李國權(quán) 羅宏宇 劉小飛

腹股溝疝為外科常見病，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后已成為治療腹股溝疝的常用術(shù)式。根據(jù)入路不同，可分為經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)、腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)和全腹膜外疝修補術(shù)(total extrapentioneal repair，TEP)，其中TAPP因解剖直觀、操作相對簡單、學(xué)習周期短、易于掌握、適應(yīng)范圍廣等優(yōu)點，目前已成為治療腹股溝疝應(yīng)用最多的術(shù)式。但目前有關(guān)腹腔鏡下TAPP補片的選擇尚未取得一致觀點，普通補片可損傷神經(jīng)，引起術(shù)后疼痛，且術(shù)后異物感較強，影響生活質(zhì)量。3D-MAX補片(美國巴德公司)具有三維立體形態(tài)，可預(yù)備成型，符合人體生理結(jié)構(gòu)，且手術(shù)步驟簡化，操作方便?；谏鲜鰞?yōu)點，本研究采用腹腔鏡下TAPP聯(lián)合3D-MAX補片治療老年腹股溝疝患者，以觀察其在減輕術(shù)后疼痛與異物感，改善預(yù)后的作用，以期為老年腹股溝疝手術(shù)方式的改進提供一定參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2019年5月惠州市第六人民醫(yī)院收治的男性老年腹股溝疝患者125例，均行腹腔鏡下TAPP，根據(jù)疝補片不同，分為觀察組(

n

=63)與對照組(

n

=62)。觀察組：年齡60～82歲，平均(71.35±4.64)歲；單側(cè)斜疝34例，單側(cè)直疝17例，雙側(cè)斜疝7例，斜疝+直疝5例；疝環(huán)平均直徑(2.28±0.21)cm；疝囊平均長度(5.78±0.65)cm；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例，2型糖尿病10例，冠心病9例，前列腺增生41例。對照組：年齡62～84歲，平均(70.69±3.78)歲；單側(cè)斜疝30例，單側(cè)直疝16例，雙側(cè)斜疝9例，斜疝+直疝7例；疝環(huán)平均直徑(2.36±0.27)cm；疝囊平均長度(6.03±0.58)cm；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓26例，2型糖尿病8例，冠心病12例，前列腺增生38例。兩組患者一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①60歲≤年齡≤85歲者；②符合《成人腹股溝疝診療指南(2012年版)》相關(guān)標準，經(jīng)病史、體格檢查、B超、MRI等影像學(xué)輔助檢查確診，且腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性包塊癥狀者；③無明顯手術(shù)禁忌證，未合并腸梗阻、腹腔感染者；④耐受全身麻醉者；⑤臨床資料完整者。排除標準：①合并惡性腫瘤、凝血功能障礙者；②合并嚴重心肝腎功能不全者；③合并急性感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取平臥位，于臍部上緣做1 cm左右切口，置入10 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg左右；置入腹腔鏡，于平臍雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣分別置入12 mm及5 mm Trocar。觀察疝的位置、數(shù)目、類型、有無隱匿性疝，測量疝環(huán)直徑。于疝環(huán)上緣約2 cm處橫向切開腹膜，注意避免損傷膀胱，內(nèi)側(cè)達恥骨聯(lián)合，外側(cè)達髂前上棘，上至聯(lián)合肌腱，下至Cooper韌帶，在腹膜外沿腹膜與腹橫筋膜之間向后下分離Retzius和Bogrus間隙，游離腹膜前間隙，分離疝囊周圍，將腹橫筋膜與疝囊完全分離，使“精索腹壁化”約6 cm，注意保護腹壁神經(jīng)，還納疝囊，若疝囊較大，則頸部橫斷。

1.3.2 觀察組 放置3D-MAX補片(美國巴德公司，國家批準文號：3461961)：根據(jù)疝的大小，選擇補片，完全覆蓋肌恥骨孔，于腹膜前間隙展平，補片無需剪裁，將其立體塑形下緣折線與腹股溝韌帶平行，M標志及箭頭指向恥骨結(jié)節(jié)。若為雙側(cè)疝，則分離恥骨膀胱間隙，兩側(cè)補片內(nèi)側(cè)于恥骨聯(lián)合處交叉重疊，無需固定。用3-0可吸收線連續(xù)縫合，關(guān)閉進氣裝置，吸引器稍稍頂住補片放出腹腔內(nèi)CO氣體，縫合各戳孔。

1.3.3 對照組 放置普通補片(美國艾瑞姆公司，國家批準文號：3462671)：將補片裁剪15 cm×15 cm規(guī)格，完全覆蓋肌恥骨孔，在精索或子宮圓韌帶下方放入平補片，使用泰克固定器于趾骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱、腹股溝韌帶處進行固定，注意保護疼痛三角。

1.4 觀察指標 ①術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后離床活動時間及住院時間的差異。②術(shù)后疼痛情況：術(shù)后采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價術(shù)后第24小時、7天及1個月神經(jīng)疼痛情況，分值0～10分，分值越高，疼痛越嚴重。③術(shù)后異物感及并發(fā)癥情況：觀察并記錄兩組患者術(shù)后第3天、1個月及6個月尿潴留、暫時性神經(jīng)感覺異常、血清腫、陰囊血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，出院后由責任護士通過電話或微信隨訪術(shù)后6個月內(nèi)異物感情況。④治療相關(guān)費用情況：包括手術(shù)費用、耗材費及住院總費用。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后離床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 兩組患者術(shù)后VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)；術(shù)后VAS評分隨時間推移呈逐漸下降趨勢，術(shù)前及術(shù)后不同時間VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)；術(shù)中放置不同補片及術(shù)后不同時間對VAS評分有交互作用(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后異物感情況比較 經(jīng)廣義估計方程分析顯示，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=3.011，

P

=0.083)；時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=20.638，

P

<0.001)。見表3、4。

表3 兩組患者術(shù)后異物感情況比較

表4 兩組患者術(shù)后異物感廣義方程參數(shù)估計值

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，對照組為16.13%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=3.005，

P

=0.083)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者治療相關(guān)費用比較 觀察組患者耗材費、住院總費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療相關(guān)費用比較元)

3 討論

老年腹股溝疝患者由于自身組織條件較差，多合并前列腺增生、呼吸道疾病、便秘等，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，腹橫筋膜相對較薄弱。腹腔鏡下TAPP通過腹腔進入腹膜前間隙，不受腹股溝條件限制，同時能夠?qū)⒆銐虼蟮难a片放置在腹橫筋膜后方，并覆蓋整個恥骨肌孔，適用于老年腹股溝疝患者。但使用何種疝修補材料更有利于患者術(shù)后康復(fù)，成為臨床醫(yī)務(wù)工作者考慮的重要問題之一。

目前，常用的補片包括普通補片與3D-MAX補片，普通補片多需要裁剪，并使用釘槍降低固定在恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱、腹股溝韌帶處，手術(shù)步驟復(fù)雜，且釘槍固定可能損傷生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)。既往研究表明，固定補片時造成的生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是導(dǎo)致腹股溝疝患者術(shù)后慢性疼痛的重要因素。本研究使用的3D-MAX補片采用自動成形、免固定設(shè)計理念，整張補片可恰好覆蓋肌恥骨孔，無需裁剪與固定，內(nèi)寬外窄前凸的三維立體構(gòu)造，放置后能夠自動彈開成形，簡化手術(shù)步驟，因此，能夠避免補片處理所致的神經(jīng)損傷。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中放置不同補片及術(shù)后不同時間對VAS評分有交互作用。表明3D-MAX補片可減輕老年腹股溝疝患者術(shù)后疼痛，與姚華雄等研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后離床活動時間、住院時間均短于對照組。原因可能在于3D-MAX補片術(shù)中步驟減少，手術(shù)時間更短，機體損傷更輕微，因此術(shù)后恢復(fù)更快。

腹腔鏡下TAPP手術(shù)在游離腹膜前間隙后置入補片，但臨床補片材料較多，成分差異大，患者對術(shù)后補片的感受不同。研究發(fā)現(xiàn)，補片材料的差異是術(shù)后腹股溝區(qū)異物感的主要原因。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后異物感發(fā)生率隨著時間延長比例顯著降低，且觀察組發(fā)生率相對較低。原因可能在于3D-MAX補片為內(nèi)寬外窄前凸的三維立體構(gòu)造，與腹股溝區(qū)腹膜前間隙的解剖結(jié)構(gòu)完全符合，無需裁剪，且組織相容性好，無需釘合固定，不易卷曲、皺縮，因此，異物感更輕微。此外，疝修補費用也是需要考慮的重要問題之一，3D-MAX補片相比普通補片價格更高，但術(shù)中無需釘槍固定，減少了一定的材料費用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者耗材費與住院總費用低于對照組。提示腹腔鏡下TAPP聯(lián)合3D-MAX補片可減少費用。本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致，表明3D-MAX補片與普通補片安全性均較高。

綜上所述，腹腔鏡下TAPP聯(lián)合3D-MAX補片治療老年腹股溝疝可有效縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)后疼痛與異物感，且術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院費用較少。但本研究為回顧性、單中心研究，結(jié)果的可靠性受到數(shù)據(jù)記錄的真實性與完整性影響，此外，本研究納入樣本量較少，可能會導(dǎo)致結(jié)果偏倚。因此，仍有待大樣本、多中心、前瞻性研究做進一步分析。