何璐 李金玲 付超瓊 鄭韻 徐開壽

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心康復科 510120

A型肉毒毒素（botulinum neurotoxin A，BoNT-A）在臨床常用于降低痙攣肌肉的過度活動而改善活動能力，已被證實能夠顯著減輕痙攣型腦癱患兒的肢體痙攣［1］。如何選擇合適的量表工具檢測BoNT-A 療效是很多專業(yè)人員關注的問題，改良Tardieu 量表（Modified Tardieu Scale，MTS）和改良 Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale，MAS）是目前使用較為廣泛的肌張力檢查量表［2］。MAS 通過被動活動目標關節(jié)時感受對應肌群的阻力來評估肌張力，MAS 易于使用且耗時短，但因其不能體現(xiàn)痙攣的速度依賴性特征而常被質疑［3］。MTS使用3種不同的速度牽伸目標肌群，更符合痙攣的定義，被認為是評估痙攣的更有效方法［4-5］。合適的量表除了需要應用廣泛，還需要有較好的信度、效度和響應度，其中響應度可反映評估量表檢測康復干預后重要變化的有效性［6-8］，標準響應均數(shù)（standardized response mean，SRM）和 Guyatt’s 響應指數(shù)（Guyatt’s responsiveness index，GRI）就是常用的響應度計算指數(shù)［9］。SRM 用于前后對照的研究，GRI 用于隨機對照的研究，兩者均是數(shù)值越大則代表越高的響應度［9］。然而目前尚未檢索到研究MTS與MAS響應度的報道。

因此，本研究通過比較MTS 和MAS 評估BoNT-A 治療痙攣型腦癱患兒的響應度，以期尋找檢測痙攣的最佳指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年12 月至2015 年5 月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心康復科接受BoNT-A 治療的30例痙攣型腦癱患兒作為研究對象。納入標準：確診為痙攣型腦癱［10］；年齡≥2 歲；至少有 1 個肢體存在痙攣，且需要接受BoNT-A治療；家長愿意參加研究并簽署知情同意書。排除標準：6 個月內(nèi)痙攣的上肢/下肢進行過骨科手術；服用巴氯芬、硝苯呋海因和安坦等藥物緩解痙攣者。本研究為隨機對照研究，先把入組的31例研究對象從1開始編號到31，然后從隨機數(shù)字表中的任一行任一列開始，讀取該位置的隨機數(shù)依次錄為編號1～31 研究對象的隨機數(shù)，再將全部選出的隨機數(shù)從小到大排序，前15 位所對應的研究對象分入BoNT-A 結合物理治療組（B+P 組），后16 位分入單純物理治療組（P組）。最終納入研究30名患兒，各15例，年齡范圍為 27～215 個月，年齡（78.30±45.50）個月。研究流程見圖1。

圖1 改良Tardieu量表與Ashworth量表評估A型肉毒毒素治療痙攣型腦癱患兒的研究流程圖

本研究通過廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)學倫理委員會批準（批準號2014-91），已在中國臨床試驗注冊中心www.chictr.org.cn注冊（注冊號ChiCTR-IPR-14005660）。

1.2 治療方法 BoNT-A 注射均由同1 名副主任康復醫(yī)師在電刺激輔助定位下執(zhí)行，根據(jù)患兒的臨床癥狀、異常姿勢、評估結果找出相應的痙攣靶肌群進行BoNT-A 注射。本研究的痙攣靶肌群包括腓腸肌、比目魚肌、肱橈肌、肱二頭肌等。干預期間，兩組患兒接受根據(jù)個體目標和臨床評估結果而定制的物理治療，包括肌肉功能性牽伸、力量訓練及目標導向性功能訓練等［10-11］。

1.3 評估方法 在BoNT-A 注射前1 d 和注射后2 周，由同1 名不清楚研究分組且熟練掌握量表使用方法的治療師應用MTS、MAS 評估患兒踝跖屈肌群和（或）肘屈肌肌群的痙攣程度。為最小化外部因素的影響，每次評估均在同一時間段且在相似的環(huán)境中進行［3］。測量下肢時患兒取舒適仰臥位，頭居中線位，上肢自然放在身體兩側，膝關節(jié)屈曲至45°或充分伸展；測量上肢時患兒取舒適坐位［3］。MAS是在1 s 內(nèi)完成目標肌群全范圍的被動牽伸［3］，以感受肌肉在被動牽伸時的阻力，應用0、1、1+、2、3、4級6個等級評分。MTS 主要包括肌肉反應特性X 和肌肉反應角度Y 兩大部分，使用V1（盡可能慢的速度）、V2（在重力作用下肢體自然落下的速度）、V3（盡可能快的速度）3 個不同速度來牽伸目標肌群，本研究使用V1 和V3。肌肉反應特性X 有5 個級別，通過使用速度V3 牽伸目標肌肉來感受肌肉的反應性［12］；肌肉反應角度Y 是通過使用不同速度（V1、V3）被動活動目標關節(jié)，根據(jù)出現(xiàn)“卡住點”時所處角度（R1、R2）以及兩個角度差（R2-R1）評定肌肉的痙攣?？鞝拷嵌萊1 是用最快速度V3盡可能快地牽伸目標肌肉，活動肢體至出現(xiàn)“卡住點”時的角度；慢牽角度R2 是用最慢速度V1 牽伸目標肌肉，活動肢體至最大關節(jié)活動范圍的角度；Y 是R2 與R1 的差值［3，5，12］。當測量 R1 和 R2 時，角度 0 是指肌肉最小牽伸時的關節(jié)理論位置，即踝關節(jié)足底處于完全屈曲位置或肘關節(jié)處于完全屈曲位置時被確定為0°，R1 和R2 通過確定骨性標志后使用標準量角器進行測量。每組肌群的測量順序：先進行MAS評分，然后測量慢牽角度R2、快牽角度R1、肌肉反應特性X 的評分，最后把R2 與R1 相減得出肌肉反應角度Y。應用公式1 和2 計算MAS 和MTS 的 X、Y、R1、R2 的響應度 SRM 與 GRI 值［8］，SRM 為 0.20～0.50 代表較小響應度，0.50～0.80 代表中等響應度，＞0.80 代表較高響應度；GRI 數(shù)值越大代表效應量和響應度越好［6-9］。為便于分析，本研究使用0、1、2、3、4、5記錄MAS 的評分結果；采用響應度絕對值進行分析，避免因MAS、MTS數(shù)值呈下降趨勢導致SRM、GRI 數(shù)值為負影響分析；且因研究BoNT-A 治療腦癱患兒的響應度，故只計算B+P組的SRM。

1.4 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析，以均數(shù)±標準差（）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以例（%）表示計數(shù)資料，采用Fisher精確概率。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料與基線數(shù)據(jù)比較 兩組患兒的性別、年齡、腦癱類型、粗大運動功能分級系統(tǒng)（表1）以及基線期數(shù)據(jù)（表2）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組痙攣型腦癱患兒的一般資料比較

表2 兩組痙攣型腦癱患兒的基線期數(shù)據(jù)（）

表2 兩組痙攣型腦癱患兒的基線期數(shù)據(jù)（）

踝跖屈肌群（膝關節(jié)屈曲）組別例數(shù)改良Tardieu量表肌肉反應特性X 3.30±0.47 3.11±0.55 1.017 0.718 A型肉毒毒素聯(lián)合物理治療組物理治療組t值P值15 15改良Ashworth量表3.29±0.46 3.13±0.54 0.874 0.390肌肉反應角度Y 21.93±5.56 22.38±2.14 0.293 0.772慢牽角度R2 108.17±12.63 108.17±11.13 0 1.000快牽角度R1 86.23±10.26 85.79±10.58 0.116 0.909例數(shù)組別踝跖屈肌群（膝關節(jié)伸展）改良Tardieu量表A型肉毒毒素聯(lián)合物理治療組物理治療組t值P值改良Ashworth量表3.38±0.49 3.29±0.46 0.503 0.619肌肉反應特性X 3.39±0.50 3.21±0.72 0.996 0.328肌肉反應角度Y 23.44±5.42 23.88±5.27 0.205 0.839 15 15慢牽角度R2 98.33±12.22 98.04±10.46 0.070 0.945快牽角度R1 74.90±10.53 74.17±9.98 0.195 0.847例數(shù)組別肘屈肌肌群改良Tardieu量表A型肉毒毒素聯(lián)合物理治療組物理治療組t值P值改良Ashworth量表3.40±0.55 3.17±0.98 0.793 0.435肌肉反應特性X 2.00±0.00 2.00±0.00 0 1.000肌肉反應角度Y 49.00±9.62 48.33±14.38 0.150 0.882 15 15慢牽角度R2 180.00±0.00 180.00±0.00 0 1.000快牽角度R1 131.00±9.62 131.67±14.38 0.150 0.882

2.2 響應度 評估踝跖屈肌群痙攣時，MTS 所有指標（SRM=0.86～3.17，GRI=0.56～4.93）和 MAS（SRM=1.11～1.26，GRI=1.52～1.84）均有中等至較高的響應度，GRI結果顯示，MTS 的肌肉反應角度Y 評估腓腸肌只有中等的響應度（GRI=0.56）。評估肘屈肌群痙攣時，MTS的肌肉反應角度Y、快牽角度R1（SRM=7.21，GRI=7.59～9.80）、MAS（SRM=1.09，GRI=1.59）也有較高的響應度，但MTS 的肌肉反應性X、快牽角度R1只有很低的響應度（SRM=0.10，GRI=0.10）（圖2）。

圖2 痙攣型腦癱患兒應用改良Ashworth 量表、改良Tardieu 量表在不同肌群中的響應度比較（30 例，A為標準響應均數(shù)比較，B為Guyatt’s響應指數(shù)比較）

3 討 論

本研究通過隨機對照試驗，比較了MAS、MTS 評估BoNT-A 治療痙攣型腦癱患兒的響應度，結果發(fā)現(xiàn)MTS 的快牽角度R1在評估踝跖屈肌群和肘屈肌肌群痙攣時，均有較高的SRM和GRI數(shù)值，表明響應度較高，提示MTS的快牽角度R1可能是評估BoNT-A治療痙攣型腦癱患兒肢體痙攣變化的較好指標。

MAS 和MTS 是臨床上廣泛用于評估BoNT-A 注射后肌肉痙攣變化的量表［2-3，5，12］，但是越來越多的研究質疑 MAS不適用于評估痙攣，因為它僅量化了單一速度下被動牽伸肌肉所遇到的阻力［5，12］；而 MTS 則可以通過 3 種不同速度牽伸肌肉來測量阻力，還把肌肉對快速牽伸時的反應分級為肌肉反應特性X，比較符合痙攣定義，但學界對MAS 與MTS的使用仍然存在爭議。響應度主要用于研究量表檢測治療干預后重要變化的有效性，計算指標包括SRM 和GRI［8-9］。SRM 不受樣本量的影響，常用于前后對照的研究，量表檢測到研究對象接受治療后的功能進步越明顯（治療前后差值的均數(shù)），或者所有接受治療的對象取得功能進步的幅度越接近（治療前后差值的標準差），則SRM數(shù)值會越大，代表響應度越高，當SRM 大于0.8 時被認為有最高的響應度［8-9］。GRI 常用于隨機對照的研究，解釋為治療后干預組會比對照組療效更好，也就是說干預組改善程度越大或對照組越穩(wěn)定，則GRI 數(shù)值會越大，代表響應度越高［8-9］。目前少見在BoNT-A 的研究中比較MAS 與MTS 的使用，為此本研究率先進行MAS和MTS所有指標在評估BoNT-A 治療痙攣型腦癱患兒的響應度研究，以期從響應度這個角度分析哪個量表能夠更好地評估BoNT-A 治療后的腦癱患兒肢體痙攣變化。

本研究結果顯示，基線期兩組患兒的性別、年齡、腦癱類型、粗大運動功能分級系統(tǒng)和痙攣程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），提示兩組患兒的臨床數(shù)據(jù)具有可比性。評估BoNT-A 注射后踝跖屈肌群、肘屈肌肌群的痙攣變化時，MTS 快牽角度 R1 的 SRM 和 GRI 數(shù)值最大，表明R1 可能比MTS 的其他指標以及MAS 能更敏感地檢測肌肉的痙攣變化。經(jīng)典定義強調痙攣是一種由高興奮性所致的、速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射異常為特征的運動障礙，是上運動神經(jīng)元綜合征的一個組成部分［5］。把痙攣描述為肌肉張力的速度依賴性增加，即痙攣是在活動范圍內(nèi)以足夠快的速度牽伸肌肉所引起的角度牽張反射，而且所感覺到的痙攣肌肉的牽伸阻力是伴隨牽伸速度的增加而增加［12］，而R1是用最快速度盡可能快地牽伸目標肌肉至出現(xiàn)“卡住點”，因此 R1 與痙攣的相關性較大［13-15］。這解釋了本研究的結果：無論評估BoNT-A 注射后踝跖屈肌群還是肘屈肌肌群的痙攣變化，MTS 的快牽角度R1 均有最大的SRM和GRI數(shù)值，其響應度最高。

MTS 的慢牽角度R2 在檢測踝跖屈肌群痙攣時有較高的響應度，但在檢測肘屈肌肌群時卻只有小于0.2的SRM和GRI，數(shù)據(jù)顯示治療前后肘屈肌肌群的R2 幾乎相等。其一可能因為R2易受肢體長度影響，牽伸肘屈肌肌群比牽伸踝跖屈肌群的杠桿臂更長，更容易達到關節(jié)活動全范圍［15］。其二可能因為牽伸時受重力作用的方向不同，牽伸踝跖屈肌群時牽力方向與重力方向相反，而牽伸肘屈肌肌群時牽力方向與重力方向相同，使肘關節(jié)更容易活動至全范圍［14］。臨床上應謹慎使用MTS 的慢牽角度R2 檢測痙攣，R2 是盡可能慢地牽伸目標肌肉來測量肌肉長度，或者說只是測量了關節(jié)的活動范圍［3，5，12］。

MTS 的肌肉反應角度Y 在檢測肘屈肌肌群、踝跖屈肌群痙攣時具有中等至較高的響應度，提示Y 雖然同時受慢牽角度R2 和快牽角度R1 影響，但仍然可以有效檢測BoNT-A 治療后肌肉的痙攣變化。Y 等于R2 減去R1，用于區(qū)分痙攣和攣縮，如果Y 大于10°，提示目標肌肉以痙攣為主；如果Y 小于10°且R2 未達全范圍，提示目標肌肉以攣縮為主［3，5，12］。

MTS 的肌肉反應特性X 在評估踝跖屈肌群痙攣時有較高的響應度，評估肘屈肌肌群只有很差的響應度。陣攣是一種過度活動癥狀，被描述為不規(guī)則的節(jié)律性肌肉收縮，常伴隨痙攣［5，12］。X 以 5 級別對痙攣進行評分，將陣攣定為痙攣的最高級別，這可能更容易區(qū)分痙攣程度，特別是在踝跖屈肌群，然而陣攣并不是痙攣的特異性表現(xiàn)，研究提示陣攣僅在踝跖屈時出現(xiàn)［13-16］，因此 MTS 的肌肉反應特性 X 并不適用于評估肘屈肌肌群痙攣。

有趣的是，MAS在檢測踝跖屈肌群、肘屈肌肌群痙攣時均具有較高的響應度，且比MTS 的肌肉反應角度Y 更穩(wěn)定，GRI 結果顯示 Y 在檢測腓腸肌痙攣時只有中等響應度。盡管MAS 只使用一種速度評估肌張力，其檢測能力仍然優(yōu)于“易變化”的Y［13-15］，因為慢牽角度 R2 和快牽角度R1 同時影響著MTS的肌肉反應角度Y。

BoNT-A 可改善肌肉痙攣利于肌肉隨骨骼生長而延長，減輕肌肉痙攣造成的關節(jié)活動度受限，一般在注射后兩周達到最佳的放松效果［1］，因 此 本 研 究 選 擇 在BoNT-A 注射后兩周進行分析。GRI 指數(shù)常用于隨機對照的研究［9］，因此本研究設計了單純物理治療組。為最小化外部因素的影響［3］，本研究特別設置了標準化的評估、干預環(huán)境（舒適放松）與程序（同一操作者，同一時間段，同一操作流程等）。然而本研究仍存在研究時間較短的局限性，需要進一步研究BoNT-A 長期效果對本研究結果的影響。

本研究率先進行MAS和 MTS 評估 BoNT-A 治 療 痙攣型腦癱患兒的響應度研究，在檢測踝跖屈肌群、肘屈肌肌群痙攣時，MTS 的R1 具有最高的響應度，MTS 的快牽角度R1 可能是評估BoNT-A 治療腦癱患兒肌肉痙攣變化的最好評估指標。