秦彥強，姚海江，孫迎春，程先寬，周潔晨，景 姍，張 強

（1.中國康復研究中心/北京博愛醫(yī)院中醫(yī)治療中心，北京 100068；2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京 100068）

腦血管疾病在我國呈逐年增加趨勢，吞咽困難是腦血管疾病最高發(fā)的并發(fā)癥之一[1]。并且嚴重腦卒中后84%的患者存在吞咽困難，其中53%發(fā)生在口腔期[2]。中醫(yī)康復在吞咽障礙康復領域具有廣泛應用前景，隨著近年來對本病的不斷認識，在傳統(tǒng)中醫(yī)治療框架下，許多具有創(chuàng)新性、療效可靠的新理論及方案，極大地豐富了中醫(yī)康復理論[3]。我們前期在大量的臨床實踐過程中，在精準醫(yī)學[4]思想影響下，制定了目的導向性針刺方案為主的針刺策略，并應用于腦卒中各功能障礙康復過程中，收到滿意療效。但是本方案是否與傳統(tǒng)方案存在等效性甚至優(yōu)效性特點，以及在取穴相同的情況下，應用電針與否對疾病的臨床療效是否存在差異，尚不明確。因此，筆者設計了隨機對照試驗，以腦卒中口腔期吞咽障礙康復為關注點，基于目的導向性的聯(lián)合針刺策略，觀察綜合應用頭針、項針，以及舌部、面部取穴，對腦卒中口腔期吞咽障礙患者臨床康復的療效，并進一步觀察應用電針與否對本病的影響，以探討針對口腔期吞咽障礙康復的優(yōu)化針刺方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 腦卒中診斷標準（1）西醫(yī)診斷標準：參照《中國腦血管病防治指南》[5]中腦出血和腦梗死診斷標準。（2）中醫(yī)診斷標準：參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[6]中診斷標準。

1.1.2 腦卒中后吞咽障礙診斷標準 參照第六屆全國腦血管病學術會議修訂的腦卒中后吞咽功能障礙診斷標準[7]。

1.2 納入標準（1）年齡25～80歲；（2）符合腦卒中西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷標準，并符合腦卒中后吞咽障礙診斷標準；（3）洼田飲水試驗評分2～5級[8]；（4）符合吞咽障礙分期中的口腔期表現(xiàn)[9]，包括口角流涎，患側面頰存在食物堆積或者食物嵌塞于硬腭，進食過程中舌的攪拌運動減弱或失調致使食物運送至咽部困難等；（5）能理解和執(zhí)行治療人員的簡單指令，認知能力可，簡易智力狀況檢查（MMSE）評分≥21分；（6）患者對研究人員的觀察和評價具有良好的依從性；（7）自愿參加本課題，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）腦卒中發(fā)病次數(shù)大于1次；（2）短暫腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能缺損者；（3）其他原因導致的吞咽障礙；（4）心血管系統(tǒng)、肝、腎、造血系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；（5）精神病患者。

1.4 退出和終止標準（1）非病情變化或治療原因而未按試驗方案完成治療的病例；（2）病情惡化必須采取緊急處理措施者；（3）試驗過程中出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥；（4）在針刺治療過程中因暈厥、疼痛停止治療，未能完成治療過程而無法判定療效或資料不全等影響療效判定者，作為脫落處理；（5）患者無任何原因提出退出試驗者。

1.5 研究對象

1.5.1 樣本量計算 通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，對照組功能性經(jīng)口攝食評估（Functional Oral IntakeScale,FOIS）評分為（2.35±0.62）[10]，期望治療1組評分為（4.15±0.62），治療2組評分為（3.25±0.62），使用樣本量計算軟件PASS 11，第一類錯誤概率α=0.05，統(tǒng)計效能90%（β=0.1），計算得出每組最小樣本量為15，考慮脫落率及結果可靠性，增加樣本量為每組30例。

1.5.2 病例來源及基本情況 納入符合納入標準的90例腦卒中后吞咽障礙患者，均來自于2016年6月至2020年12月中國康復研究中心中醫(yī)治療中心接診患者。按照接診順序，分配隨機數(shù)，每30例患者分為1組，并加以編號，共分為3組，包括治療1組、治療2組和對照組。其中男64例，女26例；年齡29～84（59.92±11.09）歲；病程1～15（2.77±2.90）個月。本研究通過倫理委員會科研項目倫理審查（批件號：2016-028-1）。

1.6 治療方法3組患者在針刺治療同時均接受腦卒中吞咽障礙的常規(guī)康復訓練。

1.6.1 常規(guī)吞咽障礙康復訓練 常規(guī)吞咽訓練主要由間接訓練與直接訓練組成。間接訓練包括構音器官訓練，如下頜訓練，唇的被動、主動或抗阻訓練，舌運動訓練，冰棒刺激腭咽弓訓練，呼吸訓練，喉上抬訓練等。直接進食訓練：選擇合適的進食體位，選擇不易松散、密度均一的食物，確保每一口吞完，才能進行下一口。進食前后都需清理口腔分泌物。

1.6.2 治療1組 給予目的導向性的聯(lián)合針刺方案，即頭針、項針、舌針、面部取穴的針刺治療。（1）頭針治療：取雙側運動區(qū)、感覺區(qū)，針體與頭皮呈15°角快速進針，針刺深度為20～30mm，運用小幅度捻轉手法。得氣后于雙側運動區(qū)使用電針，選擇連續(xù)波，頻率為1 Hz，強度以患者耐受為度，每次持續(xù)30 min。（2）項針治療：取雙側風池、供血、完骨、翳風，直刺進針，針刺深度為15～30 mm，運用小幅度捻轉手法。得氣后于同側風池、供血穴使用電針，選擇連續(xù)波，頻率為1 Hz，強度以患者耐受為度，每次持續(xù)30 min。（3）舌針：取聚泉、金津、玉液。聚泉直刺進針，進針深度為10~15 mm。金津、玉液針刺向舌根方向，進針深度為20~30 mm，捻轉10 s出現(xiàn)酸脹感即可出針，不留針。（4）面部針刺：取偏癱側下關、大迎、地倉、頰車、承漿。下關直刺進針15～20 mm，余腧穴斜刺進針15～20 mm，得氣后于地倉、頰車穴使用電針，選擇連續(xù)波，頻率為1 Hz，強度以患者耐受為度，每次持續(xù)30 min。

所有患者取坐位或仰臥位，穴位局部常規(guī)皮膚消毒，針具均選用一次性針灸針（0.30×40 mm，東邦），電針均采用長城牌KWD-808Ⅰ型電針儀。

1.6.3 治療2組 頭針、項針及面部針刺取穴及針刺方法同治療1組，留針30 min，但是不使用電針治療。舌針取穴同治療1組，但各腧穴進針深度約0.5 mm，捻轉10 s后出針，不留針。

1.6.4 對照組 參照《針灸學》中延髓麻痹治療方案[11]，取穴：水溝，廉泉，金津，玉液，咽后壁，風池，翳風。水溝針刺向鼻中隔，進針5~10 mm，廉泉針刺向舌根方向，進針10~15 mm，用瀉法，金津、玉液用三棱針點刺出血，咽后壁用長針點刺，風池、翳風刺向喉結方向，進針15~30 mm，平補平瀉。三棱針選用（1.6mm×65mm，華佗）針具，長針選用一次性針灸針（0.30mm×75 mm，東邦），余腧穴選用針灸針同治療1組。

3組患者均每天針刺治療1次的。周六、周日休息，2周（治療10次）為1個療程，共治療2個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 安全性監(jiān)測 安全性監(jiān)測指標包括患者生命體征、精神狀態(tài)、誤吸發(fā)生率、繼發(fā)性肺炎發(fā)生情況等。每次治療前、治療后各觀察1次，持續(xù)觀察3 d，如無異常反應則每周觀察1次。觀察治療過程中是否出現(xiàn)斷針、滯針、暈針、出血等現(xiàn)象。如有發(fā)生，及時處置并記錄。

1.7.2 主要療效性指標 由1名經(jīng)培訓的康復醫(yī)師對納入患者分別于針刺治療開始前1 d和針刺2個療程結束后1～2 d進行療效性評價，并填寫研究報告表。

（1）吞咽功能：采用功能性經(jīng)口攝食評估（functional oral intake scale,FOIS）[12]，根據(jù)患者的經(jīng)口進食情況間接判定患者的吞咽功能。1分：不能經(jīng)口進食；2分：依賴管飼進食，最小量的嘗試進食食物或液體；3分：依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質地的食物或液體；4分：安全經(jīng)口進食單一質地的食物；5分：完全經(jīng)口進食多種質地的食物，但需要特殊的準備或代償；6分：完全經(jīng)口進食不需要特殊準備，但有特殊的食物限制；7分：完全經(jīng)口進食沒有限制。

（2）口腔期吞咽功能評分：采用電視透視吞咽功能檢查（VFSS）中口腔期評定標準[13]?？谇黄诠δ芸梢酝ㄟ^觀察吞咽活動獲得。1分：一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。2分：不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動作后，有部分食物殘留在口腔內；3分：不能形成食塊流入咽喉，只能把食物形成散群狀流入咽喉；4分：不能把口腔內的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅重力作用送入咽喉。

（3）口腔功能評分[14-15]：通過觀察吞咽過程中口腔內情況，分為8個方面進行評價。①雙唇：緊閉，計2分；閉合力量不足，計1分；張開，計0分。②兩側頰機：對稱，計2分；輕微不對稱，計1分；不對稱，計0分。③流涎：無，計2分；少許或偶爾流涎，計1分；時常流涎，計0分。④舌力量：適中，計2分；不足，計1分；無力，計0分。⑤舌靈活度：佳，計2分；不足，計1分；差，計0分。⑥咀嚼：佳，計2分；不足，計1分；無法咀嚼，計0分。⑦口腔準備能力：佳，計2分；不足，計1分；差，計0分。⑧吞咽后口腔內殘余：無，計2分；少許，計1分；多量，計0分。

1.7.3 次要療效性指標 應用標準吞咽功能（standar-dined swallowing assessment,SSA）[16]評估患者吞咽功能。分為初步評估，飲5 mL水重復3次，以及飲60 mL水重復3次，3個步驟完成。得分越大，說明患者吞咽功能越嚴重。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）或M（P25，P75）表示，符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的計量資料組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，組內比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料3組患者性別、年齡、病程、疾病種類、病變部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 3組患者基線資料比較

2.2 3組患者FOIS評分比較3組患者治療前FOIS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；與治療前比較，3組患者治療后FOIS評分均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后3組比較，治療1組患者FOIS評分高于對照組（P＜0.05）；治療1組、治療2組患者FOIS評分治療前后差值均高于對照組，治療1組患者FOIS評分治療前后差值高于治療2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 3組患者FOIS評分比較[M（P25，P75），分]

2.3 3組患者VFSS口腔期評分比較3組患者治療前VFSS口腔期評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；與治療前比較，3組患者治療后VFSS口腔期評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后3組比較，治療1組患者VFSS口腔期評分低于對照組（P＜0.05）；治療1組、治療2組患者VFSS口腔期評分治療前后差值均高于對照組，治療1組患者VFSS口腔期評分治療前后差值高于治療2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 3組患者VFSS口腔期評分比較[M（P25，P75），分]

2.4 3組患者口腔功能評分比較3組患者治療前口腔功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；與治療前比較，3組患者治療后口腔功能評分均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后3組比較，治療1組、治療2組患者口腔功能評分均高于對照組（P＜0.05）；治療1組、治療2組患者口腔功能評分治療前后差值均高于對照組，治療1組患者口腔功能評分治療前后差值高于治療2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 3組患者口腔功能評分比較（分）

2.5 3組患者SSA評分比較3組患者治療前SSA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；與治療前比較，3組患者治療后SSA評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后3組比較，治療1組患者SSA評分低于對照組（P＜0.05）；治療1組、治療2組患者SSA評分治療前后差值均高于對照組，治療1組患者SSA評分治療前后差值高于治療2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 3組患者SSA評分比較[M（P25，P75），分]

3 討 論

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，因吞咽障礙而導致的患者營養(yǎng)不良[17]，即使采用腸外營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)，仍有很大可能出現(xiàn)血清低蛋白、血糖紊亂等情況，會延長患者住院時間，增加住院費用[18]。中醫(yī)治療在吞咽障礙康復過程中具有重要作用，并逐步呈現(xiàn)多樣化的趨勢[19]。尤其是近年提出分期針刺治療腦卒中后吞咽障礙的思路，取得了良好地臨床療效[20-21]。

腦卒中后吞咽障礙屬于中醫(yī)學中“喉痹”“喑痱”等范疇[3]。臨床常用水溝通關導氣；廉泉、金津、玉液、咽后壁疏導氣血，通利舌竅；風池、翳風祛風痰，通腦絡，利舌咽[11]。但是針對以口腔期吞咽障礙為主者，尤其存在口、面、下頜功能失調，伴有流涎、口腔準備差、吞咽后口腔內殘余大量食物等情況時，常規(guī)治療往往療效欠佳。針對口腔期存在的軟腭運動障礙、舌肌運動障礙、面部表情肌功能障礙、口腔內感覺障礙[22]等諸多問題，應用頭針[23]、項針[24]、舌針[25]、面針[26]等治療均有較好的療效。我們通過大量臨床實踐，制定了以目的導向性針刺方案為主的針刺策略，即針對吞咽各期主要功能障礙的不同，采用分期辨證施治策略，并且深入分析吞咽障礙患者的生理、病理、神經(jīng)反射、感覺、運動控制及吞咽代償?shù)纫蛩兀愿髌谕萄使δ苷系K康復為目的導向。

目的導向性針刺方案在宏觀考慮患者整體功能與深入分析吞咽過程時，兼顧患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸和康復規(guī)律，實事求是，有是癥，用是法。目的導向性針刺方案是一般療法的深入與拓展。在這樣的思想指導下，我們的針灸臨床實踐收到了較好療效。但是，理論來源于實踐，亦需要被實踐所驗證。并且我們在臨床中還發(fā)現(xiàn)，相對于針刺治療，適當應用電針，有時會加快患者恢復速度，但是，這是否是普遍現(xiàn)象，尚不明確。為此，筆者通過隨機對照研究，探討不同針刺方案對腦卒中吞咽障礙患者口腔期的影響，以便篩選出較優(yōu)方案。

FOIS量表綜合反映了吞咽障礙患者不同吞咽功能下經(jīng)口進食過程的不同，具有良好的效度[27-28]。但FOIS量表尚未詳細分析口腔期情況。而VFSS中口腔期評定較精確地評估了口腔期吞咽過程。在臨床治療過程中，筆者觀察發(fā)現(xiàn)影響口腔期吞咽功能的情況主要集中在口腔功能方面，如雙唇閉合情況、頰肌情況、舌靈活度等。為此，筆者采用更加精細的8項口腔功能評分法，深入評價吞咽口腔期情況。因此綜合FOIS、VFSS中口腔期評定及口腔功能評分作為主要療效評價指標。SSA檢查法最初由SMITHARD D G等[29]提出，對吞咽功能的評估具有良好的可靠性和靈敏度，但就評估方法而言，僅通過飲水進行吞咽障礙篩查，不能用于不同性狀食物吞咽情況的評估，對于具有吸入性肺炎風險的患者較難識別[30]，因此作為次要療效評價指標。

本研究結果顯示，治療前3組患者FOIS評分、VFSS口腔期評分、口腔功能評分及SSA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)過20次針刺治療后，3組患者FOIS評分、口腔功能評分均較治療前升高（P＜0.05），VFSS口腔期評分、SSA評分均較治療前降低（P＜0.05）；且治療1組患者治療后FOIS評分、口腔功能評分均高于對照組（P＜0.05）,VFSS口腔期評分、SSA評分均低于對照組（P＜0.05）；治療2組患者治療后口腔功能評分高于對照組（P＜0.05）；3組患者治療前后FOIS評分、VFSS口腔期評分、口腔功能評分及SSA評分的差值比較，治療1組、治療2組患者均大于對照組（P＜0.05），并且治療1組患者均高于治療2組（P＜0.05）。表明頭針聯(lián)合項針、舌部及面部取穴的綜合治療方案，以及傳統(tǒng)方案，均可以顯著提高腦卒中吞咽障礙患者功能性經(jīng)口攝食情況、VFSS口腔期評分、口腔功能評分及SSA評分，改善患者口腔期吞咽功能障礙。且治療1組應用電針的方案優(yōu)于治療2組未使用電針的方案。

既往研究表明頭針雙側運動區(qū)、感覺區(qū)可以直接或間接興奮雙側頂顳前后斜線的下2/5，相當于大腦皮層的口、舌、咽運動感覺投射區(qū)，增強大腦皮層對口腔、舌、咽部的運動支配，增加口腔、舌、咽對刺激的敏感性[31]。針刺頸項部風池、供血、完骨、翳風，可以改善腦卒中吞咽障礙患者腦部的微循環(huán)，使受傷的神經(jīng)功能逐步恢復[32]。針刺聚泉、金津、玉液等舌部腧穴，對促進腦部側支循環(huán)建立，調節(jié)皮層-丘腦-皮層的中樞神經(jīng)系統(tǒng)平衡，激活受損的舌神經(jīng)和迷走神經(jīng)以促進肌肉靈活性與協(xié)調性有重要作用[27，33]，并且可以廣泛激活額葉、扣帶回、楔葉、島葉、顳葉、中央前回等大腦皮質及皮質下結構，提高患側腦功能區(qū)代償區(qū)域的可塑性[34]。針刺面部下關、大迎、地倉、頰車、承漿等腧穴在恢復面癱的同時，可以有效改善腦卒中患者口面失用情況，對于改善流涎具有較好療效。頭針結合電針治療，可以影響腦梗死病灶腦細胞代謝，減輕神經(jīng)元的損傷，促進無氧代謝的恢復，發(fā)揮中樞性治療作用[35]。

結合臨床實踐與理論研究，筆者認為對于腦卒中吞咽障礙患者，采用目的導向性針刺策略，通過頭針聯(lián)合項針、舌部及面部取穴，并盡可能結合電針治療的綜合方案，可以較好地改善口腔期吞咽功能，并且對患者整體吞咽活動有良好療效，值得重點推薦。針對電針應用依從性差，或者存在電針治療禁用或者慎用情況時，應用無電針治療的方案2仍然可以獲得較好療效。

本臨床研究發(fā)現(xiàn)，各組患者均按時完成試驗，無不良事件發(fā)生，無脫落病例，顯示了針刺治療吞咽障礙的良好依從性。但是本研究中患者主要集中在發(fā)病后1～2個月，并且研究周期為1個月，不排除部分患者出現(xiàn)自發(fā)性恢復可能，導致數(shù)據(jù)處理上出現(xiàn)一定偏倚。這是本研究的不足，期望可以開展多中心、隨機、雙盲對照研究，并且觀察患者吞咽功能的最終恢復情況。因此本研究結論僅能代表本次研究結果，僅供醫(yī)院及科室作為制定相關診療方案的參考。