陳碧梅 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院白云醫(yī)院

引言

精細化管理專家汪中求強調：“如果一個企業(yè)能夠杜絕10%的浪費，那么這個企業(yè)將會增加100%的利潤”。成本是企業(yè)生產經營過程中必然存在的經濟損耗，如何控制浮動損耗、剔除高成本經營環(huán)節(jié)是每一個企業(yè)經濟管理的目標之一。醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務體系的重要組成部分，在醫(yī)療體制改革背景下逐漸朝向公益性發(fā)展，財政收入的縮減、競爭壓力的增大致使部分醫(yī)院陷入經營困難的境地，其亟須通過控制經營成本擴大經濟效益。尤其是在新型冠狀病毒肺炎的沖擊下，醫(yī)院業(yè)務量及經營收入顯著降低、人力資源成本驟增、資金壓力加大，部分醫(yī)院甚至出現(xiàn)資金虧損情況。實際上，我國大部分醫(yī)院仍然采用傳統(tǒng)粗放式經濟管理模式，沒有將會計成本核算的控制職能滲透至各項管理、經營、業(yè)務環(huán)節(jié)中，導致成本控制存在漏洞、資金流向不清晰?；诖?，文章以精細化管理理念為指導，結合新型冠狀病毒肺炎特殊時期下醫(yī)院經營狀況闡釋醫(yī)院會計成本核算的改進措施，旨在促進醫(yī)院達成降本增效的經濟管理目標。

一、特殊時期下醫(yī)院會計成本核算面臨的壓力

廣州艾力彼研究中心選取204家公立醫(yī)院、112家社會辦醫(yī)院為研究對象，從業(yè)務量、現(xiàn)金流、成本等多個方面了解受訪醫(yī)院在特殊時期防控期間的經濟運營變化情況，具體調查結果如下：

（一）醫(yī)院業(yè)務量大幅度下滑

特殊時期防控期間，公眾風險意識顯著提升，為避免交叉感染，大部分患者不愿去醫(yī)院就診，尤其是兒科患者，繼而導致醫(yī)院業(yè)務量顯著下降。受訪的316家醫(yī)院中，有99.37%的醫(yī)院門診業(yè)務量同比下降；100%的醫(yī)院住院業(yè)務及手術業(yè)務量明顯下滑。其中，門診量同比下降超過40%的醫(yī)院占比為78.48%；門診量同比下降30%至40的醫(yī)院占比為11.39%；門診量同比下降小于10%的醫(yī)院占比為1.90%；住院量同比下降50%的醫(yī)院占比為58.68%，住院量同比下降40%至50%的醫(yī)院占比為15.82%，住院量同比下降小于20%的醫(yī)院占比6.33%；手術量同比下降超過60%的醫(yī)院占比56.33%，手術量同比下降50%至60%的醫(yī)院占比為14.56%，手術量同比下降小于30%的醫(yī)院占比為9.86%。由此可見，在特殊時期環(huán)境下醫(yī)院業(yè)務收入變化較大。

（二）醫(yī)院特殊時期防控人力成本激增

特殊時期防控緊急狀態(tài)下醫(yī)院護理人力資源配置發(fā)生較大變化，如調休、加班等。與此同時，國家政策規(guī)定，1月25日、26日、27日為國家法定節(jié)假日，醫(yī)院需要向護理人員正常發(fā)放薪資，如果在此期間安排護理人員工作則需要向其發(fā)放三倍工資。國家法定休息日期間醫(yī)院需要向護理人員正常發(fā)放工資，如果休息期間安排護理人員工作且不能安排補休則需要向其支付不低于工資200%的報酬。特殊時期防控期間，醫(yī)院醫(yī)護人員工作量顯著增加，醫(yī)院除了需要向其發(fā)放常規(guī)績效外還需要對其進行補貼、補償等。調查結果表明，在特殊時期防控期間，僅有8.9%的醫(yī)院人力成本占總支出的50%以上。但在特殊時期防控期間，人力成本在總支出中占比超過50%的醫(yī)院迅速從原來的8.9%上升至32.3%，表明在特殊時期防控期間，人力成本是大部分醫(yī)院最主要的支出。

（三）醫(yī)院資金壓力加大

在特殊時期防控期間，國家防控指揮部要求儲備防護物資，最少一月量，每日消耗防控物資巨大。同時醫(yī)院大量采購防控設備，如發(fā)熱病人專用CT，負壓擔架，負壓救護車，建設核酸實驗室等，需要大量資金。在醫(yī)院主要業(yè)務收入來源穩(wěn)定性顯著降低、運營收入下滑、支出加大的情況下大部分醫(yī)院現(xiàn)金流大幅度縮減。調查研究表明，特殊時期防控期間，316家受訪醫(yī)院中有94.1%的醫(yī)院現(xiàn)金流呈現(xiàn)下降趨勢?，F(xiàn)金流同比下降超過20%的醫(yī)院占比為76.6%，現(xiàn)金流下降10%至20%的醫(yī)院占比15.6%，現(xiàn)金流同比變化幅度較小的醫(yī)院占比為4.5%。與此同時，316家受訪醫(yī)院中超過88%的醫(yī)院資金壓力加大，有50%的醫(yī)院甚至表示其現(xiàn)金流無法支撐兩個月。

特殊時期對于醫(yī)院來說是一場巨大的危機，但也是對醫(yī)院管理質效的一次考驗。特殊時期防控期間醫(yī)院經濟運營各個方面都發(fā)生了深刻的變化，其中業(yè)務量、人力成本、現(xiàn)金流的變化形勢較為明顯，并且已經威脅到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。在此背景下，醫(yī)院以精細化管理理論為指導，構建全環(huán)節(jié)、全過程、全要素的會計成本核算體系，將醫(yī)院人、財、物等成本要素集中在同一成本控制框架下式，借助信息及互聯(lián)網等技術構建全成本精細化核算管理平臺，保證各個成本單元的信息互聯(lián)互通，繼而顯著提升醫(yī)院成本管理效率，降低各個經營與業(yè)務環(huán)節(jié)的資源消耗，緩解公眾的醫(yī)療費用負擔，以彰顯新時代醫(yī)院的公益性使命以及為公眾提供公平、科技醫(yī)療衛(wèi)生服務的責任，在防控特殊時期的同時穩(wěn)定醫(yī)院自身經營發(fā)展。

二、醫(yī)院會計成本核算中存在的問題

（一）會計成本核算體系不完善

當前醫(yī)院會計成本核算屬于事后核算，即財務部門每月對各部門成本進行歸納整理和對比分析，再將分析結果反饋各個部門，部門間協(xié)同能力缺失，難以形成全員參與的會計成本核算氛圍。此外，部分人員片面地認為會計成本核算及控制僅是財務部門的職責，在提交部門成本相關信息等方面積極性較差，導致財務部門人員信息獲取不及時，嚴重弱化財務部門的成本管理職能。

（二）缺乏會計成本核算績效考核

醫(yī)院領導層對會計成本核算工作不重視，導致核算工作落實不到位，不僅缺乏專業(yè)的工作人員，而且工作也大多流于形式，財務數據和財務分析不到位，缺乏成本控制考核制度，無法發(fā)揮會計成本核算的真正作用，也就無法幫助公立醫(yī)院降低經營成本，難以推動醫(yī)院持續(xù)長久發(fā)展。

三、醫(yī)院會計成本核算中問題的解決對策

（一）劃小成本單元，做好成本預算

醫(yī)院全成本包括醫(yī)院、科室、單元、醫(yī)療服務項目、病種五個層次，不同層次工作量、工作任務及工作目標具有明顯的差異性，因此需要根據不同層次成本形成的特點合理選擇成本預算編制方法，如針對醫(yī)療服務項目可以選擇零基預算方法；針對醫(yī)院常規(guī)的業(yè)務科采用增量預算的方法。如科室衛(wèi)生材料的使用要量化指標，過程控制。與此同時，成本預算目標制定、預算執(zhí)行需要與醫(yī)院職工績效目標設置、績效目標執(zhí)行同步，以將成本預算與績效考核結合為有機整體，激勵全體職工嚴格落實預算與績效目標，積極主動、創(chuàng)造性地降低各項費用支出。

（二）注重成本核算，發(fā)現(xiàn)管理漏洞

以科室成本核算為例，各科室工作側重點、工作任務量等具有明顯的差異性。經濟管理人員需要根據各科室業(yè)務特點制定科室級成本預算定額。同時，建議醫(yī)院引入集中支付系統(tǒng)，各科室各項費用支出都經由該系統(tǒng)，并在系統(tǒng)數據存儲、功能的支出下準確記錄各科室費用明細、費用支出審核人員、費用收款方等信息，便于追溯各科室人員成本責任。除此之外，該系統(tǒng)的數據分析功能有助于管理人員實時掌握各科室費用支出情況，如果發(fā)現(xiàn)某一科室的一項支出較大且超過月成本預算額度的50%便需要及時向該科室了解情況，確定費用支出的合理性與必要性。

（三）完善成本分析，消除不利因素

成本分析包括兩個層面，其一，需要將本期五級實際成本與預算成本、上期實際成本、歷史最優(yōu)成本水平對比，以從縱向上找準成本控制切入點；其二，綜合考慮影響醫(yī)院經濟發(fā)展的內外部因素，如政策因素、行業(yè)因素、人為因素等，通過與兄弟醫(yī)院的橫向對比發(fā)現(xiàn)自身經濟發(fā)展的劣勢，找到經濟管理的漏洞。除此之外，管理人員需要運用大數據、云計算等技術深入挖掘醫(yī)院經營發(fā)展中財務與非財務數據的價值，以為成本管理決策提供支持。

（四）強化成本控制，健全成本考核

為實現(xiàn)成本控制與績效考核的一體化，建議醫(yī)院依托大數據技術構建成本績效信息系統(tǒng)，增強財務信息、業(yè)務信息、決策信息等數據信息的互聯(lián)互通，以為成本控制提供依據。同時，積極促進各科室、各單元的協(xié)同，形成由上至下、由中心到分散的全員參與的成本控制體系，以使全體職工達成群策群力、共同執(zhí)行的共識。此外，建立風險預警機制，利用人工智能技術及時分析預算成本執(zhí)行情況，并基于其自學習功能智能化改進成本控制模型，繼而提升成本控制對醫(yī)院資源的導向作用。

（五）加強人員培訓，提升工作水平

一方面，醫(yī)院需要引進工作經驗豐富、專業(yè)知識牢固的預算人員，為會計成本核算注入新鮮的血液，使會計成本核算向科學化、規(guī)范化發(fā)展；另一方面，隨著醫(yī)院的轉型與升級，醫(yī)院會計成本核算工作內容有所更新，部分財務人員在面對新工作要求時會產生畏難心理，同時由于醫(yī)院在信息化建設中引入了先進的工作系統(tǒng)及設備，部分人員應用信息技術的能力較弱，不能適應新的工作環(huán)境，導致工作效率下降。為此，醫(yī)院需要加大對會計成本核算人員的培訓，豐富培訓形式，全面提高會計成本核算人員的綜合素質，打造一支高素質、高技能的應用型核算隊伍，為實行會計成本核算奠定基礎。

結語

加強會計成本核算有助于穩(wěn)定醫(yī)院競爭優(yōu)勢、實現(xiàn)醫(yī)院資源的合理分配。當前醫(yī)院會計成本核算中存在會計成本核算體系不完善、缺乏會計成本核算績效考核的問題。為此，建議醫(yī)院劃小成本單元、做好成本預算；注重成本核算，發(fā)現(xiàn)管理漏洞；完善成本分析，消除不利因素；強化成本控制，健全成本考核；加強人員培訓，提升工作水平。