何江波，詹松華，倪志華

（1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，上海 201999；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 201203）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指多種原因引起腦動(dòng)脈管壁的異常膨隆，好發(fā)于中老年，發(fā)病率1%～10%［1-2］。瘤體較小時(shí)可無(wú)明顯癥狀，部分患者可有頭痛、頭暈等臨床表現(xiàn)；瘤體較大發(fā)生破裂后可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓等癥狀，預(yù)后不佳。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療可有效預(yù)防瘤體破裂出血。DSA 是公認(rèn)的動(dòng)脈瘤診斷金標(biāo)準(zhǔn)。MRA 在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用價(jià)值引起更多的關(guān)注，但其準(zhǔn)確率仍存在爭(zhēng)論。本研究通過(guò)比較3D-TOF MRA 與DSA 在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的價(jià)值，探討3D-TOF MRA在老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的診斷及篩查價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2018 年1 月到2020 年12 月行非對(duì)比增強(qiáng)3D-TOF MRA 的門診和住院連續(xù)性患者10 562 例，MRA 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤885 例，其中1 周內(nèi)行DSA 檢查56 例。56 例行DSA 和MRA 患者中，男21 例，女35 例；年齡43～80 歲，平均（63.1+6.5）歲?；颊叨嘁灶^痛頭暈就診，無(wú)惡心嘔吐。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRA 檢查 采用Siemens Verio 3.0 T 超導(dǎo)MRI 掃描儀，常規(guī)三平面定位后行3D-TOF 序列掃描。掃描參數(shù)：TR 21 ms，TE 3.43 ms，視野230 mm×192 mm，層厚0.6 mm。

1.2.2 DSA 檢查 DSA 檢查由神經(jīng)介入專業(yè)高年資醫(yī)師操作完成，在MRA 檢查1 周內(nèi)進(jìn)行，采用Siemens Artis Zee ⅢCeiling 大型血管造影機(jī)，行常規(guī)腦血管造影，右側(cè)腹股溝穿刺插管，置鞘成功后，先后行兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影，以及標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位減影，單次注入對(duì)比劑（碘克沙醇，恒瑞醫(yī)藥生產(chǎn)）7～8 mL，流率4 mL/s。

1.3 圖像評(píng)價(jià) 原始數(shù)據(jù)在工作站行MIP、VR 及MPR 等后處理。由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)瘤體的大小、形態(tài)、直徑及瘤頸寬度等觀察測(cè)量，評(píng)價(jià)結(jié)果不同時(shí)通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件比較3D-TOF MRA 與DSA 的檢測(cè)結(jié)果。計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用Kappa 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)MRA與DSA 的診斷一致性。K≤0.4，一致性差；0.4＜K≤0.6，中度一致性；0.6＜K≤0.8，一致性較高；K>0.8，一致性高。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRA 和DSA 診斷結(jié)果比較（表1，2）56 例中，DSA 診斷44 例（59 個(gè)）動(dòng)脈瘤，以頸內(nèi)動(dòng)脈分布為主；57 個(gè)（96.6%）為囊狀動(dòng)脈瘤，2 個(gè)（3.4%）為梭形動(dòng)脈瘤；29 例（65.9%）單發(fā)，瘤體直徑1.5～9.0 mm，≤3 mm 者19 例（28 個(gè)），>3 mm 者25 例（31 個(gè)）。44例中21 例瘤體較大者擇期行進(jìn)一步栓塞治療，術(shù)后效果滿意。

表1 MRA 和DSA 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出情況 個(gè)

表2 MRA 和DSA 診斷結(jié)果比較 個(gè)

MRA 檢出45 例共60 個(gè)動(dòng)脈瘤，以頸內(nèi)動(dòng)脈分布為主，其中56 個(gè)與DSA 檢查一致（圖1，2），≤3 mm的動(dòng)脈瘤有2 個(gè)經(jīng)DSA 診斷為動(dòng)脈圓錐。以DSA 檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，MRA 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷敏感度94.9%，特異度73.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值78.6%，陰性預(yù)測(cè)值93.3%，與DSA 診斷一致性較高（K=0.70）。

圖1 女，67 歲 圖1a，1b 分別為MRA MIP 及VR 圖像，可見(jiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通鏡像動(dòng)脈瘤，右側(cè)較小者直徑3 mm圖1c，1d DSA 二維及VR 圖像，顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤 圖2 女，56 歲 圖2a，2b 分別為MRA MIP 及VR 圖像，可見(jiàn)前交通動(dòng)脈瘤，直徑1.5 mm

2.2 MRA、DSA 檢出瘤體直徑和瘤頸寬度比較（表3）MRA、DSA 所測(cè)瘤體直徑和瘤頸寬度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表3 MRA、DSA 測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤體直徑和瘤頸寬度比較（mm，）

表3 MRA、DSA 測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤體直徑和瘤頸寬度比較（mm，）

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于中老年群體，根據(jù)形態(tài)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可分為囊狀動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤，本組DSA確診的59 個(gè)動(dòng)脈瘤中57 個(gè)為囊狀動(dòng)脈瘤，梭形動(dòng)脈瘤2 個(gè)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚有爭(zhēng)論，可能與外傷、高血壓和遺傳等多種因素有關(guān)。動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)可無(wú)明顯癥狀，本組直徑≤3 mm 的動(dòng)脈瘤28 個(gè)，患者癥狀輕微，以頭痛頭暈為主。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致死率和致殘率高［3］，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大，及早確診并積極治療能明顯改善預(yù)后。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)的診斷方法有CTA、MRA（非對(duì)比增強(qiáng)MRA、增強(qiáng)MRA）和DSA。CTA 是一種微創(chuàng)檢查，對(duì)注射流率要求較高，可能存在對(duì)比劑外滲風(fēng)險(xiǎn)，且碘劑也有一定的腎毒性，另外CT 檢查也存在輻射風(fēng)險(xiǎn)。增強(qiáng)MRA 需精確把握對(duì)比劑注入后的開(kāi)始掃描時(shí)間，對(duì)操作人員的要求較高，且存在釓劑導(dǎo)致腎臟纖維化的風(fēng)險(xiǎn)［4］。非對(duì)比增強(qiáng)3D-TOF MRA成像方法采用時(shí)間飛躍法進(jìn)行血管成像，無(wú)創(chuàng)、無(wú)需對(duì)比劑，具有SNR 高和成像速度快等優(yōu)勢(shì)，對(duì)血管顯示清晰，可重復(fù)檢查，結(jié)合多種重建方法進(jìn)行后處理，能很好顯示瘤體大小和形態(tài)等，滿足臨床需求［5］。DSA 的空間和密度分辨力較高，可清晰顯示微小血管及病灶，并能準(zhǔn)確測(cè)量瘤體大小和直徑，動(dòng)態(tài)觀察病灶的形態(tài)特征、血管狹窄情況和血流情況，對(duì)動(dòng)脈瘤的診斷準(zhǔn)確率較高［6］。目前DSA 是公認(rèn)的診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作復(fù)雜，對(duì)操作者要求高，具有一定的創(chuàng)傷，檢查中需使用含碘對(duì)比劑，可能存在對(duì)比劑過(guò)敏及對(duì)腎臟造成損害，電離輻射較高，有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能，不易被患者接受，臨床中多用于其他檢查無(wú)法診斷的患者和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療。與DSA 比較，本組MRA 的敏感度和特異度均較高，與DSA 診斷一致性較高，在測(cè)量瘤體直徑和瘤頸寬度方面兩者相近，與文獻(xiàn)［7-9］報(bào)道一致。此外，MRA 方便重復(fù)檢查，可用于動(dòng)脈瘤的隨訪復(fù)查。

MRI 檢查存在的局限性：金屬植入、因檢查時(shí)間長(zhǎng)配合不佳、對(duì)復(fù)雜/緩慢血流顯示欠佳、有明顯渦流血管病變顯示可靠性不足者，以及瘤體較小由于血流變化導(dǎo)致顯影效果不佳者，均可能會(huì)導(dǎo)致漏診［10］。本研究3D-TOF MRA 假陽(yáng)性4 例，見(jiàn)于后交通動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，其中3 例為動(dòng)脈圓錐，1 例為血管迂曲誤診；假陰性3 例，見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈，其原因分別為動(dòng)脈轉(zhuǎn)彎處及局部管腔較細(xì)導(dǎo)致血流信號(hào)較弱而漏診。

綜上所述，3D-TOF MRA 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯示滿意，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，可逐漸取代CTA 和DSA，作為臨床上中老年群體的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩查手段，以便及早發(fā)現(xiàn)病灶并及時(shí)干預(yù)，也可對(duì)療效和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估；對(duì)較小動(dòng)脈瘤難以確診或部分漏診時(shí)，可進(jìn)一步行DSA 檢查。