陳潔 余姚人民醫(yī)院

引言

在我國醫(yī)改體制改革不斷深化地背景下，公立醫(yī)院在發(fā)展中也面臨著一定的競爭壓力。要想在此情況下，促進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，需要改善以前的運(yùn)營管理和預(yù)算管理模式，健全預(yù)算管理機(jī)制，從不同的角度出發(fā)分析當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算管理的實(shí)際情況，結(jié)合其中的問題，制定科學(xué)的管理方案，進(jìn)而為公立醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展提供條件。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理的發(fā)展背景

某公立醫(yī)院是在2003年成立的，總注冊資金5650萬元，總體建設(shè)面積為3698萬平方米，屬于綜合醫(yī)院。在對其發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行分析時，發(fā)現(xiàn)其已經(jīng)成了農(nóng)村合作醫(yī)療，是主要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時，其中的專業(yè)技術(shù)人員有63余人，醫(yī)療專家和高素質(zhì)人才有25多人。因此，為了保障該醫(yī)院機(jī)構(gòu)發(fā)展的穩(wěn)定性，對其進(jìn)行了綜合性的預(yù)算管理[1]。

隨著國內(nèi)醫(yī)療等技術(shù)平不斷提升，更多的現(xiàn)代化新型醫(yī)療設(shè)備已經(jīng)在此公立醫(yī)院的發(fā)展中得到了有效應(yīng)用。同時，經(jīng)過一段時間的探索，此醫(yī)院還引進(jìn)了預(yù)算管理模式，但是此方式在具體的實(shí)施過程中，還存在一定的問題，考核機(jī)制實(shí)效性也比較差?；诖?，為了提高公立醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)其在社會中的長遠(yuǎn)發(fā)展，需要對預(yù)算管理模式進(jìn)行深入研究。

二、公立醫(yī)院預(yù)算管理的重要性

最近幾年來，我國為了促進(jìn)醫(yī)療機(jī)制地改革進(jìn)程，已經(jīng)陸續(xù)出臺了一些有關(guān)公立醫(yī)院改革的新政策，對公立醫(yī)院的精細(xì)化和全面預(yù)算管理提出了新要求。因此，如何應(yīng)用全面預(yù)算管理方式，不斷提高醫(yī)院信息化管理質(zhì)量，促進(jìn)管理從粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，已經(jīng)成為公立醫(yī)院在當(dāng)前發(fā)展中的主要課題。一些學(xué)者在此背景下，結(jié)合自身多年的醫(yī)院績效管理經(jīng)驗，對當(dāng)前的公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理中的問題進(jìn)行了分析和整合，認(rèn)識到了公立醫(yī)院預(yù)算管理的重要性，希望能夠為公立醫(yī)院的科學(xué)預(yù)算管理提供指導(dǎo)價值。

在2014年版的《中華人民共和國預(yù)算法》中，將醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理已經(jīng)上升到了法律層面，所以實(shí)施全面的預(yù)算管理已經(jīng)成為法律和制度中的主要內(nèi)容。但是，在對當(dāng)前的公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析時，發(fā)現(xiàn)各級的公立醫(yī)院預(yù)算管理還沒有形成完善的管理體系，其中的預(yù)算編訂等內(nèi)容并不科學(xué)。因此，各級的公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層需要加強(qiáng)對預(yù)算管理工作的重視，實(shí)現(xiàn)對收入和支出的有效嚴(yán)格控制，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)。

三、公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀

（一）預(yù)算編制方式不科學(xué)

預(yù)算編制一直都是醫(yī)院財務(wù)管理中的主要內(nèi)容之一，并且在具體的財務(wù)管理中受到了醫(yī)院的高度重視。這就需要公立醫(yī)院將此部分內(nèi)容納入醫(yī)院預(yù)算管理中，不僅需要明確其中的預(yù)算編制目標(biāo)和內(nèi)容，還需要對各項經(jīng)營活動進(jìn)行綜合分析，將其作為事業(yè)的起點(diǎn)，對所涉及的部門進(jìn)行整合。因此，在實(shí)施預(yù)算編制的過程中，一定需要注意其靈活多樣性，需要積極結(jié)合部門的實(shí)際情況和具體的動態(tài)化情況，對其進(jìn)行管理，完善預(yù)算管理的整體質(zhì)量。

一般情況下，預(yù)算編制的方法主要為固定預(yù)算法和零基預(yù)算法等，不同預(yù)算方法的優(yōu)缺點(diǎn)是不同的。因此，在對預(yù)算編制方法進(jìn)行選擇時，需要以預(yù)算編制的內(nèi)容為基礎(chǔ)，從而保證編制結(jié)果的準(zhǔn)確性。

但是，公立醫(yī)院在當(dāng)前的發(fā)展中，預(yù)算編制方式并不是非常的合理，還是應(yīng)用“基數(shù)法”編制預(yù)算管理模式對其進(jìn)行計算。這種方式存在非常大局限性，并不能更加準(zhǔn)確計算和確定本年度的預(yù)算和收支。同時，這種預(yù)算編制方式在應(yīng)用過程中并不是以實(shí)際收支為基礎(chǔ)的，所以其在計算和預(yù)算中的未來不確定性是比較多的，如果不對其進(jìn)行有效處理，就會導(dǎo)致編制出來的預(yù)算與實(shí)際情況之間存在非常大的差異性，這會影響我國醫(yī)療事業(yè)在社會中的穩(wěn)定發(fā)展。

（二）預(yù)算管理意識不強(qiáng)

當(dāng)前，新的醫(yī)療體制改革中已經(jīng)對公立醫(yī)院的管理工作有了全面的規(guī)定，加強(qiáng)了對此部分內(nèi)容的重視。但是，在具體的管理工作中，部分公立醫(yī)院的財務(wù)人員和領(lǐng)導(dǎo)層為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益，只是將預(yù)算管理當(dāng)作一項上級的硬性任務(wù)，預(yù)算管理意識并不強(qiáng)。

在具體的操作中，甚至有的財務(wù)管理人員和科室不規(guī)范自己的行為，對預(yù)算編制工作并不重視。即便已經(jīng)編制了預(yù)算，但是有些醫(yī)院的財務(wù)審核還是不能優(yōu)化預(yù)算額度審核流程，對預(yù)算的執(zhí)行沒有進(jìn)行全面監(jiān)督，大大影響了預(yù)算管理在公立醫(yī)院的有效實(shí)施。

（三）預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督薄弱

由于在實(shí)際的預(yù)算執(zhí)行中，會受到一定客觀因素的影響出現(xiàn)問題。如果不及時解決和處理其中的不可控制因素，不僅會增加預(yù)算安全執(zhí)行難度，還可能會出現(xiàn)資金風(fēng)險問題。再加上，當(dāng)前的醫(yī)療機(jī)制沒有完善監(jiān)督機(jī)制和流程。當(dāng)前，我國大部分的公立醫(yī)院在預(yù)算管理中，對預(yù)算執(zhí)行都缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋O(jiān)督機(jī)制，并且大多數(shù)的監(jiān)督條例制度只停留在文件表面，并沒有在具體的工作中落實(shí)和實(shí)踐[2]。

即便是在我國醫(yī)療機(jī)制不斷完善的背景下，部分醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識到了預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督體系在預(yù)算管理中的重要性，但是并沒有將其落實(shí)到醫(yī)院財務(wù)管理中?？傮w上說，預(yù)算管理和執(zhí)行力度還存在一定的差距，實(shí)施力度不強(qiáng)。再加上，一些公立醫(yī)院在當(dāng)前的發(fā)展中為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益，節(jié)省開支，沒有設(shè)立科學(xué)和完善的監(jiān)督管理部門，這會影響了預(yù)算工作的效果。

（四）預(yù)算管理手段落后

在對當(dāng)前的醫(yī)院預(yù)算編制、執(zhí)行及考核等進(jìn)行分析時，發(fā)現(xiàn)其基本上采取手工方式，沒有將公立醫(yī)院的預(yù)算按項目分解落實(shí)到相關(guān)的責(zé)任部門，或者是責(zé)任人上，這會導(dǎo)致預(yù)算管理責(zé)任不能有效落實(shí)。財務(wù)部門在預(yù)算控制和分析時，只能做總額控制和總額分析。但是，由于公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)規(guī)模比較大，性質(zhì)比較復(fù)雜，如果依舊應(yīng)用手工登記項目預(yù)算的方式，不僅會增加工作量，還不能及時和準(zhǔn)確地反映各部門的預(yù)算編報情況，影響了整體的預(yù)算效率。

四、公立醫(yī)院預(yù)算管理的優(yōu)化措施

（一）健全預(yù)算管理組織體系

在建立全面預(yù)算組織體系前，需要明確其功能的作用主要是強(qiáng)調(diào)醫(yī)院全體人員集體參與到預(yù)算管理的全過程中，并且還要設(shè)置多個管理部門，積極發(fā)揮不同部門在財務(wù)預(yù)算管理中的引導(dǎo)作用，根據(jù)實(shí)際的管理情況建立科學(xué)完善的預(yù)算管理組織體系。在此過程中，需要將不同科室的預(yù)算內(nèi)容以及信息進(jìn)行整合，然后充分聯(lián)系到一起。

如，某個公立醫(yī)院在發(fā)展中被評為縣級醫(yī)院，但是其經(jīng)濟(jì)實(shí)力和預(yù)算管理力度并不強(qiáng)。在具體的財務(wù)管理中只建立新部門，這會增加整體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此情況下需要對其進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，設(shè)置新的財務(wù)預(yù)算管理組織部門，加強(qiáng)預(yù)算管理力度。

一般情況下可設(shè)置以下幾類機(jī)構(gòu)[3]：① 預(yù)算管理委員會。此機(jī)構(gòu)的作用是負(fù)責(zé)重大預(yù)算事項的審議，發(fā)揮著非常重要的領(lǐng)導(dǎo)作用，可以說其是最高的決策機(jī)構(gòu)。在此過程中，一定要注意對人員職位的安排，體現(xiàn)出指導(dǎo)性和代表性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對公立醫(yī)院預(yù)算管理工作的正確引導(dǎo)。② 設(shè)置預(yù)算管理辦公室。需要積極發(fā)揮該部門的功能作用，實(shí)現(xiàn)文件政策的準(zhǔn)確和及時傳達(dá)，完善報告編制等管理方案，做好基礎(chǔ)的管理工作，并且此機(jī)構(gòu)還有提建議和處理問題等部分權(quán)力，加強(qiáng)各部門之間的交流，及時發(fā)現(xiàn)在預(yù)算管理中的問題。在此過程中，還需要注意預(yù)算管理過程中的細(xì)節(jié)，發(fā)揮辦公室在其中的作用，避免出現(xiàn)預(yù)算不合理等問題。③ 建立預(yù)算責(zé)任部門。除了上述機(jī)構(gòu)外，預(yù)算責(zé)任部門也是公立醫(yī)院預(yù)算管理機(jī)制中的主要組成部分，作用是為預(yù)算管理以及其他的財務(wù)管理活動提供更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，然后在此基礎(chǔ)上對各科室預(yù)算模式進(jìn)行創(chuàng)新，保證預(yù)算結(jié)構(gòu)調(diào)整的安全性。在此過程中，具體的工作內(nèi)容主要是由各科室的負(fù)責(zé)人組織完成，整體執(zhí)行能力是比較強(qiáng)的。

由此可見，預(yù)算管理組織在整體的預(yù)算管理中起著非常重要的作用，所以公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理措施時，要提前制定實(shí)施方案，完善管理步驟，循序漸進(jìn)。同時，公立醫(yī)院還需要有認(rèn)真執(zhí)行具體的預(yù)算管理措施，才能真正提高整體的經(jīng)濟(jì)效益。

（二）選擇預(yù)算管理軟件，提高預(yù)算編制和執(zhí)行效率

以前的預(yù)算管理設(shè)備和方式已經(jīng)不能滿足公立醫(yī)院財務(wù)管理的要求了，需要選擇合適的預(yù)算管理軟件，結(jié)合我國公立醫(yī)院的全面預(yù)算業(yè)務(wù)需求，在對預(yù)算軟件進(jìn)行選擇的時候，要考慮以下三點(diǎn)內(nèi)容：首先，公立醫(yī)院全面預(yù)算的管理編制程序比較復(fù)雜，所涉及的數(shù)據(jù)信息也非常多，并且許多的醫(yī)院在預(yù)算實(shí)行過程中常陷于煩瑣的計算和統(tǒng)計，影響了整體的預(yù)算管理效果，并且整體的預(yù)算成果也不是非常地理想。因此，需要在公立醫(yī)院預(yù)算管理程序的復(fù)雜程度出發(fā)，科學(xué)選擇預(yù)算軟件。其次，預(yù)算涉及的部門和范圍比較廣，所以其中的安全問題非常重要，在應(yīng)用管理軟件時，要確保預(yù)算數(shù)據(jù)的權(quán)威性和正確性。最后，要在預(yù)算的最終效果出發(fā)，結(jié)合編制預(yù)算的實(shí)際情況，選擇具有預(yù)測功能的軟件。在執(zhí)行預(yù)算的時候，系統(tǒng)能夠自動預(yù)警預(yù)算執(zhí)行的實(shí)際情況，及時發(fā)現(xiàn)其中的問題，起到動態(tài)監(jiān)控的作用。同時，在具體的執(zhí)行過程中還需要實(shí)時進(jìn)行預(yù)實(shí)分析，主要分析預(yù)算的執(zhí)行效果，為公立醫(yī)院的科學(xué)決策提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。因此，先進(jìn)和有效的預(yù)算管理軟件，能夠解決預(yù)算編制和執(zhí)行難題的基礎(chǔ)，保證預(yù)算編制的準(zhǔn)確性，為公立醫(yī)院的發(fā)展提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)信息[4]。

（三）做好預(yù)算管理的實(shí)際執(zhí)行工作

新時期，隨著我國醫(yī)療改革機(jī)制不斷地深化，對公立醫(yī)院的預(yù)算管理也提出了新要求，為了保證整體預(yù)算結(jié)果的有效性，需要加強(qiáng)監(jiān)督管理力度，對各科室進(jìn)行約束，保證各項制度的有效實(shí)施。

這就需要醫(yī)院要不斷完善內(nèi)部的監(jiān)督管理機(jī)制，采取措施在醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展情況出發(fā)做好相關(guān)的預(yù)算工作，主要對財務(wù)科和預(yù)算管理部門進(jìn)行規(guī)范，讓各部門之間能夠共同監(jiān)督。在此過程中，還需要對財務(wù)信息進(jìn)行管理，最好保證收支的透明化，主要是在提高資金使用率的基礎(chǔ)上，避免在實(shí)際的預(yù)算管理中其中的風(fēng)險。

財務(wù)管理人員要對平時預(yù)算方案進(jìn)行完善，一定要及時發(fā)現(xiàn)其中的財務(wù)問題，找出導(dǎo)致此問題的原因，明確監(jiān)督和執(zhí)行工作在財務(wù)預(yù)算和管理中的重要性，一定要減少實(shí)際支出和預(yù)算之間的誤差。如果發(fā)現(xiàn)兩者之間的誤差比較大，需要及時調(diào)整方案，完善支出計劃，保證預(yù)算管理的有效性。

尤其是在我國醫(yī)療水平不斷提升地背景下，公立醫(yī)院在發(fā)展過程中需要購置新型設(shè)備和大型醫(yī)療器械。在對此過程的財務(wù)支出進(jìn)行預(yù)算時，不僅需要保證預(yù)算模式的科學(xué)性，還要由專業(yè)人員對其進(jìn)行管理和監(jiān)督，讓他們?nèi)潭伎梢苑e極參與到監(jiān)督工作。此外，預(yù)算管理人員需要及時了解實(shí)際的財務(wù)情況，應(yīng)用科學(xué)和完善的預(yù)算方式對其中的財務(wù)內(nèi)容進(jìn)行整合，建立分析機(jī)制，從而不斷提高預(yù)算方案的有效性[5]。

相關(guān)的執(zhí)行和監(jiān)督人員要從我國目前醫(yī)療事業(yè)財務(wù)管理情況出發(fā)，獲取大量數(shù)據(jù)信息，主要是在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)方法，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部管理中的問題，加強(qiáng)預(yù)算管理和監(jiān)督力度，優(yōu)化整體的財務(wù)管理流程。如，預(yù)算部門整合數(shù)據(jù)信息和采集對收支數(shù)據(jù)的過程中，要重點(diǎn)對月預(yù)算額和累計預(yù)算等內(nèi)容進(jìn)行分析和預(yù)算。同時，在整合完這些信息后，還要應(yīng)用靈活的對比分析和趨勢分析方法，提出預(yù)算監(jiān)督和管理的改善建議，將其編制成報告，為日后預(yù)算管理執(zhí)行和監(jiān)督工作的實(shí)施提供參考。

（四）完善預(yù)算評價機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)督力度

公立醫(yī)院在完成預(yù)算編制以及執(zhí)行等工作以后，為了保證預(yù)算管理體系的有效性，還要結(jié)合實(shí)際的預(yù)算管理情況，建立預(yù)算評價機(jī)制，堅持短期計劃和醫(yī)院的長期規(guī)劃的一致性，加強(qiáng)對各個預(yù)算評價環(huán)節(jié)的監(jiān)督力度[6]。

例如，某個公立的三甲醫(yī)院，在對實(shí)際的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行評價時，選取了比較有代表性的指標(biāo)，主要結(jié)合預(yù)算管理內(nèi)容將指標(biāo)進(jìn)行了劃分，為財務(wù)和非財務(wù)指標(biāo)。其中的財務(wù)指標(biāo)所代表的內(nèi)容有藥品和檢查費(fèi)用收入比例等，非財務(wù)指標(biāo)內(nèi)容一般有門診、住院人次增長率和出院病人平均醫(yī)藥費(fèi)等。在對其進(jìn)行劃分后，還要由預(yù)算執(zhí)行部門對此院的各科室預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行綜合評價和分析，進(jìn)而保證評價結(jié)果的準(zhǔn)確性。

此外，要加強(qiáng)對預(yù)算編制的監(jiān)督力度，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際戰(zhàn)略目標(biāo)和年度經(jīng)營計劃，對影響收支的因素進(jìn)行整合。同時，還要需要對預(yù)算執(zhí)行的規(guī)范性進(jìn)行全面監(jiān)督檢查，不僅需要檢查其收入的合法性，檢查其是否嚴(yán)格執(zhí)行了對財政和物價等規(guī)定，還需要檢查支出的合規(guī)性，對各項開支進(jìn)行綜合性檢查，保證其符合相關(guān)的法律法規(guī)。因此，公立醫(yī)院在實(shí)施預(yù)算管理制度時，需要加強(qiáng)執(zhí)行和監(jiān)督力度，嚴(yán)格按照預(yù)算的支出范圍和標(biāo)準(zhǔn)，對相關(guān)的財務(wù)內(nèi)容管理[7]。

需要對預(yù)算的執(zhí)行效果進(jìn)行全面和動態(tài)評價，評估預(yù)算項目在具體的執(zhí)行過程中是否達(dá)到了預(yù)期的要求。如果遇到了國家政策調(diào)整和自然災(zāi)害等意外情況，需要對預(yù)算管理機(jī)制進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，或者是停止預(yù)算執(zhí)行力度。此外，公立醫(yī)院還要完善預(yù)算編制和執(zhí)行流程，對業(yè)務(wù)目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)籌安排。結(jié)合具體的評價結(jié)果不斷降低公立的醫(yī)院對財政補(bǔ)助的依賴，強(qiáng)化公立醫(yī)院在當(dāng)前日益激烈市場競爭中的優(yōu)勢，從而為我國醫(yī)療事業(yè)在社會中的持續(xù)發(fā)展提供保障。

結(jié)語

綜上所述，要想在當(dāng)前這個新社會環(huán)境下，保障公立醫(yī)院的健康發(fā)展，需要完善內(nèi)部管理機(jī)制，主要是結(jié)合自身所經(jīng)營特點(diǎn)和發(fā)展情況，完善預(yù)算體系，讓預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核等內(nèi)容形成一個綜合系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對預(yù)算執(zhí)行全過程中的監(jiān)督和管理，并且在預(yù)算編制的過程中還需要有一個明確的目標(biāo)，主要是為了保證預(yù)算評價的有效性，從而進(jìn)一步提高我國的醫(yī)療服務(wù)水平。