袁永娥，楊俊行，付景娜，蘇 容，張 兵，陳 程，徐 棟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京，102600）

目前我國腦卒中現(xiàn)患病人數(shù)高居世界首位［1］，2018年我國腦卒中死亡率為149.49/10萬，占我國居民總死亡率的22.3%，已成為造成過早死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首位原因［2］。其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率，已成為我國面臨的重要問題［3］。其中腦梗死約占腦血管病的70%，對于腦梗死的治療，除了時間窗內(nèi)的靜脈溶栓，動脈取栓外，病情平穩(wěn)后早期積極的康復(fù)治療被認(rèn)為是目前最有效的治療方法。有效的康復(fù)能夠明顯改善患者肢體功能，減輕殘疾程度，提高患者生存治療和滿意度，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會資源［4］。

腦梗死后患者肢體肌張力增高一直是康復(fù)治療中的難點(diǎn)。肌張力增高是腦梗死后常見的臨床表現(xiàn)，它是由于大腦皮層高級中樞對脊髓低級中樞的抑制作用及運(yùn)動功能的控制尚未恢復(fù)，致使肌肉協(xié)調(diào)異常導(dǎo)致的。肌張力增高嚴(yán)重阻礙了肢體功能的恢復(fù)，也在一定程度上影響著患者日常生活活動能力［5］。西醫(yī)在降低肌張力方面尚無較好的方法，目前國內(nèi)外常用巴氯芬和肉毒素，也因?yàn)榀熜б话悖勺C與不良反應(yīng)多，在臨床應(yīng)用中有一定的局限性［6］。中醫(yī)藥在治療腦梗死后肌張力增高具有一定的優(yōu)勢［7］。其中，中藥膏摩是一種比較古老而獨(dú)特的外治法。“膏”是指運(yùn)用中藥制成的藥膏，“摩”則是指一定的按摩手法。中藥膏摩就是指將中藥制成的藥膏涂抹于治療部位的表面，再運(yùn)用一定的按摩手法進(jìn)行治療的一種方法。因其藥膏成分和按摩手法的不同，而產(chǎn)生不同的治療效果。歷代醫(yī)家運(yùn)用多種膏摩方治療中風(fēng)筋脈攣急、身體疼痛［8］。本研究采用中藥膏摩的方法治療92例腦梗死后肌張力增高的患者，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2019年1月—2020年12月醫(yī)院腦病科收治住院的腦梗死患者，共92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)符合缺血性中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②有肢體肌張力增高的癥狀，發(fā)病時間在2周至6個月。③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，生命體征不平穩(wěn)，預(yù)期生命＜6個月者。②意識障礙的患者。③合并有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，或嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病者。④患有精神類疾病或認(rèn)知功能障礙，不能配合者。⑤治療部位表面有皮膚破潰或感染，不能接受治療者。

將92例患者隨機(jī)分為對照組46例和治療組46例。對照組男28例，女18例，平均年齡（64.17±5.38）歲。治療組男27例，女19例，平均年齡（62.65±5.00）歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用腦梗死常規(guī)治療方案，包括內(nèi)科、針灸、理療、康復(fù)治療。其中內(nèi)科治療包括抗血小板聚集，控制血壓、血糖，降脂穩(wěn)定斑塊，改善腦循環(huán)，營養(yǎng)腦細(xì)胞等。針灸治療包括針刺風(fēng)池、肩髃、曲池、內(nèi)關(guān)、尺澤、手三里、合谷、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、三陰交、太沖等穴位。理療包括氣壓式循環(huán)驅(qū)動、紅光照射、超聲藥物透入、半導(dǎo)體激光等。康復(fù)治療包括良肢位的擺放、主動被動運(yùn)動、平衡訓(xùn)練、博巴斯訓(xùn)練、日常生活動作訓(xùn)練等。共治療2個月。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上，加用中藥膏摩治療。癱寧膏組成：川烏、威靈仙、紅花、川芎、白芥子、冰片、血竭、乳香等。制作：將以上藥物共研細(xì)末，浸泡在黃酒中，24h后加入適量凡士林，微火加熱至色變微黃，不要出現(xiàn)焦糊狀，過濾冷卻后備用。操作：以癱寧乳膏為介質(zhì)，將膏少許涂抹于患肢體表部位上，上肢重點(diǎn)取陽經(jīng)腧穴，如曲池、手三里、外關(guān)、合谷等，下肢取陰經(jīng)腧穴，如陰陵泉、三陰交、委中、血海、丘墟等。對于肌張力高的患者，選取胸大肌、肱二頭肌、前臂尺側(cè)肌、股四頭肌、腓腸肌等張力較高肌肉的肌腹，進(jìn)行推拿手法操作。進(jìn)行膏摩時患者要體位得當(dāng)，以按摩部位舒適放松為標(biāo)準(zhǔn)，切勿在患者大喜、大怒、大悲等情緒激動的情況下立即操作，空腹及飽食后1h內(nèi)不宜進(jìn)行膏摩治療。手法一般多用點(diǎn)按法、一指禪推法、擦法、摩法、推法和按揉法等。每次20～30 min，1次/d，10次為1個療程。共治療2個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能評價(jià)：采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS），該量表用于衡量腦梗死神經(jīng)功能缺損程度的量表。該量表簡便、可靠、一致性好，廣泛應(yīng)用于臨床。評分0～40分，分?jǐn)?shù)越高，代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.3.2 肢體功能評價(jià)：采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分量表（FMA），該量表用于評價(jià)患者肢體功能，總分100分，其中上肢占66分、下肢占34分。分?jǐn)?shù)越高，肢體功能障礙越輕。96～100為輕度運(yùn)動障礙，85～95為中度運(yùn)動障礙，50～84為明顯運(yùn)動障礙，<50為嚴(yán)重運(yùn)動障礙。

1.3.3 肌張力評價(jià)：采用改良Ashworth痙攣評分表（MMAS），該量表作為評估肌張力的量表，簡單易用，具有較好的信度和效度。0級：正常肌張力；1級：肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最少的阻力，或出現(xiàn)突然卡住或突然釋放；1+級：肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力；2級：肌張力較明顯地增加：通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動；3級：肌張力嚴(yán)重增加：被動活動困難；4級：僵直，受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動。

1.3.4 日常生活能力：采用Barthel日常生活能力指數(shù)（BI）評價(jià)患者日常生活活動能力，最高分100分。>60分：良，生活基本自理；41～60分：中度殘疾，日常生活需要幫助；21～40分：重度殘疾，日常生活明顯依賴；≤20分：完全殘疾，日常生活完全依賴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能評價(jià)

治療前2組NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組NIHSS評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且治療組NI?HSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2組患者NIHSS評分比較（±s） 分

表1 2組患者NIHSS評分比較（±s） 分

t P對照組（n=46）治療組（n=46）4.59 7.32<0.05<0.05 t P治療前6.93±1.68 7.17±1.81-0.66＞0.05治療后5.35±1.64 4.43±1.79 2.56＜0.05

2.2 肢體功能評價(jià)

治療前，2組患者FMA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組FMA評分較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且治療組FMA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組患者FMA評分比較（±s） 分

表2 2組患者FMA評分比較（±s） 分

P對照組（n=46）治療組（n=46）治療后42.76±12.80 48.80±11.12-2.42<0.05治療前35.63±13.34 31.72±8.50 1.68>0.05 t-2.62-8.28<0.05<0.05 t P

2.3 日常生活能力評價(jià)

治療前2組BI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組BI評分較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且治療組BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2組BI評分比較（± s） 分

表3 2組BI評分比較（± s） 分

P對照組（n=46）治療組（n=46）治療后67.28±15.30 74.24±12.69-2.37<0.05治療前54.13±14.15 51.20±12.35 1.06>0.05 t-4.28-8.83<0.05<0.05 t P

2.4 肌張力評價(jià)

治療前2組患者M(jìn)MAS量表評分等級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，治療組MMAS量表評分等級較對照組的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4和表5。

表4 治療前2組MMAS量表評分等級比較［n（%）］

表5 治療后2組MMAS量表評分等級比較［n（%）］

3 討論

腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“缺血性中風(fēng)”的范疇，而腦梗死后肌張力增高則歸屬于“痙病”的范疇。《素問·痹論》中記載：“痹在于筋，則屈不伸”。指出了痹阻不通，筋脈失養(yǎng)，而發(fā)為痙病。痙病可由多種因素導(dǎo)致，其病因病機(jī)復(fù)雜，但在這里作為缺血性中風(fēng)的一個癥狀，其病因病機(jī)需兼顧主病的辨證?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”“諸頸項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，認(rèn)為風(fēng)邪和濕邪與痙病的發(fā)生有著密切的關(guān)系。朱丹溪在《丹溪心法·痙》中提到痙病的病因是“氣虛有火，兼痰”，認(rèn)為病機(jī)是“因痰火塞竄經(jīng)隧，以致津血不榮”。到了清代王清任在“氣虛致痙”的基礎(chǔ)上，提出了“氣虛血瘀致痙”的理論。他認(rèn)為久病氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)是痙病的發(fā)病病機(jī)［9］。所以臨床上對于痙病的治療多采用祛風(fēng)除濕，活血化瘀，通絡(luò)止痙的方法［10］。癱寧膏主要組成有川烏、威靈仙、紅花、川芎、血竭、乳香、白芥子、冰片等。其中川烏、威靈仙能夠祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)。配伍紅花、川芎、乳香、血竭活血化瘀，可使血流通暢，經(jīng)脈得以濡養(yǎng)，亦有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。加用白芥子、冰片，味辛走竄，可增強(qiáng)藥物的滲透作用，進(jìn)一步提高療效。再配合手法按摩，通過按摩手法的機(jī)械刺激，使局部皮膚、肌肉組織迅速升溫，毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速局部血液循環(huán)，加快藥物的滲透和吸收，從而可增強(qiáng)活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)的作用［11］。

在中藥膏摩治療的部位上，因本病常表現(xiàn)為上肢以屈肌張力增高為主，而下肢則以伸肌張力增高為主。故上肢重點(diǎn)取陽經(jīng)腧穴，如曲池、手三里、外關(guān)、合谷等，下肢取陰經(jīng)腧穴，如陰陵泉、三陰交、委中、血海、丘墟等［12］。通過中藥膏摩，改善局部組織的血液循環(huán)和神經(jīng)營養(yǎng)情況，使經(jīng)脈通暢，氣血循行正常，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞作用恢復(fù)，對異常運(yùn)動模式和肢體痙攣具有抑制作用［13］。本研究除了選用傳統(tǒng)的穴位，還選取張力較高肌肉的肌腹作為操作點(diǎn)?，F(xiàn)代研究顯示，通過手法按摩可以興奮大腦皮質(zhì)感覺區(qū)，抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)異化，抑制α運(yùn)動神經(jīng)元，改善患者痙攣的運(yùn)動模式，對于上肢降低其屈肌肌群的肌張力，提高伸肌肌群的肌張力，下肢則剛好相反，以達(dá)到力學(xué)平衡的作用［14］。

綜上所述，中藥膏摩可明顯緩解腦梗死后肌張力增高患者的肌張力，改善肢體功能，提高生活能力。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該文為中藥膏摩治療腦梗死后肌張力增高的臨床研究，采用腦梗死常規(guī)治療和加用癱寧膏摩治療進(jìn)行療效對照觀察。在治療組手法的表述中，應(yīng)明確具體操作者手法、治療頻次、治療時間，進(jìn)一步完善觀察指標(biāo)，使統(tǒng)計(jì)結(jié)果更有意義。