黃 毅 李 磊 劉啟岑 朱友梅 吳圣芳

乳腺癌是目前全球女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)治療乳腺癌會(huì)誘發(fā)腋網(wǎng)綜合征(axillary web syndrome，AWS)，其發(fā)生率為36%～86%，常發(fā)生于術(shù)后2～8周，也有報(bào)道發(fā)生在術(shù)后數(shù)月甚至一年以上。AWS以術(shù)后患肢疼痛及皮下捫及條索狀結(jié)構(gòu)為主要特點(diǎn)，合并患肢腫脹，雖有一定自限性，但長(zhǎng)期發(fā)展會(huì)引起肌筋膜綜合征、患肢肌肉萎縮及肩關(guān)節(jié)周圍炎，對(duì)患者預(yù)后生活質(zhì)量帶來(lái)極大影響。本研究回顧性分析乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生AWS的影響因素，以期為臨床制定干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月于黃山市人民醫(yī)院收治的涉及腋窩手術(shù)治療的女性乳腺癌患者256例，術(shù)后均隨訪1年以上，AWS診斷標(biāo)準(zhǔn)：體格檢查為AWS的金標(biāo)準(zhǔn)，在腋窩、手臂內(nèi)側(cè)、前臂和腕部觸及1條以上的條索狀結(jié)節(jié)；彩超檢查確認(rèn)條索狀結(jié)節(jié)存在，特征性表現(xiàn)是低回聲的管狀結(jié)構(gòu)和無(wú)血流信號(hào)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前空芯針穿刺或術(shù)中活檢病理明確證實(shí)為乳腺癌；行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy,SLNB)或腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection,ALND)。排除標(biāo)準(zhǔn)：男性乳腺癌者；雙側(cè)乳腺癌者；既往肩關(guān)節(jié)或腋窩手術(shù)史者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。256例患者年齡27～73歲，中位年齡47歲。全部患者均行根治性手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后隨訪證實(shí)AWS發(fā)生情況分為陽(yáng)性組(有AWS)79例(30.86%)和陰性組(無(wú)AWS)177例(69.14%)。

1.2 方法 采集所有入組患者臨床資料，包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、患側(cè)位置、腋窩術(shù)式、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、是否新輔助治療、是否化療、是否放療、功能鍛煉間隔時(shí)間(1個(gè)月內(nèi)或1個(gè)月以上)等。術(shù)后患者每月定期隨訪，由高年資主治醫(yī)師進(jìn)行體格檢查，臨床可疑術(shù)后并發(fā)AWS患者行影像學(xué)檢查進(jìn)行確診。

手術(shù)方式：患者均接受乳腺癌根治性手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及患者意愿選擇手術(shù)方式(SLNB或ALND)。SLNB采取2 mL亞甲藍(lán)注射于乳暈旁皮下組織內(nèi)，按揉15 min后取腋窩皮紋切口，沿藍(lán)染淋巴管找到前哨淋巴結(jié)，送檢術(shù)中冰凍，冰凍病理證實(shí)癌轉(zhuǎn)移者繼續(xù)行ALND。ALND患者常規(guī)清掃Ⅰ、Ⅱ級(jí)水平淋巴結(jié)，術(shù)前影像學(xué)檢查Ⅱ級(jí)水平淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移患者清掃至Ⅲ級(jí)水平。

2 結(jié)果

2.1 女性乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)AWS的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，組間確診年齡、BMI、手術(shù)方式、淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、是否放療及鍛煉時(shí)間等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 女性乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)AWS的單因素分析[例(%)]

2.2 女性乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)AWS的多因素分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量[確診年齡(≥60歲=0，<60歲=1)，BMI(>24 kg/m=0,≤24 kg/m=1)，手術(shù)方式(ALND=0，SLNB=1)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目(≥20=0，<20=1)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(是=0，否=1)，放療(是=1，否=0)，功能鍛煉時(shí)間(≥1月=0，<1月=1)]為自變量，將是否并發(fā)AWS(否=0,是=1)作為因變量，采用Enter法引入變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡<60歲是患者術(shù)后并發(fā)AWS的危險(xiǎn)因素(

OR

=2.308)，SLNB(

OR

=0.254)和一月內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉(

OR

=0.517)是患者術(shù)后并發(fā)AWS的保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

表2 女性乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)AWS的多因素分析

3 討論

乳腺癌是全球女性最常見(jiàn)的癌癥，2018年全球女性乳腺癌發(fā)病率為46.3/10人，我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病人數(shù)位居世界首位，占世界女性乳腺癌發(fā)病人數(shù)的17.6%，且呈上升趨勢(shì)。隨早期診斷及綜合治療的進(jìn)步，患者的無(wú)病生存期和總生存期已有顯著改善，術(shù)后恢復(fù)機(jī)體基線功能及術(shù)后長(zhǎng)期生活質(zhì)量的改善成為越來(lái)越多患者的訴求。AWS是乳腺癌患者術(shù)后常見(jiàn)且易忽略的并發(fā)癥，以腋窩為中心向四周擴(kuò)散的皮下結(jié)節(jié)為特征，伴隨患肢疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，長(zhǎng)期發(fā)展影響患者生理功能及生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者在術(shù)后隨訪1年以上時(shí)間內(nèi)AWS發(fā)生率為30.86%(79/256)，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相近。既往研究認(rèn)為乳腺癌術(shù)后AWS發(fā)生的主要原因是腋窩手術(shù)對(duì)局部淋巴管及血管的破壞造成血液回流受阻造成。本研究多因素分析結(jié)果表明，年齡<60歲、行ALND及術(shù)后功能鍛煉間隔時(shí)間>1個(gè)月是乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)AWS的危險(xiǎn)因素。國(guó)外研究證實(shí)，年齡<60歲是乳腺癌術(shù)后早期發(fā)生AWS的危險(xiǎn)因素，本研究與之相符，確診年齡<60歲的女性AWS發(fā)生率是60歲以上女性的2.31倍。分析原因可能為年輕女性通常清掃范圍更廣，并發(fā)AWS時(shí)更易檢出，同時(shí)年長(zhǎng)女性皮下脂肪含量較多，脂肪組織內(nèi)淋巴管網(wǎng)豐富，術(shù)后代償能力較強(qiáng)，不易發(fā)生淋巴回流受阻。Johansson等通過(guò)D2-40免疫染色發(fā)現(xiàn)1例淋巴管內(nèi)血栓案例，證實(shí)AWS起源于淋巴管。乳腺癌術(shù)后AWS發(fā)生的病理、生理基礎(chǔ)是乳腺癌手術(shù)清掃受累淋巴結(jié)時(shí)，切斷了淋巴管的回流通道，造成淋巴回流受阻，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)形成淋巴管炎；與此同時(shí)受損部位細(xì)胞釋放組織因子，引起周圍組織過(guò)度凝集，淋巴管內(nèi)血栓形成，成纖維細(xì)胞增殖形成纖維束。ALND相較SLNB對(duì)手術(shù)區(qū)域淋巴管、血管及神經(jīng)破壞損傷程度更大，因此術(shù)后發(fā)生AWS風(fēng)險(xiǎn)更高。術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，皮下脂肪組織內(nèi)淋巴管網(wǎng)及血管網(wǎng)重建復(fù)通可以促進(jìn)炎癥消退，降低AWS發(fā)生。

AWS被認(rèn)為是一種自限性疾病，其在發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)AWS結(jié)節(jié)可自行消退，但Koehler等研究發(fā)現(xiàn)17例AWS患者中10例癥狀持續(xù)12周以上。對(duì)于乳腺癌術(shù)后患者，患側(cè)出現(xiàn)結(jié)節(jié)、疼痛及活動(dòng)受限等癥狀易造成焦慮，同時(shí)AWS也可以轉(zhuǎn)歸為慢性病程，降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者有致殘風(fēng)險(xiǎn)。為確保乳腺癌患者術(shù)后盡早恢復(fù)身心健康，需要加強(qiáng)對(duì)AWS的臨床關(guān)注，需要對(duì)患者充分宣教，包括腋窩術(shù)后發(fā)生上肢結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，患肢疼痛、患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的干預(yù)和治療措施。目前，AWS的治療方法主要有物理治療、藥物治療、手法引流和手術(shù)治療，均具有一定的局限性。物理治療有熱療、動(dòng)作鍛煉和力量鍛煉等；藥物治療即使用鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥和促血管活性藥，鎮(zhèn)痛藥物配合物理治療會(huì)對(duì)患者心理和癥狀起到改善作用；手術(shù)切除目前存在爭(zhēng)議，主要應(yīng)用于癥狀較重且持續(xù)不能改善者，手術(shù)切除AWS的纖維結(jié)節(jié)有增加上肢淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，AWS是乳腺癌患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，在低BMI及確診年齡<60歲患者中更易發(fā)生，患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、行ALND及淋巴結(jié)清掃數(shù)目過(guò)多是發(fā)生AWS的危險(xiǎn)因素，而術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉是AWS發(fā)生的保護(hù)因素，可采取干預(yù)措施，以改善患者預(yù)后生活質(zhì)量。