張開利 惠州市第二婦幼保健院

引言

當(dāng)前，醫(yī)療改革工作正處于關(guān)鍵時期，醫(yī)藥價格也已經(jīng)得到有效控制，公立醫(yī)院取消藥品耗材加成并重新調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的績效與薪酬管理制度。醫(yī)院參與到市場競爭以后，外部競爭環(huán)境發(fā)生變化，內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)也作出調(diào)整，內(nèi)外因素導(dǎo)致醫(yī)院面臨的運營壓力逐漸增加。公立醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療改革期間，認(rèn)為總會計師制度是精細(xì)化管理制度建立過程中的重要內(nèi)容，不僅可以讓醫(yī)院的內(nèi)部控制力度增強，也能讓醫(yī)院運營效率提升。2017年，根據(jù)國家衛(wèi)生部門所印發(fā)的三級公立醫(yī)院總會計師制度建立的意見要求，全國范圍內(nèi)的公立醫(yī)院開始尋求總會計師制度建立的具體實施路徑。本文總結(jié)各個地區(qū)公立醫(yī)院相關(guān)實踐經(jīng)驗，對總會計師制度實施展開詳細(xì)論述。

一、公立醫(yī)院總會計師制度建設(shè)必要性

公立醫(yī)院開展改革工作期間將總會計師制度建設(shè)作為重要改革內(nèi)容，在公立醫(yī)院運營管理工作中，財務(wù)管理占據(jù)著非常重要地位，財務(wù)管理工作優(yōu)化也是公立醫(yī)院提升自身經(jīng)濟實力的主要措施。為此，公立醫(yī)院深化管理改革，強調(diào)醫(yī)藥費用調(diào)整，控制醫(yī)療衛(wèi)生成本，為病患減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)成為開展財務(wù)管理工作的主要立足點。為適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革條件下的財務(wù)管理需求，公立醫(yī)院決定設(shè)計總會計師制度來配合經(jīng)濟管理工作[1]。

首先，構(gòu)建總會計師責(zé)任制度，該制度不僅能夠?qū)⑨t(yī)院現(xiàn)有的財務(wù)管理制度進(jìn)行監(jiān)督，還能約束醫(yī)院的會計核算工作，使醫(yī)院財務(wù)部門的內(nèi)部控制力度增強，成本核算數(shù)據(jù)更加精準(zhǔn)，有利于醫(yī)院財務(wù)人員整體素質(zhì)提升。其次，公立醫(yī)院成立的職能部門比較多，面對各個部門開展成本核算工作需要花費大量的時間和精力?？倳嫀熤贫冉⒁院螅倳嫀煈?yīng)熟悉成本核算業(yè)務(wù)，對各個職能部門的成本核算內(nèi)容統(tǒng)籌規(guī)劃，成本核算工作效率得以提升[2]。總會計師制度下，公立醫(yī)院的財務(wù)部門可以對醫(yī)藥市場環(huán)境進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，通過經(jīng)濟效益分析判斷醫(yī)院發(fā)展決策可行性，提高醫(yī)院決策的準(zhǔn)確度，強化風(fēng)險防范效果。再次，醫(yī)改強調(diào)總會計師制度的重要性，并在《總會計師條例》中強調(diào)將總會計師列入單位行政領(lǐng)導(dǎo)成員范疇，總會計師將作為協(xié)助者參與公立醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)決策工作，直接對公立醫(yī)院主要行政領(lǐng)導(dǎo)人負(fù)責(zé)[3]。最后，公立醫(yī)院的改革工作不斷深化，藥品耗材加成取消、事業(yè)單位納入養(yǎng)老保險以及藥品耗材集中帶量采購等醫(yī)改政策對公立醫(yī)院管理工作提出更高要求，醫(yī)院財務(wù)管理難度加大。為了更好適應(yīng)市場環(huán)境，醫(yī)院需要控制醫(yī)藥費用，降低運營成本，減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，以設(shè)置總會計師制度的方式提高醫(yī)院整體資源配置水平。

二、醫(yī)院總會計師應(yīng)具備的素質(zhì)和能力

根據(jù)《關(guān)于加快推進(jìn)三級公立醫(yī)院建立總會計師制度的意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2017〕31號）文件，公立醫(yī)院的總會計師需要具備下述幾點素質(zhì)和能力：① 戰(zhàn)略眼光。作為總會計師，需要參與到公立醫(yī)院的運營管理決策當(dāng)中，因此，具備戰(zhàn)略眼光可以抓住公立醫(yī)院發(fā)展關(guān)鍵點，善于開拓醫(yī)院新市場。此時總會計師不僅能利用自己的戰(zhàn)略思維對新醫(yī)改形式展開準(zhǔn)確分析，還能順應(yīng)衛(wèi)生健康行業(yè)走向為公立醫(yī)院制定中長期戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。②職業(yè)素養(yǎng)?？倳嫀熜枰邆涞穆殬I(yè)素養(yǎng)包含了解國家與醫(yī)療相關(guān)的政策法規(guī)，嚴(yán)格遵從職業(yè)道德規(guī)范，保持敬業(yè)愛崗和廉潔自律的狀態(tài)，遵守會計專業(yè)原則，參與醫(yī)院的戰(zhàn)略決策和財務(wù)管理工作中。③ 業(yè)務(wù)能力?？倳嫀煹闹饕ぷ鞣懂牥攧?wù)管理、預(yù)算管理、資產(chǎn)管理、經(jīng)營分析、運營管理等，因此，總會計師需要熟悉財經(jīng)法規(guī)，精通會計、財務(wù)、審計、金融、稅法等專業(yè)知識，具備財經(jīng)類高級專業(yè)技術(shù)資格，或者具有注冊會計師資格或者會計師資格并從事財務(wù)會計工作一定年限。

三、公立醫(yī)院總會計師制度實施的現(xiàn)狀及問題

（一）公立醫(yī)院總會計師制度實施現(xiàn)狀

從2000年開始，浙江省率先在公立醫(yī)院建立總會計師制度，此次總會計師制度建立選擇了委派模式，隨后，廣東、上海、山西等地區(qū)公立醫(yī)院陸陸續(xù)續(xù)建立總會計師制度。受到地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展大環(huán)境影響，不同地區(qū)的公立醫(yī)院建立總會計師制度的模式不同，部分醫(yī)院總會計師是由醫(yī)院直接內(nèi)部任命，部分醫(yī)院總會計師則是由上級部門委派。

此時的公立醫(yī)院在建立總會計師制度時率先明確崗位職責(zé)，認(rèn)為總會計師需要遵從國家所規(guī)定的總會計師制度要求，設(shè)定總會計師職責(zé)范圍：① 組織醫(yī)院遵從并執(zhí)行國家法律規(guī)定，引導(dǎo)醫(yī)院強化財務(wù)管理，切實保障國家財產(chǎn)安全。② 健全財務(wù)管理制度，規(guī)范會計核算制度，落實內(nèi)部控制制度和經(jīng)濟管理制度。③ 編制醫(yī)院預(yù)算編制并制定醫(yī)院財務(wù)收支計劃和信貸計劃。④ 編制財務(wù)分析報告，開展會計核算工作，核實醫(yī)院會計資料的準(zhǔn)確性和真實性，承擔(dān)醫(yī)院財務(wù)主管責(zé)任。⑤ 參與醫(yī)院運營管理，對醫(yī)院基本建設(shè)或資本運營決策進(jìn)行協(xié)助和審查[7]。

根據(jù)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生改革實際情況，總會計師制度的建立主要有兩種方式，一種是通過內(nèi)部任命方式指定某個有資質(zhì)的人成為總會計師，另一種則是通過委派的方式從上級醫(yī)院或衛(wèi)生部門委派一名有資質(zhì)的人成為總會計師。其中內(nèi)部任命模式中，需要先確定能夠有資格選拔總會計師的人選，公立醫(yī)院的行政領(lǐng)導(dǎo)率先提名，然后由政府主管部門做好任命[4]。該名總會計師對公立醫(yī)院將非常熟悉，不僅能夠掌握醫(yī)院的財務(wù)狀況，還將熟悉醫(yī)院的經(jīng)濟管理流程，能夠快速爭取到醫(yī)院其他主管部門的配合，順利履行總會計師的職責(zé)。但是，內(nèi)部任命下的總會計師和院長之間處于上下級關(guān)系，總會計師的職能受到院長限制，無法對院長行使監(jiān)督權(quán)力。委派模式下的總會計師制度建立具備明顯的法人治理背景，主要職能是讓資產(chǎn)保值增值，并通過財務(wù)管理方式讓醫(yī)院的資產(chǎn)效率提升。該種模式下所任命的總會計師具備雙重身份，既是醫(yī)院的管理者，也是醫(yī)院的外部監(jiān)督人員，在工作中具備獨立性[5]。但委派的總會計師因為是從上級部門被委派到公立醫(yī)院當(dāng)中，對于公立醫(yī)院的財務(wù)狀況了解并不透徹，與醫(yī)院其他職能部門的管理者之間也并不熟悉，還需要經(jīng)歷較長一段時間的工作磨合，此時的總會計師開展財務(wù)管理工作靈活性受到限制。

（二）公立醫(yī)院總會計師制度實施問題分析

前文分析中了解到目前我國公立醫(yī)院在總會計師制度建立方面的各項規(guī)定，總會計師制度也的確在公立醫(yī)院中發(fā)揮出了監(jiān)管職能。但在對公立醫(yī)院總會計師制度實施的實踐活動展開分析時，發(fā)現(xiàn)總會計師制度實施還存在比較明顯的問題。

1.管理職能和監(jiān)督職能難以平衡

公立醫(yī)院實施總會計師制度最明顯的目的是期望總會計師能夠承擔(dān)公立醫(yī)院財務(wù)管理責(zé)任，對內(nèi)部控制機制展開監(jiān)督。但實際上，總會計師市場會因為工作權(quán)限而讓工作開展受限。由于醫(yī)院中的總會計師是上級部門委派到醫(yī)院當(dāng)中的，雖然承擔(dān)管理和監(jiān)督的職責(zé)，但因為與公立醫(yī)院的各個職能部門都不具備利益關(guān)系，工作流暢性明顯不足[9]。尤其是一些公立醫(yī)院存在敏感問題，如果總會計師打破政策限制開展管理措施，不僅不會得到醫(yī)院職能部門管理者的理解，反而會受到上級委派單位的責(zé)難，如此一來，總會計師的工作開展受到各方面制衡，時間長久會出現(xiàn)總會計師權(quán)利被架空的情況。

2.總會計師歸屬感差

總會計師的歸屬感問題是公立醫(yī)院建立總會計師制度中最為突出的問題，這主要是因為總會計師是由上級主管部門派遣而來，原本的工作環(huán)境并不是公立醫(yī)院。而通常情況下，公立醫(yī)院的總會計師聘期設(shè)置為3年時間或5年時間，每人總會計師在完成聘期工作以后都需要經(jīng)過考核，即便是考核通過，連任的期限最高也只能是兩屆。也就是說，總會計師在醫(yī)院當(dāng)中待的最長時間不會超過10年?？倳嫀煴晃傻焦⑨t(yī)院以后，原本就因為對醫(yī)院的各項制度和職能部門都不熟悉，工作開展比較困難。即便是花費大量時間適應(yīng)工作環(huán)境以后，也需要考慮到后續(xù)離任的問題，因此通常不會對醫(yī)院產(chǎn)生較強歸屬感。在公立醫(yī)院做出成績以后，可能會繼續(xù)被委派到其他的公立醫(yī)院當(dāng)中，因此總會計師只想著做好分內(nèi)工作，工作潛力發(fā)揮并不明顯。

3.人才培養(yǎng)機制不完善

醫(yī)院雖然為了適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展需求而制定人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，但主要的人才培養(yǎng)工作落實在醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)或者是科研人員培養(yǎng)兩個方面，對于財務(wù)人員的培養(yǎng)并不重視。對于公立醫(yī)院來講，財務(wù)人員的主要工作就是整理好醫(yī)院的各項財務(wù)數(shù)據(jù)資料，并梳理醫(yī)院的各項經(jīng)費支出，并沒有辦法為醫(yī)院的知名度帶來好處，更無法直接為醫(yī)院獲取經(jīng)濟收入。因此，雖然醫(yī)院已經(jīng)開始建立總會計師制度，但卻并沒有考慮從醫(yī)院內(nèi)部提升財務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)。處于該種狀態(tài)下的財務(wù)人員雖然在受教育期間了解財務(wù)方面專業(yè)知識，但卻不具備管理能力，而醫(yī)院方面不為財務(wù)人員提供培訓(xùn)機會，導(dǎo)致財務(wù)人員的綜合素質(zhì)提升受到限制，醫(yī)院缺乏復(fù)合型人才的儲備。

四、公立醫(yī)院總會計師制度實施問題的應(yīng)對措施

本文認(rèn)為要想讓總會計師制度在公立醫(yī)院的醫(yī)改進(jìn)程中充分發(fā)揮作用，還需要對醫(yī)院現(xiàn)有的總會計師制度做出調(diào)整，并完善醫(yī)院其他職能部門的管理機制，從而對總會計師制度落實起到推動作用，讓總會計師制度與醫(yī)院的管理機制深度融合。

（一）搭建各部門溝通平臺

既然已經(jīng)根據(jù)總會計師制度實施實踐了解到委派制模式更符合公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生改革需求，為了落實總會計師制度，需要為總會計師與醫(yī)院其他職能部門管理者搭建良好溝通平臺，醫(yī)院方面出臺配套政策，確?？倳嫀煹墓ぷ鏖_展能得到其他部門的良好配合?？倳嫀煶袚?dān)的是雙重職責(zé)，不僅要對醫(yī)院的財務(wù)狀態(tài)開展管理，還需要對各個職能部門進(jìn)行監(jiān)督。促進(jìn)總會計師和職能部門管理者溝通，才能讓總會計師充分發(fā)揮出監(jiān)督職責(zé)和管理職責(zé)，協(xié)調(diào)醫(yī)院各個部門發(fā)展，合理分配醫(yī)院各項資源。

（二）制定靈活用人機制

如今，公立醫(yī)院已經(jīng)規(guī)定總會計師的具體權(quán)限，并劃分總會計師的職責(zé)范圍。為充分突出總會計師在財務(wù)管理方面的獨立領(lǐng)導(dǎo)權(quán)限，公立醫(yī)院需要完善人力資源管理制度，通過協(xié)調(diào)醫(yī)院管理組織架構(gòu)并制定薪酬制度等方式讓總會計師制度跳出醫(yī)院傳統(tǒng)財務(wù)管理框架，將總會計師制度與醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略掛鉤，強化總會計師在資產(chǎn)保值增值方面的管理力度。國家要求所有三級公立醫(yī)院設(shè)置總會計師，總會計師的需求量是可測算、短缺的。對于派駐的總會計師，主管部門應(yīng)定期與委派的會計師和被委派機構(gòu)進(jìn)行溝通和交流，針對崗位需求定期開展培訓(xùn)，提高總會計師履職能力。除了通過公開選拔、培養(yǎng)存量人才外，有必要在具備醫(yī)學(xué)教育與管理教育資源的高校設(shè)置相應(yīng)的學(xué)科，培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)背景和管理能力的專業(yè)化人才，并設(shè)置畢業(yè)后培育路徑，培養(yǎng)后備力量。

（三）健全人才培養(yǎng)機制

人才是發(fā)展的根本源泉。不管是怎樣的改革工作，都需要以來專業(yè)化人才來支撐，改革措施才能真正落實到工作實踐。不同的行業(yè)掌握的專業(yè)知識不同，專業(yè)人才本身具備不可替代性，會計人才處于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中并不受到重視，導(dǎo)致會計人才綜合素養(yǎng)發(fā)展受到負(fù)面影響。公立醫(yī)院建立總會計師制度，需要做好人才培養(yǎng)工作，健全人才培養(yǎng)機制，從綜合角度提升醫(yī)院內(nèi)部人才素養(yǎng)，讓人才不僅掌握會計專業(yè)技巧，還能具備管理能力。如此，會計人員才能成長為能夠適應(yīng)總會計師制度的復(fù)合型人才。具體來講，公立醫(yī)院可制定會計人員培訓(xùn)計劃，根據(jù)醫(yī)院的會計人才實際需求，制定優(yōu)秀會計人才評判標(biāo)準(zhǔn)。針對在工作崗位中表現(xiàn)優(yōu)秀的人才提供培訓(xùn)機會，讓會計人才學(xué)習(xí)先進(jìn)會計理論，了解管理類理論與實踐知識。經(jīng)過培訓(xùn)選拔，公立醫(yī)院會計人才才能逐漸成長為總會計師的“左膀右臂”，輔助總會計師完成公立醫(yī)院的各項管理工作。

結(jié)語

總而言之，公立醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)入到醫(yī)療改革的關(guān)鍵時期，為了強化內(nèi)部管理效果，需要建立總會計師制度，并依據(jù)總會計師制度實施要求，配合完善激勵機制和薪酬管理制度。醫(yī)院方面選擇恰當(dāng)總會計師模式及選拔機制，并做好總會計師人才培養(yǎng)，才能充分突顯總會計師在醫(yī)院運營管理中的監(jiān)督和管理職能，讓醫(yī)院具備適應(yīng)市場新環(huán)境的后備力量。