朱園 鐘偉杰 朱志剛

廣州市第一人民醫(yī)院老年病科血液腫瘤科 510180

淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。按組織病理學(xué)特點，淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）兩大類。淋巴瘤是最早發(fā)現(xiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一，嚴重威脅人類的健康和生命安全［1］。

隨著我國經(jīng)濟生活條件的改善和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，我國公民的壽命較前明顯延長。然而，隨之而來的也伴隨著老年相關(guān)疾病，如淋巴瘤發(fā)病率明顯升高。老年患者淋巴瘤類型中以非霍奇金淋巴瘤常見。彌漫大B 細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是一種大細胞核的彌漫性生長的大B 淋巴細胞腫瘤［2］，是NHL 中最為常見的病理類型，在老年患者中也是如此。老年人特別是超高齡患者本身就有共病多、服用藥物種類多、營養(yǎng)狀態(tài)差等特點，一般預(yù)后較差。本研究對影響老年人DLBCL 預(yù)后的因素進行探討，為此類患者的治療提供借鑒［3］。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集分析廣州市第一人民醫(yī)院老年病科2019年8月至2021年8月住院患者，病史、病理診斷為彌漫大B 細胞淋巴瘤、共病、化療方案和生化指標(biāo)資料齊全。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：最近2 年內(nèi)在廣州市第一人民醫(yī)院老年病科血液內(nèi)科住院治療的超高齡患者群體（平均年齡大于80 歲）；病史及檢驗指標(biāo)完整，生化指標(biāo)中如血尿酸、血肌酐及空腹血糖、血脂、身高、體質(zhì)量等資料齊全；近期無急性病史（如重癥感染、心肌梗死、發(fā)熱、腹瀉、腫瘤化療期間等）或慢性病急性加重。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：病史資料不全，合并其他類型的腫瘤或者實體腫瘤，實驗數(shù)據(jù)及資料不全，不愿本人臨床數(shù)據(jù)用于臨床研究。

1.2 分組 根據(jù)生存情況分為死亡組和生存組，對比兩組在臨床特點、生化資料、Ann-Arbor分期等。

1.3 探索的相關(guān)指標(biāo) （1）Ann-Arbor 分期：Ⅰ期單個淋巴結(jié)區(qū)域受犯或者單個結(jié)外器官局限部位受犯；Ⅱ期：在膈肌同側(cè)兩組或多組淋巴結(jié)受犯，或膈同側(cè)的一組或多組淋巴結(jié)受犯，伴有臨近器官的局限部位受犯；Ⅲ期：膈上下淋巴結(jié)同時受犯，或同時伴有局限性結(jié)外器官部位受犯，或伴有脾受犯，或伴局限性結(jié)外器官及脾均受犯，或伴局限性結(jié)外器官及脾均受犯；Ⅳ期在淋巴結(jié)/脾臟和咽淋巴環(huán)之外。1個或多個結(jié)外器官或組織受廣泛侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝和/或骨髓受累均屬Ⅳ期。（2）治療方案主要包括 R-CHOP（R 為利妥昔單抗，C 為環(huán)磷酰胺，H 為吡柔比星，O 為長春新堿，P 為潑尼松）和CHOP。（3）淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)（IPI）評分標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡＞60 歲；②乳酸脫氫酶＞正常；③一般狀況［美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分＞2 級］；④結(jié)外器官受侵數(shù)目＞1 個；⑤LDH，總分為5 分，每一預(yù)后不良因素計數(shù)為1 分，根據(jù)IPI 進行危險度分型，0～1 分為低危，2 分為中低危，3 分為中高危，4～5 分為高危。淋巴瘤的A、B癥狀：患者全身癥狀不明原因發(fā)熱、非感染性發(fā)熱、體溫＞38 ℃及夜間盜汗或者體質(zhì)量減輕表示為B 癥狀。如果患者沒有全身癥狀，稱為A癥狀。

1.4 研究方法 研究的參數(shù)如年齡、性別、吸煙、飲酒等，合并疾病如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、房顫、中風(fēng)、高血壓病、2 型糖尿病等取自于電子病歷；淋巴瘤相關(guān)病理指標(biāo)病理類型、Ann Arbor評分、IPI評分和R-CHOP等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式進行統(tǒng)計學(xué)描述（正態(tài)性檢驗方法為Kolmogorov-Smirnov），獨立樣本t檢驗來進行兩組對比。分類變量者以頻率和百分比進行統(tǒng)計描述，并對兩組使用卡方檢驗。上述對比以雙邊P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 23軟件進行。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究共納入128例非霍奇金淋巴瘤患者。其中男 68 例，女 60 例，年齡為（88.5±5.5）歲，其中105 例（82.0%）患者年齡超過75 歲。2 年內(nèi)死亡40 例，病死率為31.3%。根據(jù)生存情況分為死亡組和生存組，高齡及合并冠心病和死亡相關(guān)，其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 128例超高齡彌漫大B細胞淋巴瘤患者的基本資料及死亡組和生存組對比

2.2 128 例超高齡彌漫大B 細胞淋巴瘤患者的參數(shù)情況 128 例患者中，62 例（48.4%）患者處于Ann Arbor 分期Ⅲ期及以上，70 例患者（54.7%）表現(xiàn)出B 癥狀。使用R-CHOP 化療方案者占比為43.8%（56例），使用CHOP 方案者占比為23.4%（30 例），不能耐受方案中斷和拒絕化療者32.8%（42 例）。和生存組對比，Ann ArborⅢ期及以上者與初選B癥狀可能和死亡相關(guān)，見表2。

表2 兩組超高齡彌漫大B細胞淋巴瘤患者的參數(shù)對比[例（%）]

3 討 論

本研究以我國南方超高齡患者為對象，共納入128 例超高齡患者。通過對其資料的分析，高齡、合并冠心病、Ann ArborⅢ期及以上與伴隨B 癥狀可能和患者死亡相關(guān)。抽煙、飲酒、中風(fēng)、房顫、R-CHOP 的方案、IPI 評分、病理類型等指標(biāo)曾在一些文獻中有提示為死亡的可能相關(guān)因素。但是本研究并未發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，或許與本研究的樣本量較小、不同人群構(gòu)成等因素相關(guān)。

老齡化是全球人口發(fā)展的趨勢，中國目前的老齡化進程也處在加速進展期。特別是隨著我國醫(yī)療保健條件的提高，超高齡患者的比例越來越大。淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，以后者為主。非霍奇金淋巴瘤中以DLBCL 為病理類型最為常見，在老年人群中有一個高發(fā)期［4］。不僅如此，有研究發(fā)現(xiàn)在大于75歲的超高齡患者中，DLBCL 的發(fā)病率按照年1.4%的比率逐年增長。而且，由于超高齡患者基礎(chǔ)疾病多，身體情況復(fù)雜，因此淋巴瘤的疾病進程與年輕患者不同。老年淋巴瘤患者機體機能衰弱、骨髓腫瘤浸潤較年輕患者更為多見，多采用不太激進的化療方案進行治療，這是超高齡患者預(yù)后差的原因之一。有文獻發(fā)現(xiàn)老年人侵襲性淋巴瘤的概率更高，出現(xiàn)B 癥狀的比例更高，預(yù)后更差，這和本研究的結(jié)果類似。曾有文獻提示男性可能是超高齡患者預(yù)后差的原因之一，本研究并未發(fā)現(xiàn)，這不排除是不同地區(qū)的性別構(gòu)成所致［5-6］。

超高齡患者的合并疾病種類較年輕人明顯增多，這就使得超高齡患者有較多的共病，特別是心血管疾病，老年人長期服用大量的降壓、心血管二級預(yù)防等藥物，也可能是超高齡患者預(yù)后差的重要因素之一［7］。這些共病，以冠心病、中風(fēng)、房顫、糖尿病、高血壓等最常見，但是本研究除了冠心病并未發(fā)現(xiàn)其他因素可能是患者預(yù)后差的原因，這或許是樣本量較小引起的［8］。臨床醫(yī)生應(yīng)該注意到的是，這其中許多因素是可以糾正或者逆轉(zhuǎn)的，如血壓、血糖、血脂等需要積極的飲食和藥物治療相結(jié)合，最大限度地糾正可控因素，維護老年的健康［9］。同時，老年人耐受能力較差，化療方案的選擇同樣需要認真斟酌，需要考慮患者是否能夠耐受及治療方案的獲益風(fēng)險比。Ann Arbor 和IPI 評分在淋巴瘤患者預(yù)后中的作用已經(jīng)得到很多證據(jù)的支持，但是本文只發(fā)現(xiàn)前者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能和本研究的樣本量較小有關(guān)，未來仍需要較深入的研究［10］。

總之，超高齡患者群體合并疾病較多、服用藥物較多、免疫力底下、病情復(fù)雜，需要嚴格積極控制可控因素，最大限度捍衛(wèi)老年人的健康和生命。

由于本研究是回顧性分析，具有其天然的局限性，且樣本量較小，因此得出的臨床結(jié)論尚不能推廣至所有人群，其臨床意義有限。盡管如此，本研究的結(jié)論也在一定程度上反應(yīng)了超高齡患者的疾病特點，有一定的借鑒和指導(dǎo)意義。未來尚需要設(shè)計良好的、大樣本量、雙盲、隨機對照的研究來進一步完善超高齡這個特殊人群患者DCBCL 的臨床和診治特點。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。