胡 奎 安徽省省屬公立醫(yī)院監(jiān)督管理中心

引言

各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直以來(lái)都在采取措施對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理進(jìn)行規(guī)范，希望通過(guò)這種方法來(lái)提升醫(yī)療服務(wù)的流程績(jī)效水平。但從實(shí)踐角度而言，這個(gè)問(wèn)題相對(duì)復(fù)雜，而且不具備可以直接借鑒的成果，這也使得整體評(píng)估工作面臨著較多的問(wèn)題。本文在研究的時(shí)候通過(guò)醫(yī)療服務(wù)流程的績(jī)效評(píng)估為主要的研究核心，著手于知識(shí)平臺(tái)劃分，分析在分層知識(shí)平臺(tái)基礎(chǔ)上，怎樣提升醫(yī)療服務(wù)流程績(jī)效的水平。同時(shí)提出基于績(jī)效評(píng)估的有關(guān)策略改善內(nèi)容，以便醫(yī)療服務(wù)流程的績(jī)效水平進(jìn)行改進(jìn)，具體見(jiàn)如下。

一、分層知識(shí)平臺(tái)之下的醫(yī)療服務(wù)流程績(jī)效評(píng)估

(一)醫(yī)療服務(wù)流程績(jī)效評(píng)估的現(xiàn)狀總結(jié)

科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的綜合評(píng)估體系，需要包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和績(jī)效評(píng)估體系兩大部分，進(jìn)一步細(xì)分還涉及到人力資源、設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)流程、物品消耗、人均創(chuàng)收、醫(yī)療費(fèi)用等各個(gè)方面。而醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估體系要包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)和終末質(zhì)量監(jiān)測(cè)，公眾評(píng)估體系則應(yīng)涉及到關(guān)于患者的問(wèn)卷調(diào)查、媒體的客觀評(píng)估、政協(xié)的評(píng)估、網(wǎng)上的調(diào)查、中立機(jī)構(gòu)的調(diào)查等等[1]。對(duì)于目前逐漸占露頭角的流程績(jī)效評(píng)估而言，衛(wèi)生行政管理部門(mén)應(yīng)注意，在進(jìn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)制定的時(shí)候應(yīng)全方面地反映出醫(yī)療服務(wù)流程績(jī)效的各項(xiàng)關(guān)鍵性指標(biāo)，并且促使各項(xiàng)指標(biāo)盡可能合理化，只有這樣才能實(shí)現(xiàn)對(duì)目前的醫(yī)療服務(wù)，運(yùn)營(yíng)管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管的科學(xué)化和精細(xì)化管理。

目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)估存在不足，主要表現(xiàn)在對(duì)評(píng)估指標(biāo)設(shè)置的比較片面。很少有醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠全面地的對(duì)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行系統(tǒng)性的評(píng)估，這也使得指標(biāo)全面性成為一個(gè)亟待解決的主要問(wèn)題；此外在進(jìn)行指標(biāo)選擇時(shí)方法應(yīng)用的不夠科學(xué)。特別是在醫(yī)療服務(wù)流程績(jī)效評(píng)價(jià)等方面，指標(biāo)的選擇往往存在較大的片面性和主觀性，很難實(shí)現(xiàn)公正合理的評(píng)估；在進(jìn)行指標(biāo)重要性的考慮時(shí)無(wú)法做到充分，比如對(duì)因子評(píng)估方法和相關(guān)系數(shù)方法的應(yīng)用常常會(huì)導(dǎo)致復(fù)權(quán)帶有一定的主觀性色彩，因此要建議通過(guò)主客觀相結(jié)合的賦權(quán)方法來(lái)確定權(quán)重值；有效的績(jī)效管理評(píng)估模型還未確定，這會(huì)導(dǎo)致很難在評(píng)估當(dāng)中尋找出對(duì)績(jī)效高低產(chǎn)生影響的因素[2]；目前也存在重績(jī)效評(píng)估而輕績(jī)效管理的表現(xiàn)，這使得績(jī)效和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力存在缺失，導(dǎo)致可持續(xù)發(fā)展受限；目前也沒(méi)有形成完整的績(jī)效管理模式。基于以上因素也說(shuō)明我們需要迫切的建立醫(yī)療服務(wù)流程績(jī)效評(píng)估指標(biāo)。

(二)建立分層知識(shí)平臺(tái)之下的醫(yī)療服務(wù)流程績(jī)效評(píng)估模型

在評(píng)估處于不同知識(shí)平臺(tái)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)流程績(jī)效的時(shí)候，可以分組實(shí)施，其中一組包括投入和規(guī)模等相關(guān)的指標(biāo)，另外一組則包括產(chǎn)出和效益等相關(guān)指標(biāo)。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域而言，最常應(yīng)用的指標(biāo)包括固定資產(chǎn)、床位數(shù)、職工數(shù)、業(yè)務(wù)支出、非業(yè)務(wù)支出、專用設(shè)備總額、科研經(jīng)費(fèi)投入、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入等等；而常見(jiàn)的輸出指標(biāo)則包括門(mén)診的人次、急診人次、出院人次、手術(shù)人次、業(yè)務(wù)總收入、治愈轉(zhuǎn)歸人數(shù)、實(shí)際占用床位、科研成果、發(fā)表研究論文、獲得科研經(jīng)費(fèi)總額等等。所以為了能實(shí)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)流程績(jī)效評(píng)估的有效性，在同一個(gè)知識(shí)平臺(tái)之下可以將具備可比性的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的流程績(jī)效看作為一個(gè)決策單元。同時(shí)將經(jīng)過(guò)上述方法所確定的醫(yī)療服務(wù)的分層知識(shí)平臺(tái)模型作為基礎(chǔ)，全方位的通過(guò)多種方法來(lái)得出客觀明確的評(píng)估結(jié)論。并確定流程績(jī)效分析相關(guān)的原因，通過(guò)努力使其轉(zhuǎn)變成為理想狀態(tài)，對(duì)流程績(jī)效進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。

在具體應(yīng)用中可以通過(guò)傳統(tǒng)的DEA效率評(píng)估模型、基于知識(shí)平臺(tái)差異系數(shù)的da效率評(píng)估模型等來(lái)確定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)流程績(jī)效評(píng)估模型。

二、分層知識(shí)平臺(tái)下醫(yī)療服務(wù)流程績(jī)效的改善策略

(一)確定分層知識(shí)平臺(tái)下醫(yī)療服務(wù)流程的績(jī)效改善模型

立足于具體狀況和實(shí)際，設(shè)立分層知識(shí)平臺(tái)之下的醫(yī)療服務(wù)流程績(jī)效改善模型。具體制作過(guò)程當(dāng)中，應(yīng)該在不同分層的知識(shí)平臺(tái)之上根據(jù)不同維度的流程績(jī)效指標(biāo)來(lái)形成全新的指標(biāo)體系。使得不同的指標(biāo)體系都能服從相關(guān)的流程和規(guī)范，并且保證服務(wù)流程的路徑最優(yōu)，確保服務(wù)流程流量最優(yōu)、滿足服務(wù)流程質(zhì)量最優(yōu)，最終還要堅(jiān)持服務(wù)流程成本最優(yōu)的原則，在此基礎(chǔ)之上對(duì)相關(guān)的服務(wù)流程進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)對(duì)相關(guān)的結(jié)果進(jìn)行反饋，以此作為下一個(gè)階段的績(jī)效評(píng)估。

醫(yī)療服務(wù)流程的改善屬于一個(gè)動(dòng)態(tài)且循序漸進(jìn)的過(guò)程，在保持現(xiàn)狀穩(wěn)定的前提下，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行不斷的改良。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品是一個(gè)無(wú)形的產(chǎn)品，所以無(wú)法通過(guò)生產(chǎn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行詳細(xì)化檢測(cè)，因此也無(wú)法單純的針對(duì)某個(gè)問(wèn)題來(lái)尋求可靠的解決手段。在具體的干預(yù)中，應(yīng)該詳細(xì)了解各個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)之間的相互關(guān)系和相互作用，以此來(lái)尋求最佳的解決方法。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)生產(chǎn)過(guò)程需要患者參與全程，因此必須提供相關(guān)問(wèn)題的糾正和彌補(bǔ)，這樣才能評(píng)估服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣，也能夠在服務(wù)流程的基礎(chǔ)之上進(jìn)行綜合性的反饋。

(二)分層知識(shí)平臺(tái)之下的醫(yī)療服務(wù)流程的績(jī)效改善策略

關(guān)于分層知識(shí)平臺(tái)之下的醫(yī)療服務(wù)流程的績(jī)效改善應(yīng)該從醫(yī)療服務(wù)流程的規(guī)范化、服務(wù)路徑最優(yōu)化、服務(wù)流量最優(yōu)化、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)化、服務(wù)成本最優(yōu)化、服務(wù)流程信息集成化等角度進(jìn)行干預(yù)。

1.服務(wù)流程規(guī)范化

進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)流程，應(yīng)做到堅(jiān)持以客戶為中心的組織原則，滿足患者的期望，堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組織領(lǐng)導(dǎo)的作用，堅(jiān)持全體工作人員參與原則，堅(jiān)持流程化的工作方式和系統(tǒng)化的管理手段。堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)，針對(duì)設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)流程和目標(biāo)，識(shí)別并理解一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的醫(yī)療服務(wù)流程的構(gòu)成。還要堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)，以事實(shí)為決策的依據(jù)，堅(jiān)持以互利為原則的供方關(guān)系，通過(guò)互利的關(guān)系來(lái)增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和供方的創(chuàng)造價(jià)值[3]。在實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)重視與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況相契合，切實(shí)可靠地配合現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體制，和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的評(píng)審要求相掛鉤，實(shí)現(xiàn)和現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)流程文化的接近。

2.服務(wù)流程路徑化

為做好服務(wù)流程的路徑化工作，首先需要對(duì)流程以及所有重要活動(dòng)、任務(wù)等進(jìn)行確定。準(zhǔn)確定位各個(gè)活動(dòng)之間的關(guān)系，確定必要完成的活動(dòng)內(nèi)容和適當(dāng)拖延的活動(dòng)內(nèi)容，以此為基點(diǎn)將所有活動(dòng)的動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)圖繪制出來(lái)，進(jìn)一步對(duì)各個(gè)活動(dòng)所需的時(shí)間和所消耗的費(fèi)用進(jìn)行確定。對(duì)網(wǎng)絡(luò)當(dāng)中最長(zhǎng)的時(shí)間路徑進(jìn)行計(jì)算，并將其設(shè)定為關(guān)鍵路徑，通過(guò)應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)方式實(shí)施流程的規(guī)劃和排程，做好監(jiān)管與控制等各項(xiàng)工作。關(guān)鍵活動(dòng)應(yīng)堅(jiān)持優(yōu)先安排的原則，非關(guān)鍵活動(dòng)在流程上要靈活的進(jìn)行安排。抽出適當(dāng)?shù)娜肆?、物力資源等應(yīng)用在關(guān)鍵流程之上，以便于縮短整體治療任務(wù)和醫(yī)療任務(wù)所需要的時(shí)間。在計(jì)劃執(zhí)行中應(yīng)明確工作中的重點(diǎn)任務(wù)和內(nèi)容，對(duì)關(guān)鍵流程進(jìn)行有效的控制和調(diào)度。

3.服務(wù)流量最優(yōu)化

應(yīng)采取措施減少關(guān)鍵路徑上活動(dòng)的流量，所以需要對(duì)流程上非增值活動(dòng)進(jìn)行刪除，以此提升服務(wù)的速度。還要盡可能減少重復(fù)活動(dòng)的數(shù)量，并改變服務(wù)組合。從關(guān)鍵路徑上對(duì)相關(guān)工作移除，將工作移到具有松弛時(shí)間的路徑之上，這樣才能縮短理論流的轉(zhuǎn)移時(shí)間，使得醫(yī)療服務(wù)流程流量得到優(yōu)化。比如可以將工作從關(guān)鍵活動(dòng)移到非關(guān)鍵活動(dòng)之上，將關(guān)鍵路徑上的工作移到外部循環(huán)路徑之上。還要對(duì)服務(wù)流程的瓶頸環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，可有效對(duì)資源集合單位上的工作量進(jìn)行調(diào)節(jié)性降低，并使瓶頸資源結(jié)合工作批量得以提升，這樣就能提升瓶頸資源集合中單位的數(shù)量，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)瓶頸資源集合中的可用時(shí)間進(jìn)行整體性規(guī)劃。

4.服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)化

服務(wù)質(zhì)量可以通過(guò)患者對(duì)自身所獲取的滿足感的評(píng)估，也可以是服務(wù)者提供給消費(fèi)者的滿足感的評(píng)估。首先要設(shè)置合理的醫(yī)療服務(wù)流程質(zhì)量，在設(shè)計(jì)的過(guò)程中應(yīng)遵循從一定投入到產(chǎn)出的邏輯關(guān)系。還要進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的流程質(zhì)量差異分析，尋找出消除或縮小差異的方法和措施。對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量進(jìn)行優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)流程持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所追求的一個(gè)永恒不變的目標(biāo)，而對(duì)于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)而言，也是和國(guó)際化更好接軌的內(nèi)在需求。這在我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)流程質(zhì)量管理當(dāng)中，是必須推廣且必須實(shí)施的一項(xiàng)工作。所以我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需要將這一思想落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)的流程，質(zhì)量管理當(dāng)中，以便于不斷的提升服務(wù)流程的質(zhì)量管理水平。

5.服務(wù)成本最優(yōu)化

采取有效措施來(lái)進(jìn)行成本的減少，以此來(lái)有效地控制醫(yī)療服務(wù)流程的成本。也可以通過(guò)成本避免的方式，通過(guò)更好的管理方法，所產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)流程成本效益來(lái)實(shí)現(xiàn)?？衫贸杀咀⑷氲姆椒ǎ浞值匕l(fā)揮預(yù)防和前饋式服務(wù)流程的成本優(yōu)化作用。

6.服務(wù)流程信息集成化

將醫(yī)療服務(wù)管理可以進(jìn)行縱向網(wǎng)狀的集成，也可以進(jìn)行橫向集成、環(huán)形集成、內(nèi)部集成等。服務(wù)流程的信息集成需要將對(duì)患者需求響應(yīng)當(dāng)做是工作流程的主要起點(diǎn)，并且將滿足患者需求作為整個(gè)工作流程的最終止點(diǎn)。只有這樣才能始終不斷地推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，尋求最佳和最優(yōu)的服務(wù)流程，利用外部需求來(lái)有效的促進(jìn)內(nèi)部流程和質(zhì)量的改進(jìn)，通過(guò)不同層次的跨組織集成管理，來(lái)實(shí)現(xiàn)各個(gè)部門(mén)和各個(gè)科室的價(jià)值。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，本文簡(jiǎn)單地分析分層知識(shí)平臺(tái)下醫(yī)療服務(wù)流程的績(jī)效改善的策略。筆者認(rèn)為，隨著人們對(duì)健康需求的增長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷地發(fā)展，圍繞著醫(yī)療服務(wù)流程，績(jī)效評(píng)估和管理問(wèn)題的研究仍然會(huì)持續(xù)，本文的研究工作雖然形成了一些可以借鑒的結(jié)論，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，仍然還需要更多的研究來(lái)滿足醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的改善需求。