朱寧 譚慶閩 王雄 朱輝宇

1福建省光澤縣中醫(yī)院麻醉科 354100；2福建省泉州市第一醫(yī)院麻醉科 362601

近年來(lái)，隨著環(huán)境污染、人們生活習(xí)慣的改變，肺部腫瘤發(fā)病率不斷上升，現(xiàn)已成為胸外科常見(jiàn)病，對(duì)患者生命健康威脅極大。目前，胸腔鏡肺葉切除術(shù)是臨床治療肺部腫瘤的常用方法，雖具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后疼痛管理依然是麻醉醫(yī)師面臨的一大難題［1］。近年來(lái)，臨床常將超聲技術(shù)應(yīng)用于患處的準(zhǔn)確定位中，防止損傷病灶周圍的重要組織與器官［2］。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道指出［3］，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯有助于減輕患者術(shù)后疼痛感，減少不良反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生，其中超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）與豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用率較高。為進(jìn)一步探討超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者的影響，本研究比較了SAPB、ESPB 在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前瞻性研究方法，將2019 年9 月到2020 年8 月在光澤縣中醫(yī)院行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的80 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，各40 例。A 組中男27例，女13例；年齡范圍為50～79歲，年齡（62.14±9.27）歲；腫瘤位置：左上葉12 例，左下葉8 例，右上葉7 例，右中葉5 例，右下葉8 例；基礎(chǔ)疾病類型：高血壓16 例，高脂血癥9 例，冠心病 4 例，糖尿病 2 例。B 組中男 25 例，女 15 例；年齡范圍為48～78 歲，年齡（62.11±8.35）歲；腫瘤位置：左上葉 11 例，左下葉 7 例，右上葉 8 例，右中葉 9 例，右下葉 5 例；基礎(chǔ)疾病類型：高血壓15 例，高脂血癥10 例，冠心病3 例，糖尿病3 例。兩組性別、年齡、腫瘤位置及基礎(chǔ)疾病類型相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②配合度較好者；③患者或其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容完全知情，自愿簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究中所用麻醉藥物有過(guò)敏反應(yīng)者；②長(zhǎng)期服藥止痛藥物者；③有凝血功能障礙者；④有精神或意識(shí)障礙者；⑤有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；⑥術(shù)中因故改變術(shù)式者。

1.3 方法 術(shù)前指導(dǎo)兩組患者常規(guī)禁飲、禁食，到達(dá)手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，包括心率、血壓、血氧飽和度等，然后給予麻醉誘導(dǎo)，即采用2.00 mg/kg丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133138）+0.60 mg/kg羅庫(kù)溴銨（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103235）+0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433）+0.40μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）進(jìn)行靜脈推注，插雙腔氣管導(dǎo)管后，給予麻醉維持，即持續(xù)泵注0.10～0.20 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197），4.00～8.00 mg/（kg·h）丙泊酚，1.00μg/（kg·min）順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202），并視其心率、血壓等作出合理調(diào)整，使腦電雙頻指數(shù)保持在45～60 之間，并確保其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。另外，A 組給予SAPB：采用超聲探頭進(jìn)行定位，取患者手術(shù)側(cè)第5 肋間和腋中線交叉位置作為進(jìn)針點(diǎn)，平面內(nèi)進(jìn)針，長(zhǎng)度為50 mm 的22G 神經(jīng)阻滯針，待針頭到達(dá)前鋸肌表面后注射 30 ml 濃度為 0.333% 的羅哌卡因（Astra Zeneca AB，Sweden，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763）。B 組給予ESPB：采用超聲探頭進(jìn)行定位，探查患者的第4 胸椎棘突，然后將探頭外移2 cm 左右到第5胸椎橫突部位，平面內(nèi)進(jìn)針，刺入第5 胸椎橫突下，用神經(jīng)阻滯針在第5 肋橫突韌帶扎2 個(gè)孔，再退針到豎脊肌下，至第5 胸椎橫突上注射30 ml 濃度為0.333%的羅哌卡因，等待20 min 后采用冰塊法檢測(cè)阻滯平面。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)用靜脈鎮(zhèn)痛泵。配方為0.9%生理鹽水96 ml+舒芬太尼100 mg，維持劑量2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛量為2 ml/次，鎖定時(shí)間為15 min。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間。（2）術(shù)后疼痛程度：術(shù)后2 h、4 h 時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估［4］。（3）心率、動(dòng)脈壓：比較兩組麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始30 min 時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的心率、動(dòng)脈壓的變化。（4）不良反應(yīng)：比較兩組出現(xiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 B 組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均短于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

注：A組采用引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，B組采用豎脊肌平面阻滯

組別A組B組t值P值住院時(shí)間（d）8.13±1.55 6.93±1.20 3.872＜0.001例數(shù)40 40蘇醒時(shí)間（min）11.78±2.85 8.83±1.59 5.717＜0.001拔管時(shí)間（min）15.12±3.50 10.57±2.16 6.997＜0.001

2.2 術(shù)后疼痛情況 術(shù)后 2 h、4 h 時(shí)，B 組VAS 評(píng)分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者術(shù)后2 h、4 h時(shí)VAS評(píng)分比較（，分）

表2 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者術(shù)后2 h、4 h時(shí)VAS評(píng)分比較（，分）

注：A 組采用引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，B 組采用豎脊肌平面阻滯；VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分法

4 h 4.10±0.78 3.73±0.75 2.163 0.034組別A組B組t值P值例數(shù)40 40 2 h 4.55±1.03 4.02±0.93 2.416 0.018

2.3 心率、動(dòng)脈壓 T1～T3 時(shí)，B 組心率、動(dòng)脈壓均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)心率、動(dòng)脈壓變化情況比較（）

表3 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)心率、動(dòng)脈壓變化情況比較（）

注：A 組采用引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，B 組采用豎脊肌平面阻滯；T0 為麻醉前，T1 切皮時(shí)，T2 產(chǎn)手術(shù)開(kāi)始30 min 時(shí)，T3 為手術(shù)結(jié)束時(shí)；1 mmHg=0.133 kPa

心率（次/min）動(dòng)脈壓（mmHg）組別A組B組t值P值例數(shù)40 40 T3 66.83±10.78 78.33±12.17 4.474＜0.001 T0 74.50±12.35 74.93±10.77 0.166 0.869 T1 68.10±8.73 72.35±7.28 2.365 0.021 T2 67.25±9.72 73.29±10.65 2.649 0.010 T3 68.33±10.83 73.90±11.23 2.258 0.030 T0 78.93±13.10 79.25±11.80 0.115 0.909 T1 70.22±12.55 81.14±12.15 3.954＜0.001 T2 69.34±11.10 79.10±10.75 3.995＜0.001

2.4 不良反應(yīng) B組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（4/40），低于A 組的12.50%（5/40），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.125，P=0.724）。見(jiàn)表4。

表4 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討 論

現(xiàn)階段，臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式較多，包括靜脈自控鎮(zhèn)痛、椎旁阻滯鎮(zhèn)痛、持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯及豎脊肌平面阻滯等，雖均有著良好的鎮(zhèn)痛效果，但也存在一定缺點(diǎn)。比如靜脈自控鎮(zhèn)痛易致使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐及頭暈等不良反應(yīng)；椎旁阻滯鎮(zhèn)痛可引發(fā)血?dú)庑丶坝材ね馇蛔铚?；持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛易引發(fā)低血壓，且還需要患者的凝血功能狀態(tài)正常；前鋸肌平面阻滯是近年來(lái)新興的一種阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，有諸多研究證實(shí)了其鎮(zhèn)痛效果的可靠性；豎脊肌平面阻滯最早被應(yīng)用于慢性神經(jīng)性疼痛的臨床鎮(zhèn)痛中，具有操作便捷、臨床安全性高等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于乳腺手術(shù)、胸腔手術(shù)的臨床鎮(zhèn)痛中，且被認(rèn)為屬于一種前景較好的鎮(zhèn)痛技術(shù)［5］。

近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯因具有可視化的特點(diǎn)，可清晰地探查到需阻滯的神經(jīng)，以及周圍的組織、器官等，有效防止盲穿造成的神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，近年來(lái)在臨床上的應(yīng)用率不斷上升，并獲得了廣泛性好評(píng)［6］。本研究結(jié)果顯示，B 組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均短于A 組；術(shù)后2 h、4 h時(shí)，B組VAS評(píng)分均低于A 組，提示在胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中應(yīng)用ESPB 較SAPB 可更有效減輕術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)身體恢復(fù)。廖強(qiáng)［7］研究指出，在乳腺癌根治術(shù)中應(yīng)用ESPB可有效降低患者圍術(shù)期出血量、維持其生命體征穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生，并有助于縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)用效果較SAPB 更理想，與本研究結(jié)果有一定相似之處。究其原因在于ESPB 時(shí)麻醉藥物可順著豎脊肌、肋間肌擴(kuò)散，對(duì)脊神經(jīng)背側(cè)支有直接作用，同時(shí)還可擴(kuò)散到椎旁間隙，對(duì)交感神經(jīng)、腹側(cè)支及交通支進(jìn)行阻滯，具有較大范圍的阻滯平面，進(jìn)而有助于發(fā)揮更理想的鎮(zhèn)痛效果［8］。而SAPB主要阻滯胸長(zhǎng)神經(jīng)及肋間神經(jīng)。

本研究結(jié)果顯示，T1～T3 時(shí)，B 組心率、動(dòng)脈壓均高于A 組。與 T0 相比，T1～T3 時(shí)，B 組心率、動(dòng)脈壓變動(dòng)幅度比A 組小。提示在胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中應(yīng)用ESPB 較SAPB可更有效地維持其心率、動(dòng)脈壓穩(wěn)定。這可能是由于ESPB中僅有部分局麻藥物對(duì)交感神經(jīng)有阻滯作用，而且有較大阻滯平面，鎮(zhèn)痛效果更好，術(shù)中用的麻醉藥更少等原因。所以對(duì)患者心率、動(dòng)脈壓的影響較?。?］。另外，本研究結(jié)果顯示，B組不良反應(yīng)發(fā)生率與A組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中應(yīng)用SAPB、ESPB 的安全性相當(dāng)。值得指出的是，因本研究受時(shí)間限制，加之所收集的樣本數(shù)量較少，所得結(jié)果可能會(huì)有一定偏倚，臨床需延長(zhǎng)研究時(shí)間、擴(kuò)大研究規(guī)模做進(jìn)一步探討。

綜上所述，相比于SAPB 而言，在胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中應(yīng)用ESPB可更有效地維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定，減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后身體恢復(fù)，值得臨床實(shí)踐應(yīng)用。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。