厲慶云

(南京財經(jīng)大學公共管理學院，江蘇南京210023)

一、引言

1999年中國正式進入老齡化社會，截至2018年，老齡人口仍顯著逐年上升，甚至伴隨著高齡化的特征。據(jù)民政部公布的《2017年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》結果顯示，截至2017年底，全國60周歲及以上的老年人口24090萬人，占總人口的17.3%，其中65周歲及以上老年人口15831萬人，占總人口的11.4%。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查成果顯示，中國失能、半失能老年人已超過4000萬人，日益增加的失能老人群體對我國經(jīng)濟社會提出了更多和更高的養(yǎng)老服務需求。

國外針對失能老人專門建立了比較完善的長期照護服務供給體系，比如美國建立了綜合性老年健康護理計劃(PACE)；英國、瑞典、丹麥等建立了集合社會照顧與醫(yī)療服務為一體的“整合照料”(integrated care)模式；挪威實施“個人照料方案”(individual care plan)。我們國家經(jīng)過長期的發(fā)展，初步建立了以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構養(yǎng)老為補充的養(yǎng)老服務體系，失能老人也涵蓋其中，但是專門針對失能老人的養(yǎng)老服務供給力度不夠，在失能老人養(yǎng)老服務的供給過程中存在大量的質量問題。所以，如何對失能老人所獲得的養(yǎng)老服務進行質量評價，使其能夠獲得更好的服務已經(jīng)成為迫切需要解決的問題。

二、文獻綜述

首先，通過大量文獻的知識梳理，發(fā)現(xiàn)不同的學者基于對養(yǎng)老服務認識的不同，質量評價選取角度也不同，趙娜、方衛(wèi)華以老年人的個體差異性為視角，研究城市機構養(yǎng)老服務質量評價的影響因素；Sun-kyung Shim從護理人員的角度出發(fā)，研究其公共性服務質量的認知程度對護理機構服務質量的影響；Seo Sunhee等人主要從送餐服務這一角度做定性研究，以反映老年人的需求，提高家庭送餐服務的質量。其次，不同的學者研究養(yǎng)老服務質量評價體系采用了不同的方法，如宋鳳軒、趙娜、章曉懿等人使用了SERVQUAL模型；楊波等人綜合SERVPERF與SERVQUAL模型，以G1法確定主觀賦權和以熵權法確定客觀賦權的組合權重，嘗試開發(fā)了智慧居家養(yǎng)老服務質量量表；張紅鳳等人基于拓展的利益相關者理論和平衡積分卡模型，分別為老年群體人口特征、養(yǎng)老服務機構從業(yè)人員素質與政府投入、老年人支付能力與養(yǎng)老服務機構投入等。最后，學者們對養(yǎng)老服務的不同提供形式都做了服務質量評價方面的研究，主要有城市機構養(yǎng)老服務、社區(qū)養(yǎng)老服務、居家養(yǎng)老服務。

綜合上述文獻梳理，文章發(fā)現(xiàn)針對養(yǎng)老服務質量評價的相關研究中，研究群體大致都是60周歲以上的所有老年人，缺少老人類型的區(qū)分，即專門針對失能老人的養(yǎng)老服務質量研究仍存在空白；并且忽略了失能老人養(yǎng)老服務的本質屬性，這就需要引入一個全新的視角——“公益性”。

三、公益性：失能老人養(yǎng)老服務質量評價的新視角

(一)失能老人養(yǎng)老服務的公益性屬性

1.失能成為一種新的社會風險

由于生活水平的不斷改善，人們的平均壽命逐漸延長，長壽的同時也帶來了一種風險：失能風險。老年人隨著年齡的增長，除去發(fā)生疾病，身體的各項功能都在逐步弱化，這是普遍趨勢，隨之而來的是輕度失能、中度失能、重度失能。而且失能具有不確定性，不能準確地判定老人在什么時候會出現(xiàn)失能，它是一種潛在的威脅。所以，隨著老年人的數(shù)量不斷增加，失能群體也在不斷擴大，家庭出現(xiàn)要贍養(yǎng)的失能老人的概率不斷提高，失能逐漸由一種家庭個體風險轉化為社會風險，成為社會不穩(wěn)定的潛在影響因素。

2.失能老人養(yǎng)老服務的產(chǎn)品性質

失能老人的與日俱增給社會和家庭都帶來了沉重的壓力，他們由于身體的原因經(jīng)常需要人陪伴和照顧，束縛了很多家庭勞動力。這時如果社會上有專門針對失能老人的養(yǎng)老服務機構出現(xiàn)，且價格低廉或無償，服務質量可以達到失能老人的預期，對于家庭來說，解決了一項沉重的負擔，有助于家庭更好地追求美好生活，提升幸福度；對于社會來說，解放了更多的勞動力，有助于社會生產(chǎn)力提高，經(jīng)濟快速發(fā)展。這些都體現(xiàn)了解決失能老人的養(yǎng)老問題可以給家庭和社會帶來正外部影響，因此，有關于失能老人養(yǎng)老服務的產(chǎn)品也具有正外部性，能使許多人受益。

綜上所述，從“公益性”角度去研究失能老人養(yǎng)老服務質量評價問題是非常有意義的。

(二)失能老人養(yǎng)老服務質量評價的維度

前述已經(jīng)分析失能老人養(yǎng)老服務具有公益性屬性，因此服務質量評價的指標也需要體現(xiàn)公益性，具體從“可及性”“可得性”“公平性”“可適性”“可持續(xù)性”五個維度去搭建質量評價體系的分析框架。“可及性”作為失能老人養(yǎng)老服務質量評價構建的一個維度，解釋了失能老人獲得養(yǎng)老服務的難易程度，也是失能老人獲得養(yǎng)老服務的前提條件?！翱傻眯浴笔鞘芾先双@得養(yǎng)老服務的現(xiàn)實基礎，可以理解為失能老人獲得養(yǎng)老服務的經(jīng)濟負擔水平，即是否以低廉的價格或者無償?shù)男问将@得需要的服務。失能老人養(yǎng)老服務同樣需要“公平性”?！肮叫浴笔鞘芾先似降全@得養(yǎng)老服務的保障?！翱蛇m性”是失能老人養(yǎng)老服務的基本要求，即為失能老人提供的養(yǎng)老服務是切實適合他們的，而不能出現(xiàn)服務濫用的現(xiàn)象?！翱沙掷m(xù)性”是失能老人養(yǎng)老服務的最終目標，有益于失能老人群體的良性發(fā)展。這五個維度很好地保證了失能老人養(yǎng)老服務質量評價體系的完整性。

四、國外失能老人養(yǎng)老服務質量評價體系的公益性

(一)美國

美國是最早進入老齡化社會的國家之一，因此其在應對失能老人養(yǎng)老服務方面經(jīng)驗豐富，建立了比較完善的社會保障制度，特別是在養(yǎng)老機構的運營和管理以及服務質量的評估改善方面積累了大量實踐經(jīng)驗。美國護理院養(yǎng)老服務質量評價的24個指標主要涵蓋了意外事件、臨床處理、感染控制、行為及情緒狀態(tài)、認知功能、營養(yǎng)與進食、排泄、身體功能、皮膚照護、抗精神藥物使用、感覺與溝通、生活質量12個方面。關于質量評價指標的制定和使用，顯然，最終會影響?zhàn)B老院的服務質量，這些舉措包括使用質量評估(QA)、全面質量管理(TQM)、持續(xù)質量改進(CQI)和完善患者護理。這一套質量評價指標使老人成為決策過程的中心，它允許傳統(tǒng)的自上而下的決策模型倒置變?yōu)楣ぷ魅藛T與老人一起做出決定(如何時進食)，這體現(xiàn)了老人生活質量的重要性，充分體現(xiàn)了服務的可適性和可持續(xù)性，深度考慮了老人的睡眠、自尊和掌握感。此外，為了實現(xiàn)失能老人養(yǎng)老服務的公平性，增加了護理院的病例組合，對于不同原因導致的不同失能程度的老人所獲得的養(yǎng)老服務可以有一個明顯且公開的對比。

(二)日本

日本養(yǎng)老服務質量評價具體指標的構建遵循全面性、目標導向性、可操作性原則，下文以日本熊本縣養(yǎng)老服務質量評價指標為例，分析其評價指標所體現(xiàn)出的公益性。

熊本縣養(yǎng)老服務質量評價指標主要分為五個一級指標，①組織建設評價，包括的二級指標為理念及基本方針、經(jīng)營狀況的把握、經(jīng)營計劃和策略、服務質量提升制度；②組織運營管理評價，下設管理者能力和領導者能力、服務人才培養(yǎng)與人事管理制度、運營透明性三項二級指標；③服務內容設施評價，主要從服務接受方的角度來評價服務提供的質量，主要包括對服務接受者的理解與尊重程度、隱私和權利保護的程度、服務提供的及時性和有效性、服務依賴程度、傳染病的預防治療的安全保障程度等11項具體指標，全面評價了老人基本需要的服務內容；④服務質量確保度評價，分服務質量標準建設和個性化服務兩個二級指標；⑤社會關系與社會貢獻評價，主要有接受志愿者的制度、必要社會關聯(lián)機構聯(lián)系程度、與本地區(qū)緊密聯(lián)系程度、社會公益新聞和活動參與程度這四項指標。

五、失能老人養(yǎng)老服務質量評價公益性構建

基于公益性的分析框架，借鑒國外適合本國國情的有利指標，文章試圖搭建一個失能老人養(yǎng)老服務質量評價體系。主要從可及性、可得性、公平性、可適性和可持續(xù)性五個維度去考慮。

首先，對于可及性這一維度，建議的一級指標為可達性、匹配性、及時性?？蛇_性即失能老人的家庭離服務機構的距離；匹配性即老人的服務需求和服務提供之間的匹配程度；及時性即失能老人享受服務的等待時間。

其次是可得性這一維度，建議的一級指標為可負擔性(經(jīng)濟性)和多樣性。為了保障失能老人可以切實獲得養(yǎng)老服務，必須仔細衡量服務的價格，同時為了讓老人有更多的服務選擇性，服務種類也必須滿足多樣性，讓失能老人體會到最大程度的幸福。

對于公平性這一維度，建議的一級指標是需求服務水平和透明度。前者是指失能老人的服務需求被滿足的程度；后者是指服務機構為所有失能老人提供的服務以及服務質量評價結果的公開程度。

對于可適性這一維度，建議的一級指標為滿意度和標準性。滿意度即失能老人自身及其家人的滿意度；標準性即給失能老人提供醫(yī)療護理方面的服務時，藥物使用是否符合標準，以及為其提供其他服務時，是否出現(xiàn)言語過激和行為不當。

最后一個維度是可持續(xù)性，建議的一級指標是全面性和補貼力度。全面性衡量的是服務機構提供各類服務的時長以及為失能老人提供的整套服務的連貫性；補貼力度即政府給予服務機構的補貼額。