閔 偉

蘇州大學(xué)體育學(xué)院，江蘇 蘇州 215021

1 前交叉韌帶損傷

前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament, ACL）分為前內(nèi)束和后外束，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動過程中具有防止脛骨向前移位、膝過伸或過屈以及防止膝內(nèi)翻的作用，對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有重要的意義。[1]許多流行病學(xué)研究表明，ACL損傷是最常見的下肢損傷之一，如在美國普通人群中，ACL損傷的發(fā)病率為0.08%，運動愛好者及運動員群體中發(fā)病率更高，[2,3]中國運動員ACL損傷發(fā)病率甚至高至0.47%。[4]對于運動員來說，ACL損傷將對其職業(yè)生涯造成嚴重的影響，不僅可能會使半月板和關(guān)節(jié)軟骨變性，而且可能會增加骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病風險 ，[5,6]從而造成一系列臨床后遺癥和經(jīng)濟負擔。ACL損傷常發(fā)生于足球、滑雪、籃球、橄欖球、排球、手球等膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)、半屈、急停、碰撞等動作較多的運動項目中。ACL損傷可以分為部分斷裂和完全斷裂兩種，如在膝關(guān)節(jié)近伸直位內(nèi)翻或外翻時跌倒或受到強大的外力，可能會造成前交叉韌帶后外束的損傷，若膝關(guān)節(jié)處于屈膝90°外翻、外旋位置，可能會損傷前內(nèi)束；在足球等項目中盡力踢球落空，膝關(guān)節(jié)發(fā)生超范圍過伸運動時，可能造成前交叉韌帶單獨損傷；膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下，大腿前面受到外力的撞擊也是ACL常見的損傷方式。[1]除上述接觸性損傷外，已有大量研究結(jié)果表明解剖結(jié)構(gòu)、年齡、體型及神經(jīng)肌肉疲勞狀態(tài)等也是影響ACL損傷風險的重要因素。

2 ACL損傷的治療方法

ACL損傷不僅會影響個體的運動能力及日常生活，還可能會造成關(guān)節(jié)內(nèi)部的進一步損傷。膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點，被視為恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能結(jié)構(gòu)的有效治療手段。目前，根據(jù)材料不同，ACL重建手術(shù)可被分為自體組織重建ACL、同種異體組織重建ACL以及人工韌帶重建ACL三種，不同的材料對術(shù)后身體機能狀態(tài)的恢復(fù)會造成影響，還有研究發(fā)現(xiàn)盡管都是用自體組織，使用骨-髕腱-骨（BTB）、腘繩肌腱（HT）或髂脛束（ITB）對術(shù)后6-9個月患者的股四頭肌和腘繩肌肌力的影響也存在著顯著的差異。但ACL重建術(shù)的操作過程也會對膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)如血管、軟組織等造成破壞，促使機體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。為了減輕患者術(shù)后的痛苦，常會使用阿片類止痛藥物并結(jié)合多種物理療法如加壓冷療、熱療、磁療及超短波治療等來緩解患者ACL重建術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫痛的癥狀，從而減輕膝關(guān)節(jié)腫脹對術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練的影響。

ACL損傷會導(dǎo)致腘繩肌、股四頭肌及膝關(guān)節(jié)處肌力的降低；術(shù)后早期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)腫痛引起關(guān)節(jié)粘連,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直畸形，影響膝關(guān)節(jié)的功能；ACL損傷還會破壞附著在ACL滑膜周圍的機械感受器,導(dǎo)致肌力下降、空間位置感減弱；此外，由于肌力下降、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動減少、本體感覺減弱等原因, 患者在ACL重建術(shù)后無法形成完整、連續(xù)的步態(tài)。肌力訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)活動度、本體感覺及步態(tài)訓(xùn)練與核心訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后的重要性不言而喻。[7]

3 ACL重建后重返賽場

對于運動員來說，治療ACL損傷的最終目的是盡量將膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至傷前狀態(tài)，從而重返賽場。最近，張美珍等[8]運用Excel、Bicomb、Ucinet等工具軟件對自2013年以來的以“前交叉韌帶損傷 (Anterior Cruciate Ligament injury) ”為研究主題的3168篇英文文獻進行關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析，發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶手術(shù)重建術(shù)后進行康復(fù)的時間節(jié)點、運動方案以及有效評價重返賽場的標準是ACL損傷研究領(lǐng)域的研究熱點和難點。但目前，僅有少數(shù)針對于運動員ACL重建術(shù)后重返賽場的時機、評估標準、身體機能水平、運動表現(xiàn)及心理狀況等因素的研究，且沒有具體定論。

3.1 重返賽場的時機

由于ACL重建手術(shù)方案、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練手段、患者的個人年齡、身體素質(zhì)、運動水平等存在很大的差異，明確患者重返賽場的時機至今仍是一個難點。運動員在重返賽場前，肌力、運動表現(xiàn)、功能測試、心理狀態(tài)都應(yīng)恢復(fù)到較好的水平，雖然這些因素的評判仍沒有統(tǒng)一的標準，但之前有研究提出允許在3個月后進行跑步運動, 6個月后可以進行側(cè)切/旋轉(zhuǎn)或無特定限制性的動作，此外，Kaplan Y等最近提出，手術(shù)后至少要經(jīng)歷9個月的康復(fù)訓(xùn)練運動員才可重返賽場，以保證其安全。

3.2 重返賽場的生理標準

身體機能的恢復(fù)是運動員重返賽場的前提條件，但通過哪些測試來評價他們的運動功能是否足以重返賽場尚無定論。由于ACL損傷會對運動員肌力、關(guān)節(jié)活動度、及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等身體機能造成影響，故目前主要是采取Lachman試驗、前抽屜試驗、KT -2000膝關(guān)節(jié)松弛試驗(arthrometer test)及等速肌力測試來評估其身體機能的恢復(fù)，進而對其能否恢復(fù)體育活動進行評價，但這些評估方式的可靠性仍受到質(zhì)疑。Ithurburn MP等的研究采用等速肌力測量股四頭肌和腘繩肌肌力，使用國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會評估表（IKDC）和單腿跳躍測試測量膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能，此外，他們還用肢體對稱性指數(shù)（LSI）計算跳躍和測試強度。在此基礎(chǔ)上，劉書芳等[9]認為運動功能測試比各臨床試驗更能夠反映運動員的整體狀態(tài)，故針對協(xié)同收縮試驗(Cocontraction test)、折返跑( Shuttle run test)和卡里奧卡試驗(Carioca test)三項運動功能測試方法與現(xiàn)有重返賽場臨床評估標準中的、患側(cè)腿肌力及單腿跳之間的相關(guān)性進行探討，發(fā)現(xiàn)了運動功能測試方式與臨床評估標準具有較高相關(guān)性，所以三項運動功能測試可能也可以作為運動員康復(fù)后重返賽場的測試指標。綜上所述，重返賽場的生理標準制定還需進一步研究與明確。

3.3 重返賽場的心理準備

已經(jīng)有大量研究證明ACL損傷和ACL重建后心理狀態(tài)的恢復(fù)對運動員重返賽場后的表現(xiàn)及安全性有很大的影響。Ardern CL等報道過，表現(xiàn)出積極心理狀態(tài)（如動機，信心和較低恐懼）的運動員在損傷后可以更快地恢復(fù)體育運動，并且更容易恢復(fù)到受傷前的水平。Nagelli CV等研究發(fā)現(xiàn)，在ACL重建運動員的單腿著陸任務(wù)中，運動員對重返賽場的心理準備越強，就可以在運動中更多依賴于膝關(guān)節(jié)的運動，而不是過度使用髖關(guān)節(jié)，所以在ACL重建術(shù)后對運動員進行康復(fù)訓(xùn)練時，也應(yīng)考慮到心理因素對運動員運動方式的影響。Beischer S等則發(fā)現(xiàn)青少年運動員，特別是女性，與成人相比自我效能感增強，恢復(fù)運動率更高，并且在ACL重建后更有動力達到目標。此外，McPherson AL等的研究還證實心理準備較低的年輕患者在重返賽場后再次發(fā)生ACL損傷的風險較高。如何在重返賽場前幫助運動員恢復(fù)心理狀態(tài)值得進一步進行探究。Courtot L等發(fā)現(xiàn)，在ACL重建術(shù)時，讓患者通過關(guān)節(jié)鏡觀察手術(shù)過程對流程進行了解可能可以提升術(shù)后患者對手術(shù)的滿意程度，且可以促進患者術(shù)后的機能恢復(fù)，這可能可以給我們提供一個新的思路。

3.4 預(yù)防重返賽場后二次損傷的措施

由于多數(shù)運動員重返賽場時，身體機能及心理狀態(tài)等尚未恢復(fù)到傷前水平，運動員重返賽場的安全性并無法得到很好的保障，如 Stares JJ等對一支澳大利亞精英足球隊進行了一項長達5年的前瞻性研究，研究結(jié)果表明在重返賽場數(shù)周內(nèi)，運動員受傷的風險顯著升高。如何在運動員重返賽場后預(yù)防二次損傷也是一個值得深思的問題。Taylor JB等對1994-2015年9項有關(guān)預(yù)防非接觸性ACL損傷的干預(yù)訓(xùn)練研究進行Meta分析，結(jié)果表明，僅有少數(shù)研究得出現(xiàn)有干預(yù)手段可以降低ACL相對損傷率。目前多數(shù)研究采用的預(yù)防ACL損傷的訓(xùn)練方案是通過損傷教育、力量訓(xùn)練、肌肉伸縮復(fù)合訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和動作反饋訓(xùn)練等方式來提高運動員神經(jīng)肌肉功能，但由于訓(xùn)練手段較多, 針對性差,訓(xùn)練時間長,運動員參與度較低等原因, 干預(yù)訓(xùn)練的效果并不理想。

4 結(jié)語

作為下肢最常見的損傷之一，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷一直以來都是下肢損傷研究的熱點。盡管臨床上膝關(guān)前交叉韌帶重建術(shù)已經(jīng)成為交叉韌帶損傷的常用治療手段，但ACL重建術(shù)仍會給運動員造成一些術(shù)后的后遺癥，這些癥狀不僅涵蓋生理層面，對運動員心理狀態(tài)也會造成嚴重的影響，從而減緩運動員重返賽場的進程。故運動員重返賽場前，不僅要使機能水平恢復(fù)到傷前，克服對損傷的恐懼，運動員應(yīng)該通過訓(xùn)練及提高對損傷的認知水平等方式預(yù)防重返賽場后ACL二次損傷的風險。