范岳峰 福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)改的不斷深入，傳統(tǒng)以規(guī)模擴張為主的粗放型經營模式已不能適應醫(yī)療機構的發(fā)展，精細化發(fā)展成為醫(yī)院發(fā)展的主要模式。全面預算管理在加強公立醫(yī)院內部控制及優(yōu)化資源配置中發(fā)揮了很大的作用，但由于公立醫(yī)院實施全面預算管理的時間短、體系不夠完善，在工作中還存在一些問題。因此，公立醫(yī)院在實施全面預算管理時，應結合實際情況，不斷發(fā)現(xiàn)全面預算工作中存在的問題，并積極尋找解決問題的辦法，全面提升公立醫(yī)院的管理水平。本文主要分析了公立醫(yī)院進行全面預算管理必要性，并對公立醫(yī)院在全面預算管理現(xiàn)狀中存在的問題進行分析，提出完善公立醫(yī)院全面預算管理的一些方法與措施。

一、全面預算的概念

公立醫(yī)院全面預算是指醫(yī)院對所有經濟活動實行全面管理，主要包括兩方面內容：一是上級業(yè)務主管部門對醫(yī)院預算、財務實行全面管理，醫(yī)院作為預算管理單位，所有收支應全部納入預算管理范圍；二是醫(yī)院內部應建立健全全面預算管理制度，以醫(yī)院中長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃或年度計劃目標為依據(jù)，充分運用預算管理手段針對醫(yī)院內部各類經濟資源的分配、使用、控制和考核等開展各項管理活動。具體內容包括收入、支出、成本費用、籌資、投資等業(yè)務預算。

二、全面預算管理的必要性

（一）不斷深化公立醫(yī)院改革的制度建設需要

2009年3月發(fā)布的《關于深化醫(yī)院衛(wèi)生體制改革的意見》中要求公立醫(yī)院“嚴格預算管理，加強財務監(jiān)管和運行監(jiān)督”，把預算管理作為新醫(yī)改下公立醫(yī)院完善財務管理的一種工具。2010年發(fā)布的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中要求公立醫(yī)院“嚴格預算管理和收支管理，加強成本核算與控制”，體現(xiàn)了預算管理在公立醫(yī)院成本管理過程中處于支配控制地位。2012年新《醫(yī)院財務制度》要求公立醫(yī)院應建立健全預算管理制度，并提出了“實施全面預算管理”的要求。2015年財政部、國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布了《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》提出公立醫(yī)院應當建立健全全面預算編制、審批、執(zhí)行、決算與評價等管理制度，推行全面預算管理。2019年新《政府會計制度》提出了“財務會計和預算會計適度分離并相互銜接”的新會計核算模式，對預算會計科目及其核算內容進行了調整，便于進一步完善會計功能。因此，新醫(yī)改形勢下，全面預算管理已經成為提升公立醫(yī)院經濟管理水平的有效手段。

（二）加強公立醫(yī)院運營管理的需要

由于公立醫(yī)院進行新醫(yī)療改革時間短，普遍存在管理粗放、資金使用效率低的問題，一些醫(yī)院甚至盲目擴張，大量舉債進行基本建設及大型醫(yī)療設備購置，造成部分公立醫(yī)院資產負債率高居不下、醫(yī)院財務風險及運營風險不斷加大。2015年以來，隨著醫(yī)改的不斷深入，國家逐漸取消了藥品及衛(wèi)生材料的加成，但價格補償又沒有完全到位，醫(yī)院運營壓力變大；近幾年醫(yī)保支付方式也進行了重大改革，從傳統(tǒng)的按項目付費方式逐漸向DRG、單病種結算、總額支付等付費方式轉變，不合理收入或過度醫(yī)療將變成成本，這些新醫(yī)改措施進一步壓縮了公立醫(yī)院的盈利空間，公立醫(yī)院運營變得更加困難。因此，公立醫(yī)院必須加強運營管理，合理預算收入、支出規(guī)模，做到量入而出，對經濟運營進行事前、事中、事后的全面預算管理，保證資金投向安全有序，確實用于醫(yī)院發(fā)展最需要的地方，提高資金的效益，防止出現(xiàn)經營虧損，保證公立醫(yī)院持續(xù)健康的發(fā)展。

（三）有利于調動醫(yī)務人員積極性、提高工作效率

全面預算管理事先明確了各科室的預算管理目標，便于科室負責人提前做好各項工作計劃，避免工作的無序性，有明確的工作目標與方向，職工工作積極性必然提高。同時各科室為了更好地完成預算目標，也必然增加科室間的相互協(xié)調，減少相互推諉的現(xiàn)象，提高工作效率，有利于保證科室績效考核目標得以順利完成。

三、全面預算管理現(xiàn)狀存在的問題

（一）組織機構不完善

目前，一些公立醫(yī)院并未建立自上而下的全面預算管理組織機構，預算管理職責一般都由財務部門承擔，預算管理人員身兼數(shù)職，無法專注于全面預算管理工作，在工作過程中就會出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，影響全面預算管理工作的實際效果。

（二）全面預算管理意識不足

公立醫(yī)院很多醫(yī)務人員始終以提高醫(yī)療水平為首要目的，對公立醫(yī)院的管理意識普遍淡泊，很多員工甚至管理部門中高層都未認識到全面預算管理工作的重要性，認為全面預算管理工作就是數(shù)字游戲，與自己沒有多大關系，使全面預算管理工作無法有機融入公立醫(yī)院日常運營中，業(yè)財融合難以有效實施；有的醫(yī)院全面預算管理工作流于形式，僅僅是為了應付上級部門的檢查，這些錯誤認識嚴重影響了全面預算管理的效用，影響了公立醫(yī)院的長遠發(fā)展。

（三）全面預算編制方法不科學

預算編制是公立醫(yī)院開展全面預算管理工作的重要環(huán)節(jié)，預算編制是否合理，對預算的最終執(zhí)行效果影響很大。預算編制有一整套完整的方法體系，常用的有增量預算、零基預算、彈性預算和滾動預算。一些公立醫(yī)院在編制年度預算時，往往只采用增量或減量的預算編制方式，雖然這種編制方式簡便，但是編制的效果和質量均比較差，預算執(zhí)行時往往偏差較大。

（四）預算編制數(shù)據(jù)質量差

一些公立醫(yī)院在預算編制時缺乏數(shù)據(jù)分析，原先預算編制的基礎可能已發(fā)生了變化，但仍停留在固有思維中，預算編制仍按原預算編制；一些部門對于新增預算項目，缺乏必要論證，盲目申報，預算過大或預算不足，容易造成執(zhí)行率低或預算頻繁調整；特別對于設備購置預算，由于行業(yè)性質，公立醫(yī)院對設備依賴性大，有的科室往往只注重設備投入，卻缺乏必要的可行性論證，造成采購預算龐大，采購執(zhí)行率低。有的科室采購預算缺乏戰(zhàn)略眼光，未與醫(yī)院中長期規(guī)劃相適應，嚴重影響公立醫(yī)院的發(fā)展。

（五）全面預算管理考核機制流于形式

預算績效考核是預算管理的最終評價，合理的績效考核機制是全面預算管理工作實施的重要保障，但一些公立醫(yī)院存在對預算績效考核不重視的問題。全面預算考核往往流于形式，落實力度不足，主要表現(xiàn)為：第一，全面預算考核指標缺乏綜合性，目前全面預算考核指標主要集中在財務指標，而財務指標一般只能反映公立醫(yī)院短期情況，無法反映公立醫(yī)院整體情況；第二，未建立專門的全面預算考核部門，目前一些公立醫(yī)院全面預算管理的考核主要是由財務部門兼職；第三，預算考核制定的獎懲罰措施落實不力，導致各科室實施全面預算管理的積極性不高，雖然制定相應的懲罰措施，但在具體執(zhí)行中很少能有效地執(zhí)行到位，使績效考核作用無法得到有效發(fā)揮。

（六）全面預算管理的信息化水平較低

隨著公立醫(yī)院的不斷發(fā)展，全面預算管理所涉及的數(shù)據(jù)信息越來越多，公立醫(yī)院逐步推行預算信息化管理，但預算信息化建設起步較晚，未能將其與其他管理系統(tǒng)相連，信息孤島現(xiàn)象嚴重。甚至部分醫(yī)院還完全沒有意識到預算信息化的重要性，預算管理還停留在手工操作的層面，根本無法準確及時的采集預算的執(zhí)行數(shù)據(jù)，更不用說進行預算數(shù)據(jù)分析，大大降低了預算控制質量，無法使醫(yī)院的全面預算管理工作達到預期的目標，無法有效地提高醫(yī)院整體的管理水準。

（七）預算管理人員專業(yè)知識缺乏

由于各財經院校授課內容主要以企業(yè)為主，很少涉及事業(yè)單位預算管理內容，造成醫(yī)院全面預算管理人員普遍缺乏專業(yè)知識，有的員工邊學邊做，人員水平參差不齊，普遍不了解預算從編制到考核的全過程管理內容，不清楚預算管理各環(huán)節(jié)的關鍵點，無法對預算執(zhí)行結果進行深入分析，人員素質對預算管理的效率及有效性產生較大影響。

四、完善全面預算管理的措施及建議

（一）建立全面預算管理組織機構

全面預算管理是一項綜合性強的工作，需要有完善的組織機構推動全面預算管理工作，公立醫(yī)院需建立以各級院領導、總會計師及各職能部門共同參與的全面預算管理委員會，全面預算管理委員會是醫(yī)院預算管理的決策機構，負責醫(yī)院全面預算管理辦法、年度預算計劃的審定。全面預算管理委員會可下設辦公室，掛靠財務部門，作為全面預算管理的牽頭部門，負責醫(yī)院全面預算管理的組織、溝通、協(xié)調工作；各職能部門歸口負責本部門全面預算管理的具體工作。此外，公立醫(yī)院應根據(jù)全面預算管理要求，制定完善的全面預算管理制度，保障全面預算管理順利推進。

（二）加強全面預算管理意識

醫(yī)院預算涉及方方面面，不僅與日常業(yè)務支出有關，還與醫(yī)院基本建設、設備購置、信息化建設、人員支出、科研教學、人才培養(yǎng)等工作密切相關，具有全員參與特點，因而，全院職工都應該有全面參與預算管理的意識。醫(yī)院領導班子應帶頭樹立全面預算管理的意識，自上而下的向各職能科室負責人傳達全面預算管理的意識，從而使各職能科室負責人從思想上充分認識全面預算管理，只有各職能科室負責人明白了全面預算管理，才能組織科室人員充分做好年度預算的申報及批復預算的執(zhí)行；只有科室全體員工明確了科室的預算目標，才能讓全部員工充分發(fā)揮主人翁的能動性，積極參與科室管理，提升醫(yī)院整體管理水平。

（三）合理選擇編制方法

各部門在預算編制時，應結合業(yè)務類型靈活采用彈性預算、增量預算、零基預算、固定預算等不同的編制方法進行預算編制。例如，收入預算編制可以采用增量法；零基預算編制法一切從零開始分析，有助于縮減業(yè)務支出，適用于差旅費、接待費、培訓費等預算編制；折舊費等相對固定費用，適合采用固定預算編制法；材料費、藥品費等預算應以業(yè)務量水平為基礎，編制較為復雜，適合采用彈性預算法編制。

（四）加強全面預算的編制

預算編制是全面預算管理的前提與基礎，公立醫(yī)院在編制預算時首先應堅持全面性、節(jié)約性、量入為出、保證重點等原則。其次應充分分析上年預算執(zhí)行情況，并綜合考慮醫(yī)改政策變動，在準確掌握人員數(shù)據(jù)等基礎上進行編制。編制時應盡量細化預算項目，特別對于采購預算，應在盤活現(xiàn)有資產的基礎上，結合醫(yī)院規(guī)劃，在充分進行技術、經濟可行性論證基礎上編制。最后還應結合公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，編制連續(xù)三年的中長期滾動預算，以便醫(yī)院對未來的運營作全盤規(guī)劃，充分發(fā)揮預算的決策與控制職能。

（五）建立預算監(jiān)督考核機制

全面預算管理監(jiān)督考核機制只有真正落到實處，才能保障全面預算管理工作的順利實行，這就需要建立完善的預算考核指標體系，合理確定各管理部門的考核內容及考核指標，科學設置考核標準。如可以根據(jù)部門業(yè)務情況設置成本控制率、衛(wèi)生材料占比等財務指標，也可設置門診診療人次、住院人次等非財務指標。特別對于采購預算，可結合科室預算執(zhí)行率，對預算執(zhí)行率低的科室，可適當減少明年的設備采購預算。真正落實預算管理獎懲制度，年度終了根據(jù)預算完成情況，對照考核指標，進行相應的獎懲，并落實到相關責任人。預算管理部門每年根據(jù)考核結果，結合業(yè)務實際，分析考核指標的合理性，不斷完善考核指標體系。

另外，為了提高預算的嚴肅性，可以充分利用醫(yī)院內部審計機構內部監(jiān)督的職能，進行預算執(zhí)行的專項監(jiān)督審計，提高預算的編制質量，提高預算執(zhí)行力。

（六）加強全面預算管理信息化建設

公立醫(yī)院在進行全面預算管理信息化建設時，應進行全院統(tǒng)一規(guī)劃，加強各系統(tǒng)間的關聯(lián)與數(shù)據(jù)共享，如可將預算管理系統(tǒng)與資產采購系統(tǒng)相關聯(lián)、將預算管理系統(tǒng)與業(yè)務支出報銷系統(tǒng)相關聯(lián)、預算執(zhí)行指標與績效考核指標相關聯(lián)，逐漸消除各系統(tǒng)間信息孤島現(xiàn)象，利用信息化控制，減少人為因素干擾，有效規(guī)范業(yè)務開展和控制業(yè)務支出，保障資產與資金安全，提升公立醫(yī)院管理效率，提升管理合規(guī)性。

（七）提升預算管理人員素質

公立醫(yī)院預算管理具有較強的政策性及專業(yè)性，需要管理人員具有較高的綜合素質。為了不斷提高公立醫(yī)院預算管理人員素質，一方面可通過招聘方式，廣納各方面具有全面預算管理專業(yè)知識的人員；另一方面，醫(yī)院可建立預算管理人員的培訓制度，積極參加上級部門組織的預算管理培訓，加強公立醫(yī)院間橫向交流，在各管理崗位間進行適當輪崗，不斷提升預算管理人員綜合素質。只有提高了預算管理人員素質，才能在預算分析中，提出更全面的管理建議，為院領導決策提供數(shù)據(jù)支撐。

結語

隨著新醫(yī)改的不斷推進，全面預算管理已經成為公立醫(yī)院管理的重要工具。目前，雖然全面預算管理在公立醫(yī)院中仍處于探索與實施階段，還不能充分發(fā)揮其管理作用。但只要公立醫(yī)院建立預算管理組織體系，不斷加強全員預算管理意識，認真做好中長期預算發(fā)展規(guī)劃，制定合理的預算管理流程，不斷加強預算信息化建設，合理設置預算考核目標，完善預算績效考核制度，就能充分調動各科室人員的工作積極性，不斷提升全員管理人員水平，提升資金使用效益，保證公立醫(yī)院健康穩(wěn)定地向前發(fā)展。