文/宋巖

2019年初，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善藥品價(jià)格形成機(jī)制，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知》，選擇北京、天津、上海、重慶、沈陽(yáng)、大連、廈門、廣州、深圳、成都和西安11個(gè)城市作為試點(diǎn)城市，從通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的仿制藥對(duì)應(yīng)的通用名藥品中遴選試點(diǎn)品種，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)[1]。

2019年2月28日，為貫徹落實(shí)國(guó)辦發(fā)〔2019〕2號(hào)文件精神，國(guó)家醫(yī)療保障局就做好醫(yī)療保障部門落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作，規(guī)范相關(guān)配套措施，提出了有關(guān)的指導(dǎo)意見(jiàn)。要求落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付政策，根據(jù)集中采購(gòu)中選藥品的采購(gòu)價(jià)格、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)約定的采購(gòu)品種及采購(gòu)數(shù)量測(cè)算帶量采購(gòu)藥費(fèi)金額；做好醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)的協(xié)同[2]，對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，原則上以集中采購(gòu)中選價(jià)作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，患者使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由患者和醫(yī)保按比例分擔(dān)；完善醫(yī)保支付方式，鼓勵(lì)使用集中采購(gòu)藥品，建立醫(yī)院集中采購(gòu)考核機(jī)制[3]。

2019年4月1日，11個(gè)試點(diǎn)城市已于4月1日全面啟動(dòng)藥品集中采購(gòu)工作，到14日，短短的10天，25個(gè)中選品種在11個(gè)試點(diǎn)地區(qū)采購(gòu)總量達(dá)到了4.38億片支?？偨痤~5.33億元，完成約定采購(gòu)總量的27.31%。從試點(diǎn)效果來(lái)看，試點(diǎn)地區(qū)腫瘤、乙肝、高血壓、精神病等重大疾病的患者獲得了質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，醫(yī)療費(fèi)用顯著下降?！?+7”中標(biāo)地區(qū)的中標(biāo)藥品總體平均降幅52%，單個(gè)藥品有些降幅達(dá)到了96%。

“4+7”試點(diǎn)全面落地平穩(wěn)實(shí)施半年后，因?yàn)樵圏c(diǎn)中選藥品在保障質(zhì)量和供應(yīng)的同時(shí)大幅降價(jià)，顯著降低相關(guān)疾病藥費(fèi)負(fù)擔(dān)[4]，試點(diǎn)地區(qū)群眾對(duì)試點(diǎn)成效給予充分肯定和高度評(píng)價(jià)，因此，為進(jìn)一步擴(kuò)大改革效應(yīng)，讓改革成果惠及全國(guó)人民，引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康有序發(fā)展，國(guó)家醫(yī)療保障局等九部門制定了《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍的實(shí)施意見(jiàn)》，在試點(diǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上全面推開(kāi)試點(diǎn)。

2019年12月3日，新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局等八部門聯(lián)合印發(fā)《自治區(qū)全面貫徹落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍工作實(shí)施方案》，在新疆全面啟動(dòng)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用的工作[5]。新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院于2019年12月20日起開(kāi)始使用“4+7”帶量采購(gòu)中選的藥品。為了做好這項(xiàng)工作，筆者所在醫(yī)院為例：

一、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院帶量采購(gòu)工作執(zhí)行情況個(gè)案分析

（一）成立專門的組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院成立了落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用實(shí)施方案領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了工作職責(zé)，明確了集中采購(gòu)藥品相關(guān)政策的解讀、宣講和流程培訓(xùn)，保障供應(yīng)和合理使用監(jiān)督管理。

（二）政策培訓(xùn)

2020年1月7日我院醫(yī)保辦、藥學(xué)部就“4+7”帶量采購(gòu)、新慢病政策解讀等對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員做了專項(xiàng)培訓(xùn)，著重強(qiáng)調(diào)：“4+7”帶量采購(gòu)是黨中央國(guó)務(wù)院的重大決策，是醫(yī)改便民、利民、惠民的重要舉措，要堅(jiān)決貫徹執(zhí)行，優(yōu)先合理使用。

（三）執(zhí)行情況

我院藥學(xué)部積極響應(yīng)，落實(shí)采購(gòu)。從去年12月份開(kāi)始執(zhí)行，截至2020年3月底，“4+7”帶量采購(gòu)情況基本運(yùn)行正常。其中有使用量較高的，已經(jīng)超額完成，如福辛普利片，148.15%；右美托咪定注射劑，126.52%；厄貝沙坦片，123.02%等。但也有使用量較低的，如頭孢呋辛酯片，15.16%；蒙脫石口服散劑，14.77%，馬來(lái)酸依那普利葉酸片，13.18%。

（四）完成較低情況分析

頭孢呋辛酯片250mg*12S完成率15.16%，主要是因院內(nèi)有抗菌譜相似的其他頭孢類抗菌藥物口服制劑，現(xiàn)已停用同類產(chǎn)品：蒙脫石口服散劑3g*15袋完成率14.77%，因?yàn)槿簝H有一個(gè)同品種藥品，在已停用的情況下，使用量較低可能由于疫情影響，科室病人較少；馬來(lái)酸依那普利葉酸片10mg*16S完成率13.18%，因馬來(lái)酸依那普利葉酸片用于治療伴有同型半胱氨酸水平升高的原發(fā)性高血壓，故完成率較低。

二、醫(yī)療收費(fèi)的規(guī)范性措施

（一）明確職能，完善制度

為了將人民群眾看病難、看病貴等問(wèn)題徹底解決，讓人民群眾享受到更加公平、公正的醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)管理，各個(gè)醫(yī)院除了要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之外，還要讓醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理顯得更加規(guī)范。為此，各個(gè)醫(yī)院需專門成立工作小組，負(fù)責(zé)人為院長(zhǎng)，以及各相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人、專職物價(jià)員等，對(duì)于期間涉及的醫(yī)療收費(fèi)，全部由財(cái)務(wù)科室管理，分管人員為總會(huì)計(jì)師。一般情況下，財(cái)務(wù)科室會(huì)安排三名專職物價(jià)員，主要負(fù)責(zé)的內(nèi)容是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療收費(fèi)檢查、指導(dǎo)和申報(bào)等。各個(gè)臨床科室也要安排一名兼職物價(jià)員和專職醫(yī)囑錄入員，全面負(fù)責(zé)科室住院人員的醫(yī)囑管理以及醫(yī)療擁堵錄入和監(jiān)督操作，讓各個(gè)科室的醫(yī)療收費(fèi)始終處于正確、規(guī)范化狀態(tài)。想要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用管理制度的有效執(zhí)行，需要將管理人員的管理職責(zé)和處罰制度明確，具體內(nèi)容如下：

在為病人提供醫(yī)療服務(wù)后，一旦發(fā)現(xiàn)科室存在只收費(fèi)、不服務(wù)現(xiàn)象，或者是收費(fèi)降低后服務(wù)質(zhì)量跟著下降，無(wú)醫(yī)囑、無(wú)檢查回報(bào)單收費(fèi)等情況，一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)院定會(huì)嚴(yán)肅處理?？偟膩?lái)說(shuō)，隨著制度的完善，能夠確保各個(gè)科室醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為變得更加規(guī)范，避免消費(fèi)者正當(dāng)權(quán)益受到損害。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范行為

為了構(gòu)建出良好的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)群眾、整合和社會(huì)的共同滿意，各個(gè)醫(yī)院還需提升對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的監(jiān)督力度，確保醫(yī)藥用度逐步下降。

首先，對(duì)收費(fèi)行為進(jìn)行有效規(guī)范。醫(yī)院內(nèi)部專職物價(jià)員每月應(yīng)開(kāi)展一次醫(yī)療收費(fèi)調(diào)查問(wèn)卷活動(dòng)，親自到病房向病人詢問(wèn)相關(guān)情況，以及具體的用度清單落實(shí)狀態(tài)，并對(duì)在架病歷進(jìn)行抽查，按月根據(jù)各個(gè)科室病人數(shù)量的6%抽查歸檔病例。在上述措施的幫助之下，整個(gè)醫(yī)院的收費(fèi)正確率將得到穩(wěn)步提升，物價(jià)投訴幾率也會(huì)大幅降低。各個(gè)物價(jià)室也要切實(shí)履行職責(zé)，一旦收到醫(yī)療收費(fèi)的相關(guān)投訴，要做到三日內(nèi)回復(fù)。如果證實(shí)存在違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題，醫(yī)院需要將多收的費(fèi)用從科室收入中扣除，隨后退還給病人，并按照具體的《價(jià)格違法行為處罰規(guī)定》內(nèi)容，對(duì)科室進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。除此之外，還可以依靠?jī)?nèi)部監(jiān)督工作的實(shí)施，確保醫(yī)療收費(fèi)投訴事件逐年降低。對(duì)于那些有病人投訴，或者是自查時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)的科室，還可以將工作人員的績(jī)效工資扣除，進(jìn)而將警示作用發(fā)揮出來(lái)。

其次，醫(yī)院要做好價(jià)格公示工作?？梢栽谌蟹秶鷥?nèi)開(kāi)展醫(yī)療收費(fèi)電腦查詢服務(wù)，在門診大廳位置設(shè)立醫(yī)藥用度查詢窗口，對(duì)于各個(gè)門診病人用度，也要做到電腦在線查詢。還要安排專職物價(jià)人員對(duì)用度進(jìn)行全面的咨詢和查詢操作，為后續(xù)病人查詢工作的執(zhí)行創(chuàng)造便利條件。最后，接受社會(huì)各領(lǐng)域的監(jiān)督，該項(xiàng)操作可以通過(guò)引進(jìn)社會(huì)監(jiān)督員的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)，真正做到醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的有效制定。

（三）健全網(wǎng)絡(luò)，惠及民生

總的來(lái)說(shuō)，信息服務(wù)建設(shè)同樣也是價(jià)格管理之中的基礎(chǔ)所在。各個(gè)醫(yī)院可以通過(guò)信息系統(tǒng)的全面升級(jí)，將團(tuán)體集成平臺(tái)信息系統(tǒng)建設(shè)合理完成，進(jìn)而建立pacs系統(tǒng)以及l(fā)is系統(tǒng)等等，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格得到真正的規(guī)范性統(tǒng)一。在網(wǎng)絡(luò)健全的基礎(chǔ)上，在節(jié)假日期間，醫(yī)院可以開(kāi)展60歲以上老人全免門診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)等活動(dòng)，對(duì)于五保戶、低保戶開(kāi)展免掛號(hào)費(fèi)等活動(dòng)。對(duì)于那些下崗再就業(yè)人員，實(shí)施體檢費(fèi)減半、傷殘職員鑒定費(fèi)減半等措施，為其就醫(yī)提供更多便利條件。

三、醫(yī)院對(duì)于集中采購(gòu)工作的擔(dān)憂

一是通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品能否保證質(zhì)量，生產(chǎn)工藝和規(guī)范性是否真的能夠達(dá)到治療效果一致性，患者是否會(huì)認(rèn)可，是否會(huì)增加醫(yī)患矛盾？

二是藥企對(duì)于藥品降價(jià)后可能會(huì)換取本品種或者更多品種采購(gòu)量。到時(shí)這種機(jī)制是否能夠約束藥企，保證供應(yīng)量的充足？

三是患者長(zhǎng)期用藥，有些治療為連續(xù)性治療，短時(shí)間無(wú)法更換通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥物，或者患者不同意更換時(shí)會(huì)導(dǎo)致自費(fèi)比例的明顯增加。

四是國(guó)家實(shí)行帶量采購(gòu)，要求醫(yī)院必須完成每年規(guī)定的采購(gòu)量。醫(yī)院由于有任務(wù)，會(huì)優(yōu)先推薦帶量采購(gòu)品種，不讓使用其他的產(chǎn)品，或者直接停用其他的產(chǎn)品，這可能干預(yù)臨床醫(yī)生的診療。

總而言之，實(shí)施“4+7”帶量采購(gòu)工作，從一個(gè)試點(diǎn)到主要城市，再到全國(guó)范圍內(nèi)，其目的就是降低藥價(jià)，讓使用帶量采購(gòu)藥品的消費(fèi)者得到更多好處，同時(shí)有效控制醫(yī)保費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。