薛哲哲，孫衛(wèi)衛(wèi)，王 藝，張佳樂，魏蜀吳，姜偉民，柳紅芳，王耀獻(xiàn)，劉晴晴

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是臨床上常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，主要特征是葡萄糖和脂肪代謝紊亂、血漿葡萄糖水平升高[1]。目前在世界范圍內(nèi)，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的患病率在急劇上升，從1980年的0.67%上升至2013年的10.4%，且在中國其增長速度已位居世界首位[2]。糖尿病可引起多種并發(fā)癥，導(dǎo)致各組織器官功能進(jìn)行性減退甚至衰竭[3]，在威脅人類生命健康的同時，也帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。辨證論治作為中醫(yī)的基本原則，在本病的干預(yù)和防治方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢和不可替代的作用。然而中醫(yī)辨證有較強(qiáng)的主觀性，缺乏定量的評判標(biāo)準(zhǔn)。故對T2DM的中醫(yī)辨證與臨床指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行研究分析，進(jìn)一步揭示中醫(yī)證型的內(nèi)涵，可為中醫(yī)辨證提供依據(jù)，使其實(shí)現(xiàn)從定性到定量的跨越，從而指導(dǎo)臨床治療。本研究通過對1 569例T2DM患者的中醫(yī)證型進(jìn)行研究觀察，分析不同的證型與臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性，以期為T2DM的中醫(yī)辨證提供客觀化的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究依托于中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目《中醫(yī)藥防治慢病社區(qū)管理模式的研究》，經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批件號：ECPJ-BDY-2014-08。病例來源于2013年1月至2018年6月就診于北京市東城區(qū)38個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的T2DM患者，共1 569例，男590例，女979例，年齡（66.3±9.173）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病的診斷采用1999年的WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下任意1條即可確診為糖尿病。①糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖負(fù)荷2 h后血糖≥11.1 mmol/L。

（2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]及各版本中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材對消渴病辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷學(xué)的相關(guān)論述[5-7]，結(jié)合臨床，最后經(jīng)專家及課題組工作人員共同進(jìn)行討論，研究制定本研究的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

①肝腎陰虛證：眩暈耳鳴，腰腿酸軟，健忘，失眠；或五心煩熱，兩顴潮紅，咽干口燥，潮熱盜汗，小便短黃，大便干結(jié)；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

②肝陽上亢證：頭目脹痛，眩暈耳鳴，面紅目赤，失眠多夢，急躁易怒，腰膝酸軟，頭重腳輕；舌紅津少，脈弦而有力或弦細(xì)數(shù)。

③氣陰兩虛證：口干咽燥，少氣懶言，疲倦乏力，多食易饑，口渴喜飲，五心煩熱，失眠多夢，尿黃便秘；舌紅少津，苔白或者花剝，脈細(xì)數(shù)無力或細(xì)而弦。

④痰瘀互阻證：形體肥胖，脅下疼痛，頭身困重，脘腹痞滿；或肢體困倦，納呆嘔惡，大便不爽；舌體胖大，舌有瘀斑或紫或黯，舌苔厚膩，脈弦滑或沉澀。

⑤瘀血阻絡(luò)證：頭痛如刺，部位固定不移，面色晦暗，口唇紫暗；或肢體麻木，偏癱，肌膚甲錯；舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)澀或結(jié)代。

⑥濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：形體肥胖，脘腹痞滿或食后脹滿，全身困重；或心煩胸悶，少氣懶言，四肢倦怠，小便黃赤，大便黏膩不爽；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

⑦氣虛血瘀證：面色晦暗或青灰，精神倦怠，少氣懶言；或胸脅或其他部位刺痛，痛處固定不移而拒按，或見青紫，或可觸及腫塊而質(zhì)硬；舌淡紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀而無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合以上T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）性別不限，年齡＞18周歲；（3）所有試驗(yàn)均根據(jù)相關(guān)指南和規(guī)定進(jìn)行；（4）自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊類型糖尿病及分型不明確的糖尿病患者；（2）有糖尿病急性并發(fā)癥；（3）近期有急性心腦血管疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等應(yīng)激情況；（4）肢體殘疾，或患有精神疾??；（5）患者不愿配合或不能配合完成相關(guān)病史資料的采集，臨床資料不完整的患者。

1.5 觀察指標(biāo)（1）一般情況：采用統(tǒng)一編制的調(diào)查表采集年齡、性別、合并疾?。ǜ哐獕翰∈?、心血管病史、腦血管病史）情況。

①高血壓病史：根據(jù)2010年《中國高血壓防治指南》，兩次及以上在非同日靜息狀態(tài)下測量收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥90 mm Hg，或已明確診斷為高血壓。②心腦血管病史：根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查、影像學(xué)資料，并結(jié)合心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科專家的會診意見共同診斷，或已明確診斷為心血管疾病或腦血管疾病。

（2）體格檢查：記錄患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）、SBP、DBP。

①BMI計(jì)算方法：體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。②WHR計(jì)算方法：腰圍（cm）/臀圍（cm）。③上肢血壓測量：讓患者平靜休息30 min，采用電子血壓計(jì)按照標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行測量，休息5 min后再次測量，取2次的收縮壓和舒張壓的平均值作為最終血壓。

（3）臨床指標(biāo)：在通宵禁食12 h后，于08:00:00采集空腹靜脈血3 mL，3 600 r/min離心5 min后分離血清并保存于-20℃的冰箱中。使用日本奧林巴斯Au2700全自動生化儀檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）等。

（4）中醫(yī)證候：記錄患者癥狀、舌象、脈象等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示，計(jì)量資料采用二元Logistic回歸分析，以中醫(yī)證型為因變量，是該型的值為1，不是該型的值為0，各臨床指標(biāo)為協(xié)變量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 T2DM患者中醫(yī)證型分布情況1 569例T2DM患者中醫(yī)辨證分為肝腎陰虛證、肝陽上亢證、氣陰兩虛證、痰瘀互阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、瘀血阻絡(luò)證、氣虛血瘀等50種。（見表1）

表1 1569例2型糖尿病患者中醫(yī)辨證分布

本研究將中醫(yī)辨證拆分為7種單一證型進(jìn)行分析。在單一證型頻數(shù)分布中，肝腎陰虛證最常見，其次為肝陽上亢證和氣陰兩虛證。（見表2）

表2 T2DM中醫(yī)證型分布

2.2 T2DM患者中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 氣虛血瘀證分別與年齡、心血管疾病呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，OR=1.025，OR=1.420），年齡偏大或患心血管疾病的患者更容易出現(xiàn)氣虛血瘀證；痰瘀互阻證分別與BMI、WHR、SBP、心血管疾病、腦血管疾病呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，OR=1.164，OR=108.123，OR=1.036，OR=1.430，OR=1.492），患心血管或腦血管疾病的患者更容易出現(xiàn)痰瘀互阻證，BMI、WHR、SBP分別是痰瘀互阻證的危險因素，其數(shù)值越高，出現(xiàn)痰瘀互阻證的可能性越大；肝腎陰虛證與年齡呈正相關(guān)，與BMI、SBP成負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，OR=1.018，OR=0.938，OR=0.971），年齡越大的患者越容易出現(xiàn)肝腎陰虛證，BMI和SBP分別是肝腎陰虛證的保護(hù)因素，BMI越高，SBP越高，越不容易出現(xiàn)肝腎陰虛證；肝陽上亢證分別與年齡、性別、TC、HDL-C、LDL-C呈負(fù)相關(guān)，與SBP、高血壓呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，OR=0.973，OR=0.750，OR=0.882，OR=0.712，OR=0.872，OR=1.018，OR=1.909），年齡越大，TC、HDL-C、LDL-C越高越不容易出現(xiàn)肝陽上亢證，患高血壓或收縮壓比較高的患者較容易出現(xiàn)肝陽上亢證；瘀血阻絡(luò)證分別與心血管疾病、腦血管疾病呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，OR=1.688，OR=1.504），有心血管或腦血管疾病的患者更容易出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)證；氣陰兩虛證分別與BMI、高血壓呈負(fù)相關(guān)，與性別成正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，OR=0.929，OR=0.499，OR=1.462），高血壓和BMI是氣陰兩虛證的保護(hù)因素，有高血壓或BMI高的患者不容易出現(xiàn)氣陰兩虛證，性別是氣陰兩虛證的危險因素，女性比男性更容易出現(xiàn)氣陰兩虛證；濕熱內(nèi)蘊(yùn)證與BMI呈正相關(guān)，與血Cr呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，OR=1.067，OR=0.991），BMI是濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的危險因素，BMI越高的患者出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的可能性就越大，而血Cr是濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的保護(hù)因素，血Cr越高的患者越不容易出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。（見表3）

表3 T2DM中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)的回歸分析（陽性結(jié)果）

3 討 論

T2DM是臨床中最常見的糖尿病類型，目前已經(jīng)逐步成為損害患者身體健康的非感染性疾病之一[8]。在我國T2DM發(fā)病率呈明顯上升趨勢且發(fā)病年齡逐漸降低。糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴”范疇，病因主要為稟賦不足、飲食失節(jié)、內(nèi)傷七情、外感六淫、勞欲過度等，累及肺、胃、腎三臟，陰虛為本，燥熱為標(biāo)為其主要病機(jī)，治法多以滋陰降火為主。近年來，眾醫(yī)家結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出脾氣虧虛為T2DM的主要病機(jī)，并從脾論治糖尿病，在臨床治療中取得了滿意的療效[9]。

本研究結(jié)果表明，北京市東城區(qū)T2DM患者的中醫(yī)證型分布以肝腎陰虛證和肝陽上亢證為主，與眾多醫(yī)家研究結(jié)果（脾氣虧虛證）不相符，可能與本研究納入的病例大多數(shù)為中老年人有關(guān)，不屬于糖尿病早期。同時，氣虛血瘀證、瘀血阻絡(luò)證、痰瘀互阻證分別與心血管疾病或腦血管疾病成正相關(guān)，即糖尿病合并心血管疾病或腦血管疾病的患者，出現(xiàn)氣虛血瘀證、瘀血阻絡(luò)證或痰瘀互阻證的可能性大。糖尿病是一種慢性的、累及多系統(tǒng)的全身性疾病，與心腦血管疾病之間有相關(guān)性，兩者相互影響[10]。雷建靈等[11]研究表明，我國每年接近75%的糖尿病患者最終死于心腦血管并發(fā)癥。糖尿病合并心臟病在中醫(yī)學(xué)中并無明確的病名，根據(jù)臨床癥狀，其歸屬于“胸痹”“心悸”等范疇。主要病因病機(jī)為消渴病日久不愈，累及心臟，最終導(dǎo)致心氣虧虛或心脾兩虛。心氣虧虛無力推動血行，血液阻滯，形成瘀血，最終導(dǎo)致氣虛血瘀或瘀血阻絡(luò)；脾虛失運(yùn)，津液輸布障礙，致痰濁內(nèi)停，血行不暢，痰瘀互結(jié)。故瘀血和痰濁是引起糖尿病并發(fā)心臟疾病的重要原因。根據(jù)其臨床癥狀，糖尿病并發(fā)腦血管疾病在中醫(yī)學(xué)中屬“中風(fēng)”“偏枯”“眩暈”等范疇。其病因病機(jī)主要是糖尿病遷延日久，燥熱內(nèi)熾，煉液成痰，耗氣傷津，氣虛無力運(yùn)化水液，痰濁內(nèi)阻，氣虛無力推動血行，血液瘀滯，致痰瘀內(nèi)阻，阻于清竅。故瘀血和痰濁亦為糖尿病并發(fā)腦血管疾病的致病因素。長期高血糖狀態(tài)會明顯促進(jìn)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的發(fā)生，從而進(jìn)一步引起血管內(nèi)皮受損、血管壁損傷、血小板凝血功能障礙[12]，因此通常將糖尿病看成是“血栓前狀態(tài)”[13]。綜上所述，瘀血和痰濁是糖尿病性心腦血管疾病的重要致病因素，與本次研究結(jié)果相符。故糖尿病合并心血管疾病或腦血管疾病的患者，出現(xiàn)氣虛血瘀證、瘀血阻絡(luò)證或痰瘀互阻證的可能性大。在臨床中對于此類患者酌情加用活血或化痰的藥物可能會取得較好的療效。

研究顯示[14]，糖尿病合并高血壓在臨床上最為常見，其患病率高達(dá)40%～60%。糖尿病與高血壓相互影響，糖尿病患者更容易罹患高血壓，而高血壓則會促進(jìn)糖尿病的發(fā)生[15]。此外，WANG Q等[16]研究顯示血壓水平與血糖水平密切相關(guān)，T2DM患者存在高血糖狀態(tài)，體內(nèi)糖基化產(chǎn)物會增加內(nèi)皮下膠原交聯(lián)，從而會加重血管壁纖維化的程度，導(dǎo)致血管壁硬化，最終引起高血壓。各醫(yī)家一致認(rèn)為肝陽上亢為高血壓最常見證型。《素問·至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”肝為剛臟，喜升發(fā)，主疏泄，體陰而用陽，肝陽易亢，最易生風(fēng)致眩，故肝陽化風(fēng)是高血壓病的病機(jī)關(guān)鍵[17]。金益強(qiáng)等[18]研究發(fā)現(xiàn)外周交感-腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)是肝陽上亢的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，而外周血漿腎上腺素、去甲腎上腺素含量的增高是肝陽上亢的主要病理環(huán)節(jié)。而腎上腺素、去甲腎上腺素與血管表面的受體相結(jié)合，使血管收縮，心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心搏出量增加，而致血壓升高。本研究結(jié)果顯示，肝陽上亢證與高血壓呈正相關(guān)，與上述結(jié)果一致。因此，糖尿病患者證屬肝陽上亢證出現(xiàn)高血壓的可能性大。氣陰兩虛證與高血壓呈負(fù)相關(guān)。糖尿病患者遷延日久，耗氣傷津，而致氣陰兩虛。津液不足，脈道不充，故發(fā)生高血壓的可能性相對會下降。

自古以來都有“肥人多痰濕”的說法，并且這種觀點(diǎn)已被大多數(shù)學(xué)者所證實(shí)[19-20]。痰分為廣義之痰與狹義之痰，此處之痰為廣義之痰，是指脾失健運(yùn)，不能正常運(yùn)化體內(nèi)的水谷精微，造成精微物質(zhì)停留積聚而成。體內(nèi)痰濕之邪停滯，積聚于臟腑及四肢百骸，引起體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，脂肪過多儲存從而引起肥胖[21]。T2DM的主要發(fā)病機(jī)制是糖代謝紊亂和（或）胰島素抵抗。研究[22]表明，肥胖會增加胰島素抵抗，因此痰濕之邪是T2DM的重要致病因素。脾氣虧虛，痰濕內(nèi)阻，郁而化熱，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。痰濕阻滯，致血行不暢，致痰瘀互結(jié)。BMI、腰圍及WHR是目前衡量肥胖常用的指標(biāo)[23-24]。本研究結(jié)果表明，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證和痰瘀互阻證與BMI呈正相關(guān)，痰瘀互阻證與WHR呈正相關(guān)，BMI越高的糖尿病患者出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證或痰瘀互阻證的可能性越高。肝腎陰虛證、氣陰兩虛證與BMI呈負(fù)相關(guān)?！笆萑硕嚓幓稹?，人體的五臟六腑及筋骨皮毛都需要津液的滋潤與濡養(yǎng)。津液可滋養(yǎng)皮膚，充養(yǎng)肌肉，使皮膚光滑，肌肉豐滿，毛發(fā)潤澤。故肝腎陰虛證或氣陰兩虛證的患者，陰津不足，無法充養(yǎng)皮膚肌肉，且陰虛火旺，代謝旺盛，消耗較快，所以肝腎陰虛或氣陰兩虛的患者體型偏瘦，體質(zhì)量指數(shù)偏低。

Cr是肌肉代謝的產(chǎn)物，經(jīng)過腎臟排出。由于它的唯一來源是肌肉代謝，唯一能影響其血清水平的腎外因素是肌肉質(zhì)量。血清Cr水平相對穩(wěn)定，在24 h內(nèi)變化不超過其平均值的10%～15%[25]，且沒有證據(jù)表明Cr可以在人體內(nèi)被重新吸收，它在腎臟的排泄與尿流率無關(guān)，因此，在臨床上通常用檢測血Cr來了解腎功能的情況[26]。早期糖尿病患者通常很少出現(xiàn)腎功能損害，其血Cr也在正常范圍內(nèi)。而糖尿病并發(fā)癥——糖尿病腎病的中后期則會出現(xiàn)腎功能明顯下降，血Cr快速上升。本研究中納入病例主要是糖尿病患者，其血Cr多在正常水平。結(jié)果顯示，濕熱內(nèi)蘊(yùn)與血Cr呈負(fù)相關(guān)，即血Cr是濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的保護(hù)因素。其確切機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們推測可能與濕熱內(nèi)蘊(yùn)證為糖尿病早期常見證型有關(guān)，其血Cr一般不會升高；而糖尿病患者進(jìn)展至糖尿病腎病階段，血Cr升高，其中醫(yī)辨證多為陰陽兩虛證、痰瘀互阻證或濁毒內(nèi)停證，出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的情況反而較少。

綜上所述，心血管疾病、腦血管疾病、高血壓、體質(zhì)量指數(shù)及血肌酐與T2DM的中醫(yī)證型相關(guān)，臨床上可以結(jié)合臨床指標(biāo)，指導(dǎo)中醫(yī)辨證，從而制定相應(yīng)的治療方案，防止T2DM的進(jìn)展。