左 霞，戴雪梅，陳月莉

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院急診室，江蘇揚(yáng)州，225000）

急性缺血性腦卒中（AIS）是臨床常見(jiàn)的一種急性腦血管疾病，占卒中的69.6%～70.8%［1-2］，其死亡率和致殘率均較高。目前臨床上最有效的治療方法是時(shí)間窗內(nèi)給予血管再通［3-4］，急性缺血性腦卒中患者治療的關(guān)鍵點(diǎn)就是對(duì)符合條件的患者盡早實(shí)施溶栓或取栓。美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究院建議：患者入院至溶栓用藥時(shí)間（DNT）應(yīng)不超過(guò)1 h［5］，然而目前我國(guó)該類(lèi)患者從進(jìn)入急診室到接受溶栓治療的時(shí)間均值遠(yuǎn)高于此標(biāo)準(zhǔn)。如何利用現(xiàn)有急診團(tuán)隊(duì)資源開(kāi)展急性腦卒中患者的救治是急診研究者一直努力探索的課題。本研究通過(guò)對(duì)急性缺血性腦卒中患者實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的急診救治流程化管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2019年12月急診室收治的118例AIS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②癥狀開(kāi)始出現(xiàn)至靜脈溶栓時(shí)間＜4.5 h以?xún)?nèi)；③年齡在18～80歲；④患者或家屬同意本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)手術(shù)、重大顱腦外傷史或卒中史，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血史，2周內(nèi)有外科手術(shù)史，1周內(nèi)做過(guò)腰穿或動(dòng)脈穿刺；②實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為凝血功能障礙者；③活動(dòng)性?xún)?nèi)出血或急性出血傾向；④血糖＜2.7 mmol/L，血壓≥180/110 mm Hg；⑤合并肝腎功能障礙、惡性腫瘤、心臟病等其他不適宜參與本研究者。

將2019年1月—6月收治的60例AIS患者設(shè)為對(duì)照組，2019年7月—12月收治的58例AIS患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男40人，女20人，年齡在41～76歲，平均（63.77±9.4）歲；發(fā)病至就診時(shí)間為77.5（37.5，163.25）min。觀察組男32例，女26人；年齡39～77歲，平均（62.48±9.34）歲；發(fā)病至就診時(shí)間為 73（43.25，167.5）min。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 組建AIS多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

醫(yī)院急診系統(tǒng)有完善的急診救治醫(yī)療體系，包括急診搶救室、急診檢驗(yàn)科、急診影像科、急診藥房、急診手術(shù)等，在此基礎(chǔ)上建立了以急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的卒中救治管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括：急診科、急診神經(jīng)科、急診放射科、急診檢驗(yàn)科。急診分診護(hù)士對(duì)疑似患者快速分診，一鍵啟動(dòng)“綠色通道”后患者即進(jìn)入管理流程；急診卒中醫(yī)生24 h隨時(shí)待命，卒中醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者病情進(jìn)行快速評(píng)估和判斷；急診區(qū)域內(nèi)設(shè)置卒中中心患者專(zhuān)用CT和急診放射專(zhuān)職人員，保證患者到達(dá)CT室后立即檢查；檢驗(yàn)科接收粘貼“溶栓優(yōu)先”血標(biāo)本后，立即安排檢驗(yàn)盡早出具檢驗(yàn)報(bào)告，快速出具實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，減少院內(nèi)延誤；各學(xué)科各司其職、環(huán)環(huán)緊扣，通力協(xié)作達(dá)到及時(shí)救治的目的。

1.2.2 關(guān)鍵因素分析

團(tuán)隊(duì)將DNT＞60 min設(shè)定為溶栓不達(dá)標(biāo)，對(duì)2019年1月至6月收治的溶栓不達(dá)標(biāo)的AIS患者進(jìn)行關(guān)鍵因素分析，小組成員討論，分析可改進(jìn)因素包括：急診救治手續(xù)辦理繁瑣、CT檢查及血標(biāo)本送檢流程不暢、醫(yī)患溶栓溝通時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、溶栓藥物獲取時(shí)間長(zhǎng)。

1.2.3 優(yōu)化方案

基于以上關(guān)鍵因素，團(tuán)隊(duì)小組成員通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”展開(kāi)討論，歸納整合3條待改進(jìn)的因素：①綠色通道信息化建設(shè)：信息化建設(shè)不完善，通道不暢；②優(yōu)化流程：將“串聯(lián)式”流程［6］改為“并聯(lián)式”流程、前瞻性溝通、前移性用藥，縮短流程耗時(shí)；③優(yōu)化流程中細(xì)節(jié)管理：制定醫(yī)囑模板、醫(yī)患溝通模板、人員物資管理、輔助支持工作等。

1.2.3.1 完善綠色通道信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息科專(zhuān)為急診卒中患者構(gòu)建綠色通道信息系統(tǒng)，分診護(hù)士?jī)H需進(jìn)入信息系統(tǒng)綠色通道模塊，一站式為患者辦理醫(yī)院就診卡，點(diǎn)擊“綠色通道”，勾選“急診卒中”即可為患者開(kāi)通綠色通道，取消患者家屬掛號(hào)、繳費(fèi)的手續(xù)，實(shí)現(xiàn)“先救治后付費(fèi)”的診療程序。

1.2.3.2 優(yōu)化流程

在“時(shí)間就是大腦，時(shí)間就是生命”的救治理念下優(yōu)化現(xiàn)有流程，繪制急性缺血性腦卒中患者急診救治流程圖（見(jiàn)圖1）。分診護(hù)士接診患者，通過(guò)FAST評(píng)分，篩查出可疑AIS患者后立即一鍵啟動(dòng)綠色通道。“并聯(lián)式”工作模式具體做法如下：①卒中醫(yī)生采集病史、進(jìn)行NIHSS評(píng)分、開(kāi)具檢查醫(yī)囑、打印檢查導(dǎo)診單；②卒中護(hù)士予心電監(jiān)護(hù)、采集血標(biāo)本、開(kāi)放靜脈通路；③專(zhuān)用CT室啟用，統(tǒng)籌安排，優(yōu)先接診卒中患者。

圖1 急性缺血性腦卒中患者急診救治流程圖

實(shí)施前瞻性溝通，醫(yī)護(hù)陪同卒中患者CT檢查途中進(jìn)行下一步救治計(jì)劃的溝通，使得家屬預(yù)先知曉相關(guān)救治方案，為后期的正式溝通做好鋪墊，節(jié)約時(shí)間；CT檢查過(guò)程中，卒中醫(yī)生初步診斷CT結(jié)果后與家屬再次溝通治療方案，盡快取得家屬知情同意。原先轉(zhuǎn)科后卒中病房用藥改為搶救室給藥，卒中護(hù)士采集血標(biāo)本后立即安排專(zhuān)人送檢，急診搶救室內(nèi)配備溶栓藥品，當(dāng)符合溶栓條件患者簽署知情同意后即刻實(shí)施藥物溶栓治療。

1.2.3.3 優(yōu)化流程中細(xì)節(jié)管理

1.2.3.3.1 規(guī)范模板：①完善卒中患者結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，包括主訴、查體、檢查、檢驗(yàn)、診斷等內(nèi)容，醫(yī)生一鍵下達(dá)醫(yī)囑，節(jié)約操作時(shí)間及避免醫(yī)囑遺漏；②建立溝通模板及表格式卒中救治方案告知書(shū)，縮短溝通時(shí)間。溝通首先強(qiáng)調(diào)時(shí)間對(duì)患者治療的重要性，其次介紹治療方案、相關(guān)費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，最后將含有上述溝通內(nèi)容的“表格式卒中救治方案告知書(shū)”交給患者家屬，縮短家屬?zèng)Q策時(shí)間。

1.2.3.3.2 人員物資管理：①定卒中床位：設(shè)立卒中專(zhuān)用救治單元，床單元粘貼醒目標(biāo)識(shí)，提醒所有人員無(wú)特殊情況，不得占用；②定卒中護(hù)士：通過(guò)考核，符合溶栓資質(zhì)準(zhǔn)入條件者為卒中護(hù)士，負(fù)責(zé)病情觀察、采集血標(biāo)本、開(kāi)放靜脈通路、陪同轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥等；③定卒中急救箱：床邊配備卒中急救箱，內(nèi)有靜脈穿刺及輸液用物、粘貼“溶栓優(yōu)先”標(biāo)識(shí)的采血試管、導(dǎo)尿包、知情同意書(shū)、“卒中優(yōu)先”標(biāo)牌等；④備齊溶栓藥物：搶救室申請(qǐng)溶栓藥物備用，當(dāng)下達(dá)溶栓醫(yī)囑時(shí)能夠第一時(shí)間配置藥品，為患者實(shí)施治療。

1.2.4 同質(zhì)化培訓(xùn)

采用實(shí)景模擬的方式對(duì)卒中團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，確保成員統(tǒng)一思想和認(rèn)識(shí)。由卒中中心主任、護(hù)士長(zhǎng)講解具體要求及注意事項(xiàng)，團(tuán)隊(duì)成員間相互配合進(jìn)行模擬演練，同時(shí)對(duì)設(shè)想突發(fā)情況制訂應(yīng)急預(yù)案，目的讓團(tuán)隊(duì)成員學(xué)以致用并達(dá)到融會(huì)貫通。另外，急診室每月組織一次培訓(xùn)，從預(yù)檢分診、搶救室接診、醫(yī)患溝通、護(hù)士配藥、用藥以及醫(yī)護(hù)配合等方面展開(kāi)，以保障救治流程實(shí)施暢通。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者急診接診時(shí)間（從患者到院至急診神經(jīng)內(nèi)科溶栓醫(yī)生接診時(shí)間）、血標(biāo)本送達(dá)檢驗(yàn)科時(shí)間（從患者到院至血標(biāo)本送檢驗(yàn)科時(shí)間）、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果完成時(shí)間（從接診患者至實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告出具時(shí)間）、急診CT室檢查時(shí)間（從患者到院至患者接受CT檢查時(shí)間、CT報(bào)告出具時(shí)間（從接診患者至CT檢查報(bào)告出具時(shí)間）、溝通時(shí)間（從醫(yī)生初步診斷至患者家屬在知情同意書(shū)簽字時(shí)間）、DNT時(shí)間（從接診患者至開(kāi)始使用溶栓藥物時(shí)間），計(jì)算急診溶栓達(dá)標(biāo)率，急診溶栓達(dá)標(biāo)率=溶栓不達(dá)標(biāo)患者例數(shù)/溶栓患者總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布則以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

AIS患者規(guī)范化救治流程管理方案運(yùn)用前后各環(huán)節(jié)時(shí)間指標(biāo)及溶栓達(dá)標(biāo)率的比較，見(jiàn)表1。急性缺血性腦卒中患者實(shí)施基于急診團(tuán)隊(duì)的規(guī)范化流程管理診治后，各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)間均下降，急診溶栓達(dá)標(biāo)率由20.00%（12/60）上升至43.10%（25/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.31，P=0.007）。

表1 AIS患者規(guī)范化救治流程運(yùn)用前后各環(huán)節(jié)時(shí)間比較［M（P25，P75）］min

3 討論

3.1 急診團(tuán)隊(duì)在急性AIS管理中的重要性

急診AIS團(tuán)隊(duì)包含多個(gè)學(xué)科，通過(guò)團(tuán)隊(duì)之間有效溝通、相互協(xié)調(diào)能夠?qū)崿F(xiàn)急診區(qū)域內(nèi)AIS患者的整體管理［7］，縮短救治時(shí)間和保障患者安全。團(tuán)隊(duì)融合了AIS患者救治所需的人力資源、儀器設(shè)備和檢驗(yàn)條件，使得AIS患者溶栓治療由病房前移至搶救室，提高各環(huán)節(jié)與服務(wù)的連續(xù)性，達(dá)到減少院內(nèi)延誤現(xiàn)象的發(fā)生。通過(guò)團(tuán)隊(duì)管理使得急診CT檢查時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果完成時(shí)間大幅度縮短，這與周成莉［8］引入團(tuán)隊(duì)資源管理研究結(jié)果一致。急診AIS團(tuán)隊(duì)管理促進(jìn)綠色通道信息系統(tǒng)的構(gòu)建，分診護(hù)士對(duì)來(lái)院患者進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)高度疑似AIS患者，立即啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合下的卒中患者急診救治綠色通道，從接診、搶救、檢查、溶栓多環(huán)節(jié)為患者節(jié)約時(shí)間，與王耀輝等［9］優(yōu)化溶栓流程對(duì)輕型急性缺血性卒中院內(nèi)延誤及預(yù)后的影響相關(guān)研究結(jié)果一致。

3.2 流程化管理在急診AIS管理中的必要性

靜脈溶栓是AIS患者的有效治療方法之一［10］，溶栓治療可使閉塞的血管重新開(kāi)放，使腦組織的血流得到恢復(fù)，避免梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，從而減輕患者的癥狀。研究顯示［11-12］科學(xué)、快捷的AIS流程化管理是縮短AIS患者DNT時(shí)間、有效實(shí)施靜脈溶栓的關(guān)鍵。本研究通過(guò)優(yōu)化急診卒中患者救治流程，由急診分診護(hù)士一鍵式啟動(dòng)救治模式，將以往串聯(lián)式流程改為并聯(lián)式流程，實(shí)現(xiàn)了卒中醫(yī)生接診的同時(shí)，卒中護(hù)士采集血標(biāo)本、開(kāi)放靜脈通路，通過(guò)并聯(lián)流程環(huán)節(jié)達(dá)到縮短救治時(shí)間的效果。AIS患者的溶栓需要醫(yī)生充分溝通取得患者及家屬同意后方可實(shí)施，急診溶栓快速?zèng)Q策常與患者及家屬自身知識(shí)文化水平、心理承受能力、對(duì)治療方案、預(yù)后、費(fèi)用的擔(dān)憂(yōu)有關(guān)，本研究中AIS患者救治流程化管理運(yùn)用前溝通時(shí)間中位數(shù)在25 min，已經(jīng)成為阻礙溶栓治療開(kāi)展的重要原因之一。通過(guò)前瞻性溝通，在醫(yī)生初步診斷后在送CT室途中即展開(kāi)下一步治療溝通，在標(biāo)準(zhǔn)式溝通模式下醫(yī)生溝通目的明確，患者及家屬有一定的心理準(zhǔn)備，也為進(jìn)一步溝通奠定基礎(chǔ)，實(shí)施前瞻性溝通后溝通時(shí)間中位數(shù)降至15.5 min，大幅度縮短了溝通時(shí)間，提高溝通效率，與張慧玲等［13］標(biāo)準(zhǔn)化溝通能促進(jìn)有效交流的研究結(jié)果一致。前移性用藥是流程優(yōu)化的一項(xiàng)重要體現(xiàn)，本研究基于縮短卒中患者溶栓等待時(shí)間，提升溶栓達(dá)標(biāo)率為目的，實(shí)施急診室溶栓，通過(guò)前移性溶栓，DNT時(shí)間中位數(shù)由原來(lái)的88 min縮短為61.5 min，提高了AIS患者溶栓達(dá)標(biāo)率。

3.3 細(xì)節(jié)管理助力流程化管理

研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分細(xì)節(jié)問(wèn)題能夠影響AIS患者流程管理的實(shí)施，如：前瞻性溝通后患者及家屬仍頻繁詢(xún)問(wèn)治療方案、預(yù)后、費(fèi)用等問(wèn)題，針對(duì)這一現(xiàn)象制作表格式卒中救治方案告知書(shū)，標(biāo)準(zhǔn)化的文字表達(dá)保證患者及家屬對(duì)于治療方案、預(yù)后、費(fèi)用更加清晰，減少醫(yī)患溝通障礙，為縮短溝通時(shí)間提供保障；人員物資管理中，通過(guò)對(duì)卒中床位、卒中護(hù)士、卒中急救箱等細(xì)化管理，減少了患者用藥時(shí)間的延誤，與徐敏等［14通過(guò)預(yù)先準(zhǔn)備溶栓藥物及床單位有效縮短延誤時(shí)間的觀點(diǎn)一致，同時(shí)團(tuán)隊(duì)全體成員參與卒中培訓(xùn)，知曉細(xì)節(jié)管理中的舉措，提高了團(tuán)隊(duì)組織的執(zhí)行力和效率，與Wang等［15］應(yīng)用精細(xì)化管理有效減少患者等候時(shí)間研究結(jié)果一致。

綜上所述，急診團(tuán)隊(duì)在急性缺血性腦卒中患者實(shí)施流程化管理能夠縮短卒中患者救治各環(huán)節(jié)用時(shí)，提高患者溶栓達(dá)標(biāo)率，從而提高急性缺血性腦卒中患者治療效果，提升急診團(tuán)隊(duì)救治能力，值得臨床借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。