陳潔 余姚人民醫(yī)院

引言

在我國醫(yī)改體制改革不斷深化地背景下，公立醫(yī)院在發(fā)展中也面臨著一定的競爭壓力。要想在此情況下，促進公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，需要改善以前的運營管理和預算管理模式，健全預算管理機制，從不同的角度出發(fā)分析當前公立醫(yī)院預算管理的實際情況，結(jié)合其中的問題，制定科學的管理方案，進而為公立醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展提供條件。

一、公立醫(yī)院預算管理的發(fā)展背景

某公立醫(yī)院是在2003年成立的，總注冊資金5650萬元，總體建設(shè)面積為3698萬平方米，屬于綜合醫(yī)院。在對其發(fā)展現(xiàn)狀進行分析時，發(fā)現(xiàn)其已經(jīng)成了農(nóng)村合作醫(yī)療，是主要的醫(yī)療機構(gòu)。同時，其中的專業(yè)技術(shù)人員有63余人，醫(yī)療專家和高素質(zhì)人才有25多人。因此，為了保障該醫(yī)院機構(gòu)發(fā)展的穩(wěn)定性，對其進行了綜合性的預算管理[1]。

隨著國內(nèi)醫(yī)療等技術(shù)平不斷提升，更多的現(xiàn)代化新型醫(yī)療設(shè)備已經(jīng)在此公立醫(yī)院的發(fā)展中得到了有效應用。同時，經(jīng)過一段時間的探索，此醫(yī)院還引進了預算管理模式，但是此方式在具體的實施過程中，還存在一定的問題，考核機制實效性也比較差?；诖耍瑸榱颂岣吖⑨t(yī)院的整體經(jīng)濟效益，促進其在社會中的長遠發(fā)展，需要對預算管理模式進行深入研究。

二、公立醫(yī)院預算管理的重要性

最近幾年來，我國為了促進醫(yī)療機制地改革進程，已經(jīng)陸續(xù)出臺了一些有關(guān)公立醫(yī)院改革的新政策，對公立醫(yī)院的精細化和全面預算管理提出了新要求。因此，如何應用全面預算管理方式，不斷提高醫(yī)院信息化管理質(zhì)量，促進管理從粗放式向精細化轉(zhuǎn)變，已經(jīng)成為公立醫(yī)院在當前發(fā)展中的主要課題。一些學者在此背景下，結(jié)合自身多年的醫(yī)院績效管理經(jīng)驗，對當前的公立醫(yī)院在實施全面預算管理中的問題進行了分析和整合，認識到了公立醫(yī)院預算管理的重要性，希望能夠為公立醫(yī)院的科學預算管理提供指導價值。

在2014年版的《中華人民共和國預算法》中，將醫(yī)院實施全面預算管理已經(jīng)上升到了法律層面，所以實施全面的預算管理已經(jīng)成為法律和制度中的主要內(nèi)容。但是，在對當前的公立醫(yī)院預算管理現(xiàn)狀進行分析時，發(fā)現(xiàn)各級的公立醫(yī)院預算管理還沒有形成完善的管理體系，其中的預算編訂等內(nèi)容并不科學。因此，各級的公立醫(yī)院領(lǐng)導層需要加強對預算管理工作的重視，實現(xiàn)對收入和支出的有效嚴格控制，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。

三、公立醫(yī)院預算管理現(xiàn)狀

（一）預算編制方式不科學

預算編制一直都是醫(yī)院財務管理中的主要內(nèi)容之一，并且在具體的財務管理中受到了醫(yī)院的高度重視。這就需要公立醫(yī)院將此部分內(nèi)容納入醫(yī)院預算管理中，不僅需要明確其中的預算編制目標和內(nèi)容，還需要對各項經(jīng)營活動進行綜合分析，將其作為事業(yè)的起點，對所涉及的部門進行整合。因此，在實施預算編制的過程中，一定需要注意其靈活多樣性，需要積極結(jié)合部門的實際情況和具體的動態(tài)化情況，對其進行管理，完善預算管理的整體質(zhì)量。

一般情況下，預算編制的方法主要為固定預算法和零基預算法等，不同預算方法的優(yōu)缺點是不同的。因此，在對預算編制方法進行選擇時，需要以預算編制的內(nèi)容為基礎(chǔ)，從而保證編制結(jié)果的準確性。

但是，公立醫(yī)院在當前的發(fā)展中，預算編制方式并不是非常的合理，還是應用“基數(shù)法”編制預算管理模式對其進行計算。這種方式存在非常大局限性，并不能更加準確計算和確定本年度的預算和收支。同時，這種預算編制方式在應用過程中并不是以實際收支為基礎(chǔ)的，所以其在計算和預算中的未來不確定性是比較多的，如果不對其進行有效處理，就會導致編制出來的預算與實際情況之間存在非常大的差異性，這會影響我國醫(yī)療事業(yè)在社會中的穩(wěn)定發(fā)展。

（二）預算管理意識不強

當前，新的醫(yī)療體制改革中已經(jīng)對公立醫(yī)院的管理工作有了全面的規(guī)定，加強了對此部分內(nèi)容的重視。但是，在具體的管理工作中，部分公立醫(yī)院的財務人員和領(lǐng)導層為了獲得更多的經(jīng)濟利益，只是將預算管理當作一項上級的硬性任務，預算管理意識并不強。

在具體的操作中，甚至有的財務管理人員和科室不規(guī)范自己的行為，對預算編制工作并不重視。即便已經(jīng)編制了預算，但是有些醫(yī)院的財務審核還是不能優(yōu)化預算額度審核流程，對預算的執(zhí)行沒有進行全面監(jiān)督，大大影響了預算管理在公立醫(yī)院的有效實施。

（三）預算執(zhí)行監(jiān)督薄弱

由于在實際的預算執(zhí)行中，會受到一定客觀因素的影響出現(xiàn)問題。如果不及時解決和處理其中的不可控制因素，不僅會增加預算安全執(zhí)行難度，還可能會出現(xiàn)資金風險問題。再加上，當前的醫(yī)療機制沒有完善監(jiān)督機制和流程。當前，我國大部分的公立醫(yī)院在預算管理中，對預算執(zhí)行都缺乏嚴謹?shù)谋O(jiān)督機制，并且大多數(shù)的監(jiān)督條例制度只停留在文件表面，并沒有在具體的工作中落實和實踐[2]。

即便是在我國醫(yī)療機制不斷完善的背景下，部分醫(yī)院已經(jīng)認識到了預算執(zhí)行監(jiān)督體系在預算管理中的重要性，但是并沒有將其落實到醫(yī)院財務管理中。總體上說，預算管理和執(zhí)行力度還存在一定的差距，實施力度不強。再加上，一些公立醫(yī)院在當前的發(fā)展中為了獲得更多的經(jīng)濟效益，節(jié)省開支，沒有設(shè)立科學和完善的監(jiān)督管理部門，這會影響了預算工作的效果。

（四）預算管理手段落后

在對當前的醫(yī)院預算編制、執(zhí)行及考核等進行分析時，發(fā)現(xiàn)其基本上采取手工方式，沒有將公立醫(yī)院的預算按項目分解落實到相關(guān)的責任部門，或者是責任人上，這會導致預算管理責任不能有效落實。財務部門在預算控制和分析時，只能做總額控制和總額分析。但是，由于公立醫(yī)院的業(yè)務規(guī)模比較大，性質(zhì)比較復雜，如果依舊應用手工登記項目預算的方式，不僅會增加工作量，還不能及時和準確地反映各部門的預算編報情況，影響了整體的預算效率。

四、公立醫(yī)院預算管理的優(yōu)化措施

（一）健全預算管理組織體系

在建立全面預算組織體系前，需要明確其功能的作用主要是強調(diào)醫(yī)院全體人員集體參與到預算管理的全過程中，并且還要設(shè)置多個管理部門，積極發(fā)揮不同部門在財務預算管理中的引導作用，根據(jù)實際的管理情況建立科學完善的預算管理組織體系。在此過程中，需要將不同科室的預算內(nèi)容以及信息進行整合，然后充分聯(lián)系到一起。

如，某個公立醫(yī)院在發(fā)展中被評為縣級醫(yī)院，但是其經(jīng)濟實力和預算管理力度并不強。在具體的財務管理中只建立新部門，這會增加整體的經(jīng)濟負擔。在此情況下需要對其進行調(diào)整和優(yōu)化，設(shè)置新的財務預算管理組織部門，加強預算管理力度。

一般情況下可設(shè)置以下幾類機構(gòu)[3]：① 預算管理委員會。此機構(gòu)的作用是負責重大預算事項的審議，發(fā)揮著非常重要的領(lǐng)導作用，可以說其是最高的決策機構(gòu)。在此過程中，一定要注意對人員職位的安排，體現(xiàn)出指導性和代表性，進而實現(xiàn)對公立醫(yī)院預算管理工作的正確引導。② 設(shè)置預算管理辦公室。需要積極發(fā)揮該部門的功能作用，實現(xiàn)文件政策的準確和及時傳達，完善報告編制等管理方案，做好基礎(chǔ)的管理工作，并且此機構(gòu)還有提建議和處理問題等部分權(quán)力，加強各部門之間的交流，及時發(fā)現(xiàn)在預算管理中的問題。在此過程中，還需要注意預算管理過程中的細節(jié)，發(fā)揮辦公室在其中的作用，避免出現(xiàn)預算不合理等問題。③ 建立預算責任部門。除了上述機構(gòu)外，預算責任部門也是公立醫(yī)院預算管理機制中的主要組成部分，作用是為預算管理以及其他的財務管理活動提供更加準確的數(shù)據(jù)，然后在此基礎(chǔ)上對各科室預算模式進行創(chuàng)新，保證預算結(jié)構(gòu)調(diào)整的安全性。在此過程中，具體的工作內(nèi)容主要是由各科室的負責人組織完成，整體執(zhí)行能力是比較強的。

由此可見，預算管理組織在整體的預算管理中起著非常重要的作用，所以公立醫(yī)院在實施全面預算管理措施時，要提前制定實施方案，完善管理步驟，循序漸進。同時，公立醫(yī)院還需要有認真執(zhí)行具體的預算管理措施，才能真正提高整體的經(jīng)濟效益。

（二）選擇預算管理軟件，提高預算編制和執(zhí)行效率

以前的預算管理設(shè)備和方式已經(jīng)不能滿足公立醫(yī)院財務管理的要求了，需要選擇合適的預算管理軟件，結(jié)合我國公立醫(yī)院的全面預算業(yè)務需求，在對預算軟件進行選擇的時候，要考慮以下三點內(nèi)容：首先，公立醫(yī)院全面預算的管理編制程序比較復雜，所涉及的數(shù)據(jù)信息也非常多，并且許多的醫(yī)院在預算實行過程中常陷于煩瑣的計算和統(tǒng)計，影響了整體的預算管理效果，并且整體的預算成果也不是非常地理想。因此，需要在公立醫(yī)院預算管理程序的復雜程度出發(fā)，科學選擇預算軟件。其次，預算涉及的部門和范圍比較廣，所以其中的安全問題非常重要，在應用管理軟件時，要確保預算數(shù)據(jù)的權(quán)威性和正確性。最后，要在預算的最終效果出發(fā)，結(jié)合編制預算的實際情況，選擇具有預測功能的軟件。在執(zhí)行預算的時候，系統(tǒng)能夠自動預警預算執(zhí)行的實際情況，及時發(fā)現(xiàn)其中的問題，起到動態(tài)監(jiān)控的作用。同時，在具體的執(zhí)行過程中還需要實時進行預實分析，主要分析預算的執(zhí)行效果，為公立醫(yī)院的科學決策提供準確的數(shù)據(jù)支持。因此，先進和有效的預算管理軟件，能夠解決預算編制和執(zhí)行難題的基礎(chǔ)，保證預算編制的準確性，為公立醫(yī)院的發(fā)展提供精準的數(shù)據(jù)信息[4]。

（三）做好預算管理的實際執(zhí)行工作

新時期，隨著我國醫(yī)療改革機制不斷地深化，對公立醫(yī)院的預算管理也提出了新要求，為了保證整體預算結(jié)果的有效性，需要加強監(jiān)督管理力度，對各科室進行約束，保證各項制度的有效實施。

這就需要醫(yī)院要不斷完善內(nèi)部的監(jiān)督管理機制，采取措施在醫(yī)院的實際發(fā)展情況出發(fā)做好相關(guān)的預算工作，主要對財務科和預算管理部門進行規(guī)范，讓各部門之間能夠共同監(jiān)督。在此過程中，還需要對財務信息進行管理，最好保證收支的透明化，主要是在提高資金使用率的基礎(chǔ)上，避免在實際的預算管理中其中的風險。

財務管理人員要對平時預算方案進行完善，一定要及時發(fā)現(xiàn)其中的財務問題，找出導致此問題的原因，明確監(jiān)督和執(zhí)行工作在財務預算和管理中的重要性，一定要減少實際支出和預算之間的誤差。如果發(fā)現(xiàn)兩者之間的誤差比較大，需要及時調(diào)整方案，完善支出計劃，保證預算管理的有效性。

尤其是在我國醫(yī)療水平不斷提升地背景下，公立醫(yī)院在發(fā)展過程中需要購置新型設(shè)備和大型醫(yī)療器械。在對此過程的財務支出進行預算時，不僅需要保證預算模式的科學性，還要由專業(yè)人員對其進行管理和監(jiān)督，讓他們?nèi)潭伎梢苑e極參與到監(jiān)督工作。此外，預算管理人員需要及時了解實際的財務情況，應用科學和完善的預算方式對其中的財務內(nèi)容進行整合，建立分析機制，從而不斷提高預算方案的有效性[5]。

相關(guān)的執(zhí)行和監(jiān)督人員要從我國目前醫(yī)療事業(yè)財務管理情況出發(fā)，獲取大量數(shù)據(jù)信息，主要是在此基礎(chǔ)上，應用嚴謹科學方法，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院預算內(nèi)部管理中的問題，加強預算管理和監(jiān)督力度，優(yōu)化整體的財務管理流程。如，預算部門整合數(shù)據(jù)信息和采集對收支數(shù)據(jù)的過程中，要重點對月預算額和累計預算等內(nèi)容進行分析和預算。同時，在整合完這些信息后，還要應用靈活的對比分析和趨勢分析方法，提出預算監(jiān)督和管理的改善建議，將其編制成報告，為日后預算管理執(zhí)行和監(jiān)督工作的實施提供參考。

（四）完善預算評價機制，加強預算監(jiān)督力度

公立醫(yī)院在完成預算編制以及執(zhí)行等工作以后，為了保證預算管理體系的有效性，還要結(jié)合實際的預算管理情況，建立預算評價機制，堅持短期計劃和醫(yī)院的長期規(guī)劃的一致性，加強對各個預算評價環(huán)節(jié)的監(jiān)督力度[6]。

例如，某個公立的三甲醫(yī)院，在對實際的預算執(zhí)行情況進行評價時，選取了比較有代表性的指標，主要結(jié)合預算管理內(nèi)容將指標進行了劃分，為財務和非財務指標。其中的財務指標所代表的內(nèi)容有藥品和檢查費用收入比例等，非財務指標內(nèi)容一般有門診、住院人次增長率和出院病人平均醫(yī)藥費等。在對其進行劃分后，還要由預算執(zhí)行部門對此院的各科室預算執(zhí)行情況進行綜合評價和分析，進而保證評價結(jié)果的準確性。

此外，要加強對預算編制的監(jiān)督力度，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的實際戰(zhàn)略目標和年度經(jīng)營計劃，對影響收支的因素進行整合。同時，還要需要對預算執(zhí)行的規(guī)范性進行全面監(jiān)督檢查，不僅需要檢查其收入的合法性，檢查其是否嚴格執(zhí)行了對財政和物價等規(guī)定，還需要檢查支出的合規(guī)性，對各項開支進行綜合性檢查，保證其符合相關(guān)的法律法規(guī)。因此，公立醫(yī)院在實施預算管理制度時，需要加強執(zhí)行和監(jiān)督力度，嚴格按照預算的支出范圍和標準，對相關(guān)的財務內(nèi)容管理[7]。

需要對預算的執(zhí)行效果進行全面和動態(tài)評價，評估預算項目在具體的執(zhí)行過程中是否達到了預期的要求。如果遇到了國家政策調(diào)整和自然災害等意外情況，需要對預算管理機制進行適當調(diào)整，或者是停止預算執(zhí)行力度。此外，公立醫(yī)院還要完善預算編制和執(zhí)行流程，對業(yè)務目標進行統(tǒng)籌安排。結(jié)合具體的評價結(jié)果不斷降低公立的醫(yī)院對財政補助的依賴，強化公立醫(yī)院在當前日益激烈市場競爭中的優(yōu)勢，從而為我國醫(yī)療事業(yè)在社會中的持續(xù)發(fā)展提供保障。

結(jié)語

綜上所述，要想在當前這個新社會環(huán)境下，保障公立醫(yī)院的健康發(fā)展，需要完善內(nèi)部管理機制，主要是結(jié)合自身所經(jīng)營特點和發(fā)展情況，完善預算體系，讓預算執(zhí)行和預算考核等內(nèi)容形成一個綜合系統(tǒng)，實現(xiàn)對預算執(zhí)行全過程中的監(jiān)督和管理，并且在預算編制的過程中還需要有一個明確的目標，主要是為了保證預算評價的有效性，從而進一步提高我國的醫(yī)療服務水平。