殷海燕 江陰市人民醫(yī)院

引言

目前我國公立醫(yī)院與民營醫(yī)院并存，公立醫(yī)院財政預算來自國家，國家為公立醫(yī)院的運營管理提供資金；民營醫(yī)院的財政預算來自企業(yè)自身，國家不會為民營醫(yī)院撥款。國家保障基礎醫(yī)療服務的覆蓋率，積極推動公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的建設。但是民營醫(yī)院在擴張的過程中采取企業(yè)式管理，其經濟運行成本較低。而公立醫(yī)院在國家的扶持之下對成本控制工作不夠重視，導致公立醫(yī)院國有資產流失嚴重，只有三甲級頂尖醫(yī)院與民營醫(yī)院相比依舊保持一定的優(yōu)勢。

一、醫(yī)院經濟運行精細化管理的意義

（一）提高醫(yī)院經濟效益

醫(yī)院經濟運行精細化管理意味著成本控制更加精確，成本核算和成本控制更加有效則醫(yī)院的資金利用率比較高，這樣醫(yī)院可以創(chuàng)造更大經濟效益。醫(yī)院可以從財務預算、收支管理、成本核算等方面開展精細化管理，財務預算準確可以從根本上減少醫(yī)院經濟運行成本，國家對公立醫(yī)院的撥款是否能夠得到有效利用全看財務預算工作的質量；收支管理可以從醫(yī)院經濟運行過程中確保各類醫(yī)療資源可以得到有效利用，收支管理效率高則可以確保醫(yī)院經濟運行成本不超過財務預算成本；成本核算可以通過核算結果不斷優(yōu)化醫(yī)院經濟運行管理體制，達到降低醫(yī)院經濟運行成本、提高醫(yī)院經濟效益的目的[1]。

（二）促進醫(yī)療改革需求

醫(yī)院肩負著為人民群眾提供基礎醫(yī)療服務的重任，但是一直以來百姓看病難和看病貴的問題都沒有得到徹底解決，黨中央、國務院在2009年起就提出新醫(yī)改，希望通過對醫(yī)藥衛(wèi)生實體進行改革，使基本醫(yī)療衛(wèi)生制度能夠覆蓋到全部城鄉(xiāng)居民。而醫(yī)院經濟運行精細化管理可以從成本控制角度入手，通過提高國家財政撥款的有效利用率，使現有的醫(yī)療衛(wèi)生體系有效運轉。這樣醫(yī)療體系的覆蓋范圍才能不斷擴大，人民群眾的看病成本和困難程度才會有所下降[2]。

（三）提高醫(yī)院財務管理水平

醫(yī)院經濟運行精細化管理意味著財務管理內容發(fā)生了變化，精細化管理必須從細節(jié)入手做好經濟運行的每一方面工作，這樣才能將醫(yī)院財務管理工作流程化、制度化，從而通過制度約束讓醫(yī)院財務管理水平得到提高。精細化管理在現代企業(yè)中應用的較為廣泛，企業(yè)通過精細化管理可以保證自身經濟效益和財務管理水平，目前三甲級公立醫(yī)院和民營醫(yī)院普遍采用精細化管理，這些醫(yī)院的資產資本控制非常有效。因此三甲級以下公立醫(yī)院采取經濟運行精細化管理之后，必然也可以提高自身的財務管理水平，屆時醫(yī)院的市場競爭力可以全面提高。

二、醫(yī)院經濟運行精細化管理的要求

（一）醫(yī)改要求

中共中央和國務院提出的新醫(yī)改內容中包括推行醫(yī)院經濟運行精細化管理，通過先試點再推行的措施逐漸在縣級、市級、省級公立醫(yī)院采取精細化管理措施，希望能夠提高公立醫(yī)院對國家財政撥快的利用率，使人民群眾看病更加方便。

（二）法規(guī)制度規(guī)定

目前經濟法中規(guī)定了醫(yī)院財務管理的要求和標準，這種情況下公立醫(yī)院必須對財務管理制度進行改革和創(chuàng)新，才能使醫(yī)院財務預算、收支管理等工作符合相關法規(guī)制度，因此公立醫(yī)院推行經濟運行精細化管理勢在必行。

（三）經濟運行壓力

我國公立醫(yī)院與民營醫(yī)院都需要經常購買醫(yī)療設施和器材，這些醫(yī)療用品會占用大量的資金，醫(yī)院經濟運行壓力普遍較大。而三甲級公立醫(yī)院與民營醫(yī)院成本管理比其他公立醫(yī)院更受重視，因此大部分公立醫(yī)院經濟運行壓力更大，調整公立醫(yī)院經濟運行管理方式使其經濟效益得到提高是目前財務工作的重點。

（四）醫(yī)院競爭壓力

我國民營醫(yī)院發(fā)展速度越來越快，目前民營醫(yī)院數量已經占醫(yī)院總數的一半以上，公立醫(yī)院在數量方面已經處于弱勢地位。這種情況下民營醫(yī)院利用經濟運行成本優(yōu)勢不斷擴張并提高服務質量，三甲級公立醫(yī)院與民營醫(yī)院在競爭中已經不再占據碾壓性優(yōu)勢，如果民營醫(yī)院的醫(yī)療水平進一步提高，三甲級公立醫(yī)院也將優(yōu)勢不再。

三、醫(yī)院經濟運行精細化管理的問題

（一）醫(yī)院治理循環(huán)優(yōu)化體系不完善

目前三甲級醫(yī)院和民營醫(yī)院組織架構比較完善，上層管理由董事會和監(jiān)事會工作人員負責，中層管理由民營醫(yī)院各個職能部門負責，底層管理由各個崗位工作人員負責，因此民營醫(yī)院經濟運行精細化管理可以自上而下執(zhí)行。但是普通公立醫(yī)院精細化管理組織架構卻不夠完善，很多公立醫(yī)院并沒有建立董事會管理制度，上層管理工作的負責人員不確定，中層管理與上層和底層工作人員之間的傳達效率不足，導致經濟運行精細化管理在公立醫(yī)院中很難執(zhí)行，各個部門職責不清晰是普遍情況。目前三甲級醫(yī)院與民營醫(yī)院相比治理體系更為嚴謹一些，但是三甲醫(yī)院應該進一步建立pdca循環(huán)體系持續(xù)對治理體系進行優(yōu)化，否則與民營醫(yī)院之間的差距會不斷減小。

（二）經濟運行管理制度有待提高

目前部分公立醫(yī)院的經濟運行管理制度比較落后，只有三甲級等頂尖公立醫(yī)院的經濟運行管理制度比較合理，很多普通公立醫(yī)院仍然采用集中管理制度，即醫(yī)院院長統(tǒng)籌管理醫(yī)院一切事務，醫(yī)院各項事務工作人員直接向院長匯報工作，這種經濟運行管理制度是極不合理的。因為院長管理所有事務必然存在精力不足問題，醫(yī)院事務眾多院長想要一人負責全部則必須區(qū)分工作側重點，所以公立醫(yī)院經濟運行管理制度必須向精細化管理的方向轉變。而三甲級頂尖公立醫(yī)院也應該增加居安思危意識，繼續(xù)尋找經濟運行管理制度中的不合理支持持續(xù)進行優(yōu)化。

（三）財務管理崗位設置不健全

目前普通公立醫(yī)院財務部門設置的崗位類型比較少，主要以傳統(tǒng)會計、財務會計為主。而各大三甲級醫(yī)院和民營醫(yī)院財務部門在推行精細化管理過程中卻對財務管理崗位進行仔細劃分，整個財務管理部門具體可以分為管理會計、財務會計兩大方向，而每個方向下又可以分為多個小方向的財務管理崗位，這樣醫(yī)院經濟運行精細化管理過程中即可充分利用每個崗位的職能開展成本控制工作。公立醫(yī)院在實施精細化經濟運行管理過程中，財務管理崗位設置不當必然阻礙經濟效益的提高。

（四）財務人員缺乏監(jiān)督管理意識

公立醫(yī)院采用的資金是國家財政撥款，財務管理人員工作時間較長則監(jiān)督管理意識逐漸下降，容易喪失財務管理人員的初心，導致醫(yī)院固定資產流失。而民營醫(yī)院采用的資金都是企業(yè)資金、家族資金，企業(yè)管理人員自己管理自己的資本資產，因此管理人員對財務監(jiān)督管理工作比較重視，醫(yī)院需要將經濟運行實際情況進行匯總和匯報。因此公立醫(yī)院財務人員目前普遍存在監(jiān)督管理意識匱乏的情況，精細化管理必須確保各項工作事宜足夠準確，監(jiān)督效果較差無法保障精細化管理質量。

（五）經濟運行基礎數據收集系統(tǒng)有待完善

公立醫(yī)院和民營醫(yī)院推動經濟運行精細化管理的前提都必須有大量的財務基礎數據作為支撐，目前普通公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的財務管理數據系統(tǒng)都比較落運行基礎數據的效率較后，當前比較先進的云計算、云存儲等技術并沒有應用其中，導致收集處理經濟差。而民營醫(yī)院大部分為家族企業(yè)，其管理人員對財務管理經濟運行基礎數據的優(yōu)化比較容易，而且民營醫(yī)院連鎖數量較少，置換財務管理數據系統(tǒng)的成本比較低。而公立醫(yī)院對經濟運行基礎數據收集系統(tǒng)進行優(yōu)化比較困難，公立醫(yī)院在推進精細化管理的過程中需要考慮多方面因素，公立醫(yī)院經濟運行基礎數據收集系統(tǒng)需要同步更新、同步優(yōu)化、同步替換，因此公立醫(yī)院財務管理數據系統(tǒng)的自動化、智能化數據收集精細化管理水平提高必將占用較大成本，導致經濟運行基礎數據收集系統(tǒng)完善存在較大阻礙。

（六）缺少內部控制手段

公立醫(yī)院的資金來源于國家，但是醫(yī)院內部經濟運行流程制度不夠完善，導致國家財政撥款資金并沒有得到高效使用，反而在各個環(huán)節(jié)中不斷流失浪費?？傮w來說，醫(yī)院固定資產不斷流失，醫(yī)院各個科室崗位的工作職責劃分混亂，財務會計在統(tǒng)計基礎數據時存在較大限制，整體內部控制效果較差，醫(yī)院經濟運行存在潛在風險，內部控制手段匱乏。

（七）成本管理不受重視

公立醫(yī)院成本管理思維普遍不如民營醫(yī)院，民營醫(yī)院正是因為重視成本控制才能在不斷提高經濟效益的情況下建立一家又一家醫(yī)院，公立醫(yī)院則因為成本控制能力差導致國家每建立一家公立醫(yī)院便要做好持續(xù)虧損的準備，因此目前公立醫(yī)院也開始推行精細化管理。但是目前公立醫(yī)院對成本管理不夠重視導致精細化管理無法順利推行，某些環(huán)節(jié)存在成本超支情況，公立醫(yī)院經濟效益無法實現正增長，國家提高基礎醫(yī)療服務的覆蓋率面臨大量成本壓力。

四、醫(yī)院經濟運行精細化管理的有效途徑

（一）完善醫(yī)療治理體系

公立醫(yī)院應該認識到采用經濟運行精細化管理策略的重要性，三甲級公立醫(yī)院和民營醫(yī)院在成本控制等方面已經取得了不錯效果。因此普通公立醫(yī)院需要對民營醫(yī)院的醫(yī)療治理體系進行學習，根據公立醫(yī)院的實際情況建立具有公立醫(yī)院特色的董事會組織架構。民營醫(yī)院董事會由監(jiān)事會和董事會兩部分構成，但是公立醫(yī)院屬于政府出資并納入財政預算管理的醫(yī)院，因此公立醫(yī)院董事會應該在民營醫(yī)院董事會的基礎之上增加行政管理小組，這樣才能在推動公立醫(yī)院經濟運行精細化管理的過程中妥善完成監(jiān)督、管理等工作事項。

（二）建立經濟運行分級管理制度

公立醫(yī)院想要推動經濟運行精細化管理制度，必須保證上層管理人員擁有充沛的時間和精力對醫(yī)院一切事務進行管理。因此公立醫(yī)院可以直接采用經濟運行分級管理制度，院長統(tǒng)籌所有類型事務工作不變，但是各個方面的具體工作事項由各個副院長或者副董事長管理，最后副院長或董事長按時向院長匯報工作。這樣院長即可在分級管理制度下完成對醫(yī)院各項事務的統(tǒng)籌管理，而且院長自身的時間和經濟還不會受到精細化管理的影響和制約。

（三）增加經濟運行精細化管理崗位

公立醫(yī)院可以從精細化管理開展比較好的醫(yī)院中選擇一些進行參考，通過實際調查查看這些醫(yī)院設置經濟運行精細化管理崗位的依據和標準，然后結合自身公立醫(yī)院財務管理崗位設置現狀進行具體分為，最后即可通過完善財務管理崗位提高公立醫(yī)院精細化管理效率。公立醫(yī)院需要財務會計人員整理出醫(yī)院經濟活動的詳細信息，再根據經濟活動數據對醫(yī)院經濟運行成本進行預算和核算。因此公立醫(yī)院必須增加預算管理會計、核算管理會計等方面的精細化管理崗位。

（四）加強財務人員監(jiān)督管理意識的培養(yǎng)

公立醫(yī)院經濟運行精細化管理必須重視監(jiān)督管理工作，財務管理部門可以直接在內部設置監(jiān)督管理崗位對各個財務會計進行監(jiān)管，并且按照新醫(yī)改內容對財務人員進行培養(yǎng)，讓其認識到財務管理監(jiān)督對推進精細化管理的重要性，這樣才能從根本上提高工作人員的監(jiān)督管理意識。除此之外，醫(yī)院董事會行政管理小組可直接設置財務監(jiān)督管理人員，直接由上級部門指派專業(yè)人員對中下層財務會計的實際工作情況進行監(jiān)督管理。

（五）建立經濟運行精細化管理智能化系統(tǒng)

普通公立醫(yī)院需要參考三甲級醫(yī)院和民營醫(yī)院對財務管理數據系統(tǒng)進行優(yōu)化和升級，爭取通過自主研發(fā)或者項目招標開發(fā)出適合公立醫(yī)院使用的經濟運行精細化管理智能化系統(tǒng)，代替落后的財務管理系統(tǒng)負責收集傳輸醫(yī)院財務基礎數據工作。同時財務管理人員還可以直接在該智能化系統(tǒng)中建立預算、審批、執(zhí)行、調整、考核等管理制度，財務人員直接在精細化管理系統(tǒng)平臺中開展各項工作，這樣醫(yī)院經濟運行精細化管理才能逐步從理論走向實踐。

（六）加強經濟運行內部控制

公立醫(yī)院內部控制手段可以從法律法規(guī)和規(guī)章制度兩個方面進行優(yōu)化，國家對公立醫(yī)院經濟運行精細化管理辦法相關法律法規(guī)，可以讓醫(yī)院內部監(jiān)督管理人員對精細化管理工作重視起來，從而提高醫(yī)院經濟效益；醫(yī)院從內部對精細化管理制度、流程、細則、表格、職責劃分、系統(tǒng)操作授權的規(guī)則制度進行規(guī)范，也可以起到提高內部控制效果的作用。精細化管理必須通過加強經濟運行內部控制提供保障，否則精細化管理就猶如無根之水、無源之木。

（七）加強成本管理力度

公立醫(yī)院精細化管理可以通過成本核算方式查看醫(yī)院在哪些環(huán)節(jié)存在成本超支情況，然后具體分析具體解決，即可讓公立醫(yī)院也可以實現經濟效益正增長，這樣才能通過成本控制不斷提高基礎醫(yī)療服務的覆蓋率。同時，醫(yī)院還可以對財務管理人員的專業(yè)水平進行提高，使其掌握不同成本核算和管理方法，這樣在醫(yī)院經濟運行過程中即可不斷對收入、支出進行綜合考量，從而實現精細化管理。

結語

綜上所述，醫(yī)院可以通過完善醫(yī)療治理體系、建立經濟運行分級管理制度、增加經濟運行精細化管理崗位、加強財務人員監(jiān)督管理意識的培養(yǎng)、建立經濟運行精細化管理智能化系統(tǒng)、加強經濟運行內部控制、加強成本管理力度、加強床位資產的合理使用和分配等途徑推動醫(yī)院經濟運行精細化管理，提高醫(yī)院的整體競爭力，保持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和穩(wěn)定運行，為人們提供充足的基礎醫(yī)療保障。