魏錦強，曾憲中，曹學偉，楊偉銘，王志科，邱文聰

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨關節(jié)炎中發(fā)病率最高的一種慢性退行性骨關節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙等。我國中老年人群中有癥狀的KOA患病率約為8.1%，對比往年數(shù)據(jù)，有不斷上升的趨勢[1-2]。中醫(yī)學中，KOA當屬“痹病”“膝痹”“筋痹”等范疇，發(fā)病以年老體弱、肝腎虧虛為基礎，加上外感風寒濕、過勞等外因誘發(fā)。故在治療上常考慮以滋補肝腎為基礎，配合祛風除濕、散寒止痛、活血通絡等治法[3]。目前對于早中期KOA患者主要采用非手術治療，推薦階梯性的個體化、精準化的中西醫(yī)結合治療方案[4]。中醫(yī)外治法屬于中醫(yī)操作類治療方法，包括針刺類、灸法類、中藥外用類、刺絡拔罐類、手法類、功法類等，在KOA治療中運用廣泛，療效明確，且具有操作方便、易于推廣等優(yōu)點。

CiteSpace是由陳超美教授開發(fā)的科學計量學可視化分析軟件，該軟件是集計量分析、聚類分析、合作網(wǎng)絡分析等多維尺度分析功能的知識圖譜繪制工具，開發(fā)至今不斷更新，現(xiàn)廣泛運用于國內(nèi)外情報學、社會學、醫(yī)學等領域[5-7]。本研究基于中國知網(wǎng)（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)庫，通過文獻計量學及可視化研究方法，運用CiteSpace5.7.R1進行可視化分析，挖掘中醫(yī)外治法治療KOA領域的知識結構、合作網(wǎng)絡、研究熱點和前沿，以期為未來的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準 納入標準：主要研究內(nèi)容為中醫(yī)外治法治療KOA的中文文獻；研究類型包括基礎研究、臨床研究及綜述等；2011—2020年發(fā)表的期刊論文、碩士學位論文、博士學位論文、會議論文。排除標準：與主題無關的文獻；重復發(fā)表的文獻；報紙、科普宣傳的文章等。

1.2 文獻檢索及篩選策略 以CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，以“膝骨關節(jié)炎”為主題詞，選擇檢索條件為“精確”，時間限制在2011—2020年。其中，CNKI數(shù)據(jù)庫在“文獻分類目錄”選擇“中醫(yī)學”“中藥學”“中西醫(yī)結合”3類文獻進行檢索，得到5 853篇文獻。萬方數(shù)據(jù)庫在“學科分類”下選擇“中國醫(yī)學”文獻進行檢索，得到2 477篇文獻。將所有檢索到的文獻導入到NoteExpress V軟件，經(jīng)過合并、查重后，逐一對題錄信息進行完善，包括缺項補充、統(tǒng)一單位表述（去除單位后的科室名，同一單位的不同名稱進行統(tǒng)一）。由兩位研究人員按納入標準和排除標準獨立進行篩選，最終得到4 520篇文獻，將篩選后文獻導出為Refworks格式文件，再進行下一步分析。

1.3 文獻分析方法 運用NoteExpress V、Excel 2013對納入文獻進行描述性統(tǒng)計分析，包括年份、地區(qū)、作者發(fā)文量、期刊分布、機構分布等。選擇CiteSpace5.7.R1，對Refworks格式文件進行轉(zhuǎn)化，通過作者、機構共現(xiàn)分析探究這一領域的合作關系，通過關鍵詞共現(xiàn)、聚類和突現(xiàn)分析探究研究熱點、研究前沿。CiteSpace5.7.R1設置為2011—2020年，時間切片為1年，節(jié)點選擇閾值分別選擇：機構TopN為30，作者TopN為20，關鍵詞TopN%為10.0%，機構分析不進行裁剪，作者、關鍵詞分析進行Pathfinder裁剪。

2 結 果

2.1 年份及地區(qū)分析4 520篇納入文獻來自期刊論文3 889篇，學位論文503篇，會議論文128篇。近10年中醫(yī)外治法治療KOA年發(fā)文量統(tǒng)計見圖1，中醫(yī)外治法治療KOA發(fā)文相對穩(wěn)定，年均發(fā)文量452篇，提示這一領域臨床接受度較高，治療方法及相應的研究問題尚無重大數(shù)量變化。結合研究內(nèi)容，可將近10年研究分為兩個階段，第一階段為2011—2015年，這一階段針對不同療法的研究明顯增多，中西醫(yī)結合研究增加，為中醫(yī)外治法治療KOA深入探索期，可能一方面，隨著國家對中醫(yī)藥的重視，中醫(yī)藥百花齊放，長時期經(jīng)驗驗證的治法開始經(jīng)歷研究驗證階段，如穴位注射、推拿；另一方面，膝關節(jié)鏡技術、新型止痛藥、新型外用膏藥等的廣泛應用，為KOA提供了更多可供選擇的治療方式，對中醫(yī)外治法產(chǎn)生一定的沖擊。第二階段為2016—2020年，這5年更重視各種外治法對KOA癥狀和功能的改善等臨床效果評估上，同時研究開始注重文獻的總結，綜述類研究不斷出現(xiàn)。

圖1 近10年中醫(yī)外治法治療KOA年發(fā)文量（篇）

根據(jù)文獻作者機構所在地確定文獻所屬地區(qū)，本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)發(fā)文量相差較遠，論文主要集中在我國中東部省份，中東部不同省份地區(qū)發(fā)文量亦相差較遠，提示各個地區(qū)衛(wèi)生機構在治療KOA上中醫(yī)外治法的運用率不同，這與我國中醫(yī)醫(yī)療機構衛(wèi)生服務水平和服務效率的區(qū)域差異一致[8-9]。

2.2 作者分析 納入文獻共包含8 579位作者，其中發(fā)文量2篇及以上的有1 785位，前10名作者為董寶強（31篇）、吳明霞（24篇）、陳日新（24篇）、洪昆達（22篇）、王新軍（17篇）、張平（16篇）、李俐（16篇）、劉強（14篇）、熊?。?4篇）、武永利（13篇）。運用CiteSpace 5.7.R1進行作者合作網(wǎng)絡分析，為充分展現(xiàn)作者之間的合作關系，節(jié)點顯示閾值設置為2，為獲取網(wǎng)絡中重要的合作關系，采用Pathfinder進行裁剪，構建作者合作知識圖譜。（見圖2）

圖2 作者合作知識圖譜

該圖譜由586個節(jié)點，797條線組成，圖譜網(wǎng)絡密度（Density）為0.004 6?？砂l(fā)現(xiàn)有多個作者合作群，團隊發(fā)文量大且內(nèi)部合作密切。以吳明霞和洪昆達為代表的合作群從細胞因子、信號通路深入探討了溫針灸治療KOA的作用機制，從基礎到臨床，早期形成了較為穩(wěn)定的合作團隊[10-11]；以陳日新和熊俊為代表的合作群，主要開展了熱敏灸干預KOA的基礎研究和臨床研究[12-13]；以趙耀東、劉強為代表的合作群，主要研究針灸不同刺法治療KOA的療效[14-15]。近年來，出現(xiàn)了以袁普衛(wèi)和董博為代表的合作群，主要研究針刀、中藥外用等中醫(yī)綜合療法治療KOA的臨床療效[16-17]。不少合作群發(fā)文量相對少，但內(nèi)部合作密切，如以李翔和王薌斌為代表的合作群探討了電針和中醫(yī)康復干預KOA的效果[18-19]；以龔利和李建華為代表的合作群圍繞手法干預KOA展開臨床研究[20-21]等。

2.3 機構分析 在中醫(yī)外治法治療KOA領域，近10年共有3 092個機構參與研究，其中超過2 535個機構發(fā)文量只有1篇。發(fā)文量前5的機構為廣州中醫(yī)藥大學（103篇）、福建中醫(yī)藥大學（81篇）、遼寧中醫(yī)藥大學（67篇）、成都中醫(yī)藥大學（66篇）、廣西中醫(yī)藥大學（58）篇。以機構為網(wǎng)絡節(jié)點，機構之間共同參與論文發(fā)表則以連線表示，構建機構合作知識圖譜。（見圖3）

圖3 機構合作知識圖譜

圖譜由196個節(jié)點，132條線組成，圖譜網(wǎng)絡密度（Density）為

0.006 9。結合圖譜可發(fā)現(xiàn)，存在多個機構合作群，但大部分合作群中的機構均為同一地區(qū)的大學及其附屬醫(yī)院，且各個合作群之間聯(lián)系較少。另外，發(fā)文量較大的機構更容易形成以自己為中心的合作群，如分別以廣州中醫(yī)藥大學、江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學等為中心的合作群。另外，參與機構中縣級及以下級別的基層機構占比超過1/3，但基層機構總發(fā)文量僅占1/5，而基層機構在知識圖譜中幾乎未顯示，這一現(xiàn)象在兩個階段（2011—2015年、2016—2020年）分別分析時同樣存在，提示各個基層醫(yī)院發(fā)文量均較少，且與其他機構缺少合作。

以上原因可能為：一方面中醫(yī)外治法種類多，各種外治法均有各自的特點，不同地區(qū)或機構長期臨床運用、療效確切的外治方法不同，且不同地區(qū)氣候、地理環(huán)境及人群證候不同，從而形成了某一地區(qū)或合作機構“各自為群”的現(xiàn)狀。另一方面，大學及大學附屬機構在科研人員及科研條件上更具有優(yōu)勢，且大學及其附屬機構之間在臨床和學術上均有更多的交流，因而更容易形成合作群。

2.4 關鍵詞共現(xiàn)及聚類分析 關鍵詞計量分析發(fā)現(xiàn)4 996個關鍵詞，其中詞頻≥3的有727個。對關鍵詞進行共現(xiàn)及聚類分析，設置節(jié)點顯示閾值為5，從關鍵詞中提取聚類名，通過LLR算法構建關鍵詞聚類知識圖譜。（見圖4）

圖4 關鍵詞共現(xiàn)和聚類知識圖譜

圖譜由69個節(jié)點，70條線組成，圖譜網(wǎng)絡密度（Density）為0.029 8。關鍵詞詞頻一定程度上反映了這一領域研究的熱度，而節(jié)點中介中心性則指節(jié)點在網(wǎng)絡中通信作用的大小，反映這一領域的關鍵信息。圖譜中，節(jié)點及其標簽越大反映頻數(shù)越高，節(jié)點紫色越深反映中介中心性值越大。中介中心性和詞頻前15位關鍵詞見表1。

表1 關鍵詞中介中心性及詞頻表（前15）

關鍵詞聚類知識圖譜共形成9個聚類，本次聚類的網(wǎng)絡模塊化值（Modularity Q）為0.783 5，網(wǎng)絡平均輪廓值（Mean Silhouette）為0.949 1，表示此次聚類結果較好，聚類內(nèi)部同質(zhì)性較高。聚類分析中，最大的聚類#0主要為各種外治法的作用機制探討及其臨床療效評估，岳萍等[22]選取內(nèi)膝眼、犢鼻、血海、陽陵泉，通過兔行為學，以及關節(jié)軟骨腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）含量的檢測，驗證了溫針灸治療KOA的有效性，發(fā)現(xiàn)溫針灸起效可能與關節(jié)軟骨中TNF-α、MMP-3的下降有關。武永利等[23]選取足三里、鶴頂、內(nèi)膝眼溫針灸干預兔膝骨關節(jié)炎模型，進一步發(fā)現(xiàn)溫針灸治療KOA可能是通過激活JNK信號通路，抑制MMP-1、MMP-13的表達而達到治療作用。最近的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)溫針灸治療KOA的療效與MMP-3、TIMP-1相關[24]。聚類#1主要為艾灸、中藥封包、推拿等外治法與西醫(yī)的對比研究，1項雙盲隨機的臨床研究對比了艾灸溫通療法和外用西藥治療KOA的療效，研究結果顯示艾灸在減輕疼痛、改善活動和步行能力上明顯優(yōu)于西藥，艾灸可通過調(diào)臟腑、通經(jīng)絡，達到邪無所依，平衡膝關節(jié)周圍韌帶組織的作用[25]。聚類#2主要為膝骨關節(jié)炎的發(fā)病及辨證論治，研究主要在第一階段（2011—2015年）。在臨床辨證的基礎上，研究者分別運用熱敏灸、中藥外敷治療KOA起到滿意的療效[26-27]，其他聚類信息見表2。

表2 關鍵詞聚類分析表

中醫(yī)外治法治療KOA這一研究領域主要研究內(nèi)容如下：（1）以KOA為研究對象，KOA證型主要為肝腎虧虛證、陽虛寒凝證和風寒濕痹證；（2）治療方法以多種中醫(yī)外治法單獨運用或聯(lián)合運用為主（中醫(yī)外治法主要包括針灸推拿、針刀、浮針、熱敏灸、中藥外用等）；（3）臨床療效評價主要包括有效率、VAS評分、WOMAC評分、生活質(zhì)量等；（4）研究類型主要以臨床研究為主，其次為基礎理論研究、綜述。

2.5 研究熱點與前沿分析 關鍵詞聚類時間線圖分析（Timeline View），可了解中醫(yī)外治法治療KOA領域研究的主題變化，見圖5。關鍵詞突現(xiàn)（Burst Term）指在短時間內(nèi)出現(xiàn)頻數(shù)顯著增加，反映這一時期內(nèi)該領域研究者共同關注的問題，見表3。結合頻數(shù)和中介中心性綜合分析，中醫(yī)外治法治療KOA領域朝著更精準、更有效的方向發(fā)展，對“療效”“膝關節(jié)功能”“炎癥因子”的關注不斷增加，蔣鑫超等[28]對銀質(zhì)針導熱療法的療效進行研究，將疼痛評分、活動功能等作為常規(guī)評價指標，同時還納入膝骨關節(jié)炎嚴重性指數(shù)（ISOA評分）及美國安大略麥克麥斯特大學骨關節(jié)指數(shù)評分（WOMAC評分）對該療效所起到的作用進行評價；另外，相比于單純應用某一種外治法，該領域更加重視聯(lián)合多種外治法來提高療效，如對于寒濕痹阻型的老年KOA患者，陽氣衰弱，寒濕凝結往往非短時間造成，辨證準確情況下，溫熱類中藥外敷并不能較快達到滿意效果，而結合循經(jīng)火療的方法，往往作用更快，療效更明顯[29]。但值得注意的是，聯(lián)合療法是目前普遍認可的治療方案，常能起到更好的療效，但聯(lián)合療法療效不易判斷，有時需要設計嚴格高質(zhì)量的試驗方案進行區(qū)分。

表3 關鍵詞突現(xiàn)分析

圖5 關鍵詞聚類時間線圖

溫針灸、推拿、電針、針刀一直是關注的熱點，但近年溫針灸和推拿相關的關鍵詞有明顯增多趨勢，提示針灸和推拿這兩個外治法在這一領域被重點關注。另外，時間線圖及突現(xiàn)發(fā)現(xiàn)近3年穴位敷貼、雷火灸、火針治療KOA的研究也有增多趨勢。在研究方法上，中醫(yī)外治法治療KOA領域的高質(zhì)量臨床研究，如隨機對照試驗得到了更多的關注，如洛溪等[30]采用隨機對照方法觀察了針刺治療KOA的療效；丁琪[31]采用隨機平行對照方法對比了不同艾灸方法治療早期KOA的療效。而在研究類型上，該領域基礎研究開始增多，主要集中在從炎癥角度探究中醫(yī)外治法治療KOA的機制。如修忠標等[32]通過測定細胞因子水平研究針刀松解術治療KOA的作用機制；葉靜[33]從信號通路的角度探討了針刺治療KOA的作用機制。

3 討 論

中醫(yī)學認為，KOA屬于“痹證”“傷筋”等范疇。本病常以肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)為基礎，由內(nèi)外因素導致，正如《素問·長刺節(jié)論篇》所載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，以及《張氏醫(yī)通》提到的“膝為筋之腑，……膝痛無有不因肝腎虛者”。在治療上，中醫(yī)辨證論治，總離不開筋骨、肝腎。現(xiàn)代醫(yī)學認為，KOA在老年人中發(fā)病率和致殘率高，治療上推薦按KOA分期采用分階梯治療，在非手術治療階段，多采用健康宣教、物理治療，療效不佳則采用非甾體類抗炎藥物治療?；颊邚陌l(fā)病到需要采用手術治療?？蛇_數(shù)年甚至十幾年，這一階段患者往往因癥狀反復發(fā)作而尋求治療，由于中西醫(yī)藥物內(nèi)服存在不良反應、不方便等不足，患者依從性差。而中醫(yī)外治法在臨床中經(jīng)過反復驗證，具有療效確切、操作簡單、安全性高的特點[34]，如艾灸治療KOA療效明確，作用機制隨著研究的深入不斷清晰；艾灸結合推拿治療KOA，筋骨并重，在治療KOA上具有明顯優(yōu)勢[35]。

本研究對中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中近10年中醫(yī)外治法治療KOA的4 520篇文獻進行分析，以挖掘其知識結構、合作網(wǎng)絡、研究熱點和前沿。這一領域研究存在如下特點：我國各地區(qū)發(fā)文量分布不均，中東部地區(qū)較多；參與機構眾多，機構發(fā)文量以大學及其附屬醫(yī)院占比高；存在多個機構及作者合作群，但合作群規(guī)模普遍較小，部分合作群以圍繞某一中醫(yī)外治法為方向展開臨床研究及基礎研究，合作群間聯(lián)系較少；這一領域缺少對某一方向的深入、持久的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)有多個合作團隊/研究團隊，能夠?qū)υ擃I域某一方向深入研究，但突現(xiàn)短暫，一段時間后轉(zhuǎn)向其他方向，缺少大的突破，一定程度上造成對已有研究基礎的浪費。關鍵詞分析發(fā)現(xiàn)，該領域關鍵詞使用頻數(shù)前3（非KOA名詞）為“溫針灸”“臨床療效”和“針刺”，而中介中心性前3的關鍵詞為“膝骨關節(jié)炎”“膝關節(jié)功能”和“療效”，該領域研究最多的為溫針灸和針刺。針刺的作用主要包括緩解疼痛、降低炎癥反應、恢復關節(jié)功能，其臨床效果明確，較早得到國內(nèi)外認可[36]，但其作用機制復雜，經(jīng)歷數(shù)十年的探索，仍未完全清晰[37]，目前研究不斷深入，更多高質(zhì)量研究論文在國外發(fā)表。溫針灸是艾灸與針刺結合的方法，具有溫陽補虛、行氣活血通絡作用。艾灸與針刺治療KOA，能起到協(xié)同效果，臨床及基礎研究同樣在不斷開展[24,38]。聚類分析發(fā)現(xiàn)該領域主要包含9個聚類，時間線圖及突現(xiàn)分析共同提示了該領域近年來重要的研究內(nèi)容，然而，這一領域在重點關注溫針灸、推拿、針刺等外治法時，較少關于不同外治法對比的相關關鍵詞，如“隨機對照試驗”“并發(fā)癥”“隨訪”；相關研究重點關注了各種外治法的作用機制，但缺乏從生物力學、神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌角度的評價分析，如相關關鍵詞“生物力學”“神經(jīng)體液”“神經(jīng)內(nèi)分泌”等；在重視療效的同時，“生活質(zhì)量”“社會功能”“延遲手術時間”等的研究較少?？傮w上，目前該領域研究朝著“更精準、更有效”的方向發(fā)展，“療效”“膝關節(jié)功能”“炎癥因子”被重點關注。未來的研究將針對中醫(yī)外治法治療KOA的臨床療效開展更為客觀、科學的評價，如采用隨機對照、Meta分析方法進行研究；另外針灸、推拿、溫針灸等中醫(yī)外治法治療KOA的機制研究也將是未來研究的方向。

本研究表明，中醫(yī)外治法治療KOA尚存在以下問題：（1）目前，治療KOA的方案多為多種中醫(yī)外治法聯(lián)合運用或中醫(yī)外治法聯(lián)合藥物口服[39-41]，這使得療效起作用的主體不明確，難以對中醫(yī)外治法療效做出恰當評估。（2）近年來，在基于中醫(yī)理論的新思路指導下，出現(xiàn)了新的中醫(yī)外治方法，然而由于缺乏統(tǒng)一的療效評價標準，難以得到更廣泛的臨床運用[42]。目前仍有不少外治法，臨床療效不統(tǒng)一、作用機制尚不清晰，增加了臨床醫(yī)生堅持運用的不確定性，造成對該外治法研究的減少。（3）中醫(yī)外治法在基層醫(yī)療機構大量開展，但由于缺乏持續(xù)性的專業(yè)團隊指導等因素，在操作規(guī)范、臨床評價、科研方法設計等方面存在不足[43]，而限制了中醫(yī)外治法獲得更客觀、科學的療效評價。（4）在KOA治療上，中醫(yī)外治法種類繁多，但以單獨一種中醫(yī)外治法形成的合作群之間缺乏交流，不同中醫(yī)外治法各自發(fā)展，不利于針對不同分期、證候的KOA治療的選擇。

中醫(yī)外治法是中醫(yī)藥的重要治療方法，其規(guī)模大、發(fā)展迅速，其中針灸越來越受到國外的重視，并逐漸國際化[44-45]。本研究通過文獻計量學方法對中醫(yī)外治法治療KOA這一領域的研究文獻進行了粗略分析，從宏觀的角度分析了中醫(yī)外治法治療KOA的研究知識結構、研究熱點和前沿動態(tài)，但由于研究數(shù)據(jù)主要來自近10年中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫的中文文獻，而未能展示這一領域研究的更多細節(jié)。由于文獻計量學研究方法和CiteSpace軟件的固有局限性，研究結果與真實情況或存在一定的偏差[46]。今后將從擴大數(shù)據(jù)來源范圍，綜合使用多種分析工具方向深入挖掘這一領域的更多信息，為科研工作者提供全面高質(zhì)量的參考信息。