卜 云，張遠(yuǎn)玲，江穎子

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

中風(fēng)后便秘的發(fā)生較普遍[1]。隨著糞便在人體腸道中滯留時間延長，會出現(xiàn)異常發(fā)酵、腐敗，進而產(chǎn)生組胺等多種毒性有害物質(zhì)，危及健康[1]。對中風(fēng)患者來說，便秘會增加中風(fēng)再發(fā)率，提高顱內(nèi)血管出血風(fēng)險，危及患者生命。因此，中風(fēng)后便秘防治十分重要。目前，西醫(yī)治療提倡改變飲食習(xí)慣、開展健康教育、合理使用藥物等，起效緩慢，過多進行藥物治療存在安全性問題[2]。中醫(yī)治療局部改善與整體調(diào)整并重，目前已發(fā)展出推拿、針灸等多種療法用于治療中風(fēng)后便秘[3]。子午流注推拿主要利用子午流注法指導(dǎo)、實施推拿手法，因時、因病、因人、因地平衡陰陽，以防治疾病。神闕穴隔姜灸將穴位、生姜、艾灸相結(jié)合，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，進而調(diào)暢氣機、氣血，通絡(luò)健脾，利于促進患者胃腸道功能復(fù)常[4]?；诖耍狙芯坎捎蒙耜I穴隔姜灸聯(lián)合子午流注推拿治療中風(fēng)后便秘，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點》[5]，經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查。便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，辨證為“脾虛氣弱型”，癥見：大便干結(jié)，自覺有便意時臨廁，努掙則短氣汗出，排便后四肢倦怠、乏力無勁，面色晄白；舌色較淺，苔薄、白，脈弱。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）中風(fēng)恢復(fù)期；（2）年齡50~75歲；（3）語言能力正常，意識清晰；（4）患者知情本次研究且已簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯坑盟幋嬖谶^敏表現(xiàn)，或存在神闕穴隔姜灸、子午流注推拿治療禁忌；（2）中風(fēng)前便秘者，或納入本次研究前4周內(nèi)曾使用過瀉藥等；（3）腸道器質(zhì)性病變；（4）患有認(rèn)知障礙，或精神疾?。唬?）患有便秘型腸易激綜合征；（6）溫度感覺障礙；（7）重要臟器功能不全，或腫瘤患者。

1.4 研究對象 納入2020年4月至2020年12月本院收治的中風(fēng)后便秘患者150例，按隨機數(shù)字表法分成3組，分別為對照1組（50例）、對照2組（50例）、試驗組（50例）。本研究由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：1907005）。

1.5 治療方法 常規(guī)治療參照《中國腦血管病防治指南》[8]給予患者藥物防治，同時給予合并癥治療、飲食指導(dǎo)等。

1.5.1 對照1組 常規(guī)治療+子午流注推拿。子午流注推拿操作方法：醫(yī)者站立于患者體位右側(cè)，協(xié)助患者取平臥位、保持放松狀態(tài)，充分暴露腹部；涂抹適量潤滑油，以太極手法摩腹，將肚臍作為中心，沿結(jié)腸解剖位置，利用掌部力量進行環(huán)形推拿，順時針方向推拿，順序依次是右下腹（開始）、右上腹、左上腹、左下腹（結(jié)束），推拿20次后改為逆時針方向推拿，推拿20次；選取中脘、下腕、氣海、關(guān)元等多處穴位，均行點穴法，所選諸穴各按摩60 s；順時針方向按摩腹部，共20次。推拿時間選擇每日子午流注卯時（05:00:00—07：00：00）或巳時（09：00：00—11：00：00），1次/d。療程：4周。

1.5.2 對照2組 常規(guī)治療+神闕穴隔姜灸。神闕穴隔姜灸操作方法：制作鮮生姜切片，直徑30 mm，厚約2 mm，再取7號針頭，將鮮生姜切片穿刺數(shù)孔；協(xié)助患者取仰臥位，找到神闕穴，再將已處理好的鮮生姜切片置于此穴皮膚表面，艾條點燃后，放在垂直于神闕穴表面皮膚25 mm位置熏灸，期間患者自覺皮膚溫?zé)岬珶o灼痛感受；20次/min，1次/d。療程：4周。

1.5.3 試驗組 常規(guī)治療+子午流注推拿（與對照1組相同）+神闕穴隔姜灸治療（與對照2組相同）。療程：4周。

1.6 觀察指標(biāo)（1）排便情況。排便情況評價標(biāo)準(zhǔn)[9]具體見表1，得分越高，便秘越嚴(yán)重。（2）大便性狀。評價工具采用Bristol糞便性狀量表[10]，評價標(biāo)準(zhǔn)：分型1~7型，對應(yīng)1~7分，將前7 d自主排便時相應(yīng)的Bristol糞便性狀量表得分相加，再除以前7 d總自主排便次數(shù)，即得分。（3）血清白蛋白、血紅蛋白水平。治療前、后均使用全自動生化分析儀（廠家：日本日立，型號：7600型）測定3組患者血清白蛋白、血紅蛋白水平。（4）血清P物質(zhì)、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）水平。治療前后均運用酶聯(lián)免疫吸附法測定3組患者血清P物質(zhì)、VIP水平。

表1 排便情況評價標(biāo)準(zhǔn)

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定，治愈：排便正常，便秘相關(guān)癥狀均消失；顯效：便秘程度顯著減輕，便秘相關(guān)癥狀顯著緩解，48 h內(nèi)排便1次；有效：便秘程度較治療前減輕，便秘相關(guān)癥狀較治療前緩解，72 h內(nèi)排便1次；無效：便秘程度、便秘相關(guān)癥狀較治療前均無任何改善?？傆行剩篬（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0。計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用例和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料3組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表2）

表2 3組患者基線資料比較

2.2 3組患者臨床療效比較 試驗組總有效率為88.00%（36/50），高于對照1組的72.00%（36/50）（P＜0.05），高于對照2組的68.00%（34/50）（P＜0.05）；對照1組、對照2組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表3）

表3 3組患者臨床療效比較

2.3 3組患者治療前后排便情況比較 治療前3組患者排便間隔時間、排便速度、排便難度、便意得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3組患者排便間隔時間、排便速度、排便難度、便意得分均低于治療前（P＜0.05），且試驗組首次排便時間、排便間隔時間、排便速度、排便難度、便意得分低于對照1組和對照2組（P＜0.05）；對照1組、對照2組組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表4）

表4 3組患者治療前后排便情況比較（±s，分）

表4 3組患者治療前后排便情況比較（±s，分）

注：與對照1組比較，aP＜0.05；與對照2組比較，bP＜0.05

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2.4 3組患者治療前后Bristol得分比較 治療前3組患者Bristol得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3組患者Bristol得分均高于治療前（P＜0.05），且試驗組患者Bristol得分高于對照1組和對照2組（P＜0.05）；對照1組、對照2組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表5）

表5 3組患者治療前后Bristol得分比較（±s，分）

表5 3組患者治療前后Bristol得分比較（±s，分）

注：與對照1組比較，aP＜0.05；與對照2組比較，bP＜0.05

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2.5 3組患者治療前后血清白蛋白、血紅蛋白水平比較 治療前3組患者血清白蛋白、血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3組患者血清白蛋白、血紅蛋白水平均高于治療前（P＜0.05），且試驗組血清白蛋白、血紅蛋白水平均高于對照1組和對照2組（P＜0.05）；對照1組、對照2組組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表6）

表6 3組患者治療前后血清白蛋白、血紅蛋白水平比較（±s，g/L）

表6 3組患者治療前后血清白蛋白、血紅蛋白水平比較（±s，g/L）

注：與對照1組比較，aP＜0.05；與對照2組比較，bP＜0.05

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2.6 3組患者治療前后血清P物質(zhì)、VIP水平比較 治療前3組患者血清P物質(zhì)、VIP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3組患者血清P物質(zhì)水平均高于治療前（P＜0.05），血清VIP水平均低于治療前（P＜0.05），且試驗組血清P物質(zhì)水平高于對照1組和對照2組（P＜0.05），血清VIP水平低于對照1組和對照2組（P＜0.05）；對照1組、對照2組組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表7）

表7 3組患者治療前后血清P物質(zhì)、VIP水平比較（±s，pg/mL）

表7 3組患者治療前后血清P物質(zhì)、VIP水平比較（±s，pg/mL）

注：與對照1組比較，aP＜0.05；與對照2組比較，bP＜0.05

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3 討 論

中風(fēng)后便秘較常見，其病因主要包括神經(jīng)功能受損、活動受限、飲食因素（低膳食纖維飲食普遍存在）、排便環(huán)境改變等[11]?！氨忝亍钡牟∶滓娪凇峨s病源流犀燭》[12]，并延用至今。便秘病位在脾、胃、腸，以上病位均是后天之本[13]，本研究納入中風(fēng)后便秘患者證屬脾虛氣弱型，究其病機，可能是由于中風(fēng)患者神明逆亂，臟腑受損，腑氣不通，功能失司，推動無力，致大便內(nèi)結(jié)，日久則干燥難解，發(fā)為便秘。因此，便秘治療重在調(diào)理脾胃。古代醫(yī)家早已指出，治療疾病時，在每條經(jīng)絡(luò)氣血最盛時循經(jīng)取穴往往能事半功倍[14]。本研究采用子午流注法指導(dǎo)、實施推拿手法，因時、因病、因人、因地平衡陰陽，調(diào)整人體諸臟腑，以防治中風(fēng)后便秘。子午流注指出，氣血于卯時流注大腸經(jīng)，辰時胃，巳時脾，考慮到本研究納入中風(fēng)后便秘均屬脾虛氣弱型，從脾經(jīng)論治，選擇卯時或巳時推拿，因勢利導(dǎo)，健脾通腑，固本培元，同樣能平衡陰陽。推拿時，根據(jù)結(jié)腸解剖位置，利用掌部力量進行環(huán)形推拿，有助于胃、腸功能協(xié)調(diào)，促進排便[15]。本研究中，試驗組總有效率高于對照1組和對照2組；治療后，試驗組首次排便時間、排便間隔時間、排便速度、排便難度、便意得分均低于對照1組和對照2組。以上結(jié)果均表明，子午流注推拿、神闕穴隔姜灸聯(lián)合子午流注推拿治療中風(fēng)后便秘均有良好療效，但采取聯(lián)合治療策略效果更佳，能理氣開秘，促進排便。分析認(rèn)為，可能是由于試驗組聯(lián)合使用神闕穴隔姜灸。神闕穴位置特殊，皮膚薄弱，滲透性良好，便于藥物滲透、吸收[16]。并且此穴為氣機升降之樞紐，作用此穴，能使氣機升降相和，臟腑氣血運行通暢。隔姜灸是最常用到的隔物灸法，即艾條與腧穴處表面皮膚用姜片（選用新鮮老姜，現(xiàn)切現(xiàn)用）隔開，姜調(diào)中祛寒通絡(luò)，艾條散寒溫經(jīng)，點燃后溫?zé)嵝?yīng)能穿透皮膚，深達肌層，效力持久[17]。本研究采用神闕穴隔姜灸治療，能溫脾助陽，潤腸通便。

Bristol糞便性狀量表由英國肯·希頓博士開發(fā)，能客觀評估糞便樣本物理外觀、形態(tài)，常輔助腸道疾病診治[18]。已有研究通過剖析中風(fēng)與便秘間的關(guān)系，認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)與消化系統(tǒng)關(guān)系復(fù)雜，能經(jīng)由腦腸軸、腦腸肽等相互調(diào)節(jié)。其中腦腸肽已被證實廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道，本研究中選取P物質(zhì)（作用：收縮胃腸道平滑?。IP（作用：舒張胃腸道平滑?。苑从郴颊呶改c道功能，一旦上述2項指標(biāo)動態(tài)平衡無法有效維持時提示便秘發(fā)生。本研究中，治療后3組患者Bristol得分均高于治療前，且試驗組高于對照1組和對照2組；治療后3組患者血清P物質(zhì)水平均高于治療前，血清VIP水平均低于治療前，且試驗組血清P物質(zhì)水平高于對照1組和對照2組，血清VIP水平低于對照1組和對照2組。表明，神闕穴隔姜灸聯(lián)合子午流注推拿治療中風(fēng)后便秘，能改善大便性狀。推測得益于聯(lián)合治療策略，能健脾益氣，顧護胃氣，疏通經(jīng)絡(luò)，氣暢血和，故胃腸功能恢復(fù)，排便復(fù)常。住院患者（包括中風(fēng)住院患者）絕大部分均面臨著營養(yǎng)不良問題，但目前仍缺乏理想的營養(yǎng)評價方法（理想標(biāo)準(zhǔn)：在短時間內(nèi)客觀評估患者營養(yǎng)狀況）。血清白蛋白、血紅蛋白是常用營養(yǎng)評價指標(biāo)，其血清表達水平隨機體營養(yǎng)狀態(tài)改變而改變，能輔助性判斷中風(fēng)后便秘患者整體營養(yǎng)狀況[19]。本研究中，治療后3組患者血清白蛋白、血紅蛋白水平均高于治療前，且試驗組高于對照1組和對照2組。表明，神闕穴隔姜灸聯(lián)合子午流注推拿治療中風(fēng)后便秘，有利于調(diào)節(jié)血清白蛋白、血紅蛋白水平。

綜上所述，神闕穴隔姜灸聯(lián)合子午流注推拿，能改善中風(fēng)后便秘患者排便情況、大便性狀，調(diào)節(jié)血清白蛋白、血紅蛋白、P物質(zhì)、VIP水平，增進療效。由于研究時間較短，納入病例數(shù)量較少，本研究仍存在諸多不足，主要體現(xiàn)在：未進行不同證型的中風(fēng)后便秘治療研究，未觀察遠(yuǎn)期療效，未統(tǒng)計遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況等。今后的研究仍需要納入更多樣本量，延長觀察時間，進行遠(yuǎn)期追蹤隨訪，使臨床研究更加規(guī)范與嚴(yán)謹(jǐn)。