劉倩 楊伏猛 徐同道 丁群 趙長(zhǎng)新 梁偉

1江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 222006；2江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 222006

糖化血清蛋白（glycated serum protein，GSP）是血糖與血漿蛋白（其中約70%是白蛋白）之間非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物，也被稱為果糖胺［1］。GSP 是反映近2～3 周內(nèi)人體血糖控制情況的重要指標(biāo)，臨床上主要用于評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖短期內(nèi)的平均控制情況，并為臨床治療方案的制定和調(diào)整提供指導(dǎo)［2］。在某些特殊情況下，如接受血液透析的中晚期腎病患者、糖尿病合并妊娠患者等，GSP 較糖化血紅蛋白能夠更早反映短期內(nèi)血糖變化，進(jìn)而可以更快地對(duì)臨床治療做出反應(yīng)［3］。

國(guó)家衛(wèi)生健康委自2012 年先后發(fā)布了WS/T 404《臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文件［4-7］，為實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間的引用提供了重要依據(jù)。但截至目前，未見關(guān)于GSP 參考區(qū)間的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文件，實(shí)驗(yàn)室所引用GSP 的參考區(qū)間多來源于試劑廠商提供的說明書，但由于人群分布、地域特點(diǎn)等差異，其適宜性有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。本實(shí)驗(yàn)室所用的試劑盒為重慶中元公司所提供，其說明書提供的參考區(qū)間為1.40～2.95 mmol/L，我們通過Lis 系統(tǒng)回顧性分析和驗(yàn)證后發(fā)現(xiàn)，該參考區(qū)間范圍過于寬泛，尤其是參考區(qū)間的上限過高，不適宜本地區(qū)人群使用?；谏鲜銮闆r，本研究通過收集本區(qū)域健康人群的體檢樣本，檢測(cè)并分析血清中GSP 的分布情況，旨在建立連云港地區(qū)20～79 歲健康成人血清GSP 的參考區(qū)間，進(jìn)而充分發(fā)揮該指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年5月至6月于連云港市第二人民醫(yī)院體檢中心的健康體檢者1 154 例，男556 例，女598 例，年齡 20～79 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡 20～79 歲，體質(zhì)量指數(shù)18.5～28.0 kg/m2，血壓正常；⑵血清生化常規(guī)指標(biāo)均正常（如肝功能、腎功能、血脂等項(xiàng)目）；⑶尿液蛋白質(zhì)、隱血均為陰性；⑷各項(xiàng)傳染病指標(biāo)（如乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒螺旋體）均為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患有肝、腎、心功能不全等疾病；⑵處于妊娠期的女性；⑶近1 個(gè)月內(nèi)使用過影響糖代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素等；⑷近半年內(nèi)有手術(shù)史者；⑸個(gè)人基本信息、既往史等填寫不全者。依據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）C28-A3［8］推薦要求和世界衛(wèi)生組織年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)性別將受試對(duì)象分為男性組、女性組；再依據(jù)年齡分為青年組（20～44 歲）、中年組（45～59 歲）和老年組（60～79歲）。根據(jù)各組人群血清GSP檢測(cè)結(jié)果的分布情況差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，確定分組或合并建立其參考區(qū)間。本研究經(jīng)連云港市第二人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批通過，且受試者均知情同意。

1.2 標(biāo)本采集 囑受試對(duì)象于采血前3 d 正常飲食、活動(dòng)，采集其空腹靜脈血5 ml（不添加抗凝劑的血清管），靜置30 min待標(biāo)本凝固后，置于離心機(jī)中進(jìn)行離心處理（離心半徑 8 cm，3 000 r/min 離心 10 min），并將血清分裝于EP 管中儲(chǔ)存于-80 ℃冰箱，于規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行集中標(biāo)本測(cè)定。同時(shí)，囑受試對(duì)象留取新鮮晨尿10 ml，并于2 h 內(nèi)完成尿液常規(guī)項(xiàng)目的檢測(cè)。

1.3 儀器與試劑 生化檢測(cè)采用貝克曼AU5821 全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼公司）；GSP 檢測(cè)試劑盒（重慶中元公司，批號(hào)200502），測(cè)定方法為四氮唑藍(lán)顯色法。UN2000全自動(dòng)尿液分析儀（日本希森美康公司），且尿液常規(guī)試劑為原裝配套產(chǎn)品。所有樣本在分析前，儀器均依據(jù)儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行定期維護(hù)和保養(yǎng)，確保檢測(cè)系統(tǒng)處于良好狀態(tài)，且所檢測(cè)的項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控均在控，室間質(zhì)量評(píng)價(jià)均為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性分析，P＜0.05表示數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布。兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和第25、75 百分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，并以百分位數(shù)表示參考區(qū)間（P2.5～P97.5）。

2 結(jié) 果

2.1 健康成人血清GSP 檢測(cè)結(jié)果分布情況Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)顯示：健康成人血清GSP 檢測(cè)結(jié)果呈偏態(tài)分布（Z=0.044，P＜0.001），其分布情況見圖1。

圖1 1 154例健康體檢者血清GSP的濃度分布直方圖

2.2 不同性別研究對(duì)象血清GSP 檢測(cè)結(jié)果 本研究顯示：健康成人血清GSP 的濃度存在性別方面的差異，健康成年男性（20～79 歲）GSP 水平顯著高于女性（20～79 歲）［2.15（2.06，2.27）mmol/L 比 2.03（1.95 ～2.14）mmol/L，Z=-11.602，P＜0.001］。

2.3 各年齡組研究對(duì)象血清GSP 檢測(cè)結(jié)果 本研究顯示：健康成年男性血清GSP 濃度在青年組、中年組和老年組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14）；健康成年女性血清GSP 濃度在青年組、中年組和老年組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.07）。因此，健康成人血清中GSP 的分布與年齡之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各年齡組健康體檢者血清GSP檢測(cè)結(jié)果

2.4 健康成人血清GSP 參考區(qū)間的建立 上述研究結(jié)果顯示：健康成人血清GSP 的分布僅存在性別上的差異，故合并年齡組分別建立男性和女性血清GSP 的參考區(qū)間。由于健康成人血清GSP 濃度呈偏態(tài)分布，故根據(jù)CLSI C28-A3文件［8］和我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》［9］的建議，取雙側(cè)95%（P2.5～P97.5）建立了健康成人血清GSP 的參考區(qū)間。因此，本研究采用四氮唑藍(lán)顯色法建立的本地區(qū)健康成人血清GSP 參考區(qū)間分別為：男性（20～79 歲）1.86～2.52 mmol/L，女性（20～79 歲）1.78～2.37 mmol/L。見表2。

表2 1 154例健康體檢者血清GSP檢測(cè)結(jié)果分布情況（mmol/L）

3 討 論

臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考區(qū)間作為實(shí)驗(yàn)室報(bào)告單的重要組成部分，是臨床醫(yī)生判斷患者結(jié)果是否正常的客觀指標(biāo)，更是實(shí)施臨床決策的輔助依據(jù)。因此，實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目的參考區(qū)間意義重大，如果項(xiàng)目沒有參考區(qū)間或所使用的參考區(qū)間不適合，該項(xiàng)目則失去了檢測(cè)的意義和臨床價(jià)值［10-11］。然而，參考區(qū)間的建立受限于實(shí)驗(yàn)室自身?xiàng)l件、標(biāo)本來源、受試對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)、成本支出等因素的影響，在一定程度上限制了實(shí)驗(yàn)室自建各項(xiàng)目的參考區(qū)間［10-11］。國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室普遍的做法是驗(yàn)證并引用現(xiàn)有的參考區(qū)間，如衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》、試劑說明書等［12-13］，但由于參考區(qū)間與人群分布特征、地域特點(diǎn)、飲食習(xí)慣等因素密切相關(guān)，因此實(shí)驗(yàn)室非常有必要自建各項(xiàng)目的參考區(qū)間。本實(shí)驗(yàn)結(jié)合連云港地區(qū)人群分布特點(diǎn)、飲食習(xí)慣和檢測(cè)系統(tǒng)特性，進(jìn)行了20～79 歲健康成人血清GSP 參考區(qū)間的研究，以期為與糖代謝相關(guān)疾病的輔助診斷、治療情況監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估等方面提供重要的指導(dǎo)價(jià)值。

本研究通過建立的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了受試對(duì)象的篩選，一共有1 154 例研究對(duì)象納入本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究。本研究結(jié)果顯示：本地區(qū)健康成年人血清GSP 的濃度水平呈偏態(tài)分布，并呈現(xiàn)出明顯的性別上的差異，且健康成年男性的血清GSP 濃度明顯高于女性。Pedrosa 等［14］針對(duì)466例巴西人進(jìn)行了GSP 參考區(qū)間的研究，結(jié)果顯示：健康成人的血清GSP 濃度存在明顯的性別差異，且男性血清GSP 濃度明顯高于女性，其采用的檢測(cè)方法與我們的方法一致，且研究結(jié)果與本研究也保持一致。Kohzuma 等［15］針對(duì)美國(guó)人群進(jìn)行了這方面的研究，其研究未發(fā)現(xiàn)健康成人血清GSP 濃度存在性別上的差異。該研究結(jié)果與本研究存有差異，經(jīng)分析其原因可能為：人群分布特征存在一定差異；GSP 檢測(cè)方法不同，本研究采用的是色原法，而Kohzuma 等［15］采用的檢測(cè)方法是酶法。在此基礎(chǔ)上，我們又根據(jù)年齡區(qū)間進(jìn)行了數(shù)據(jù)的分組統(tǒng)計(jì)，且結(jié)果顯示：本地區(qū)健康成人血清GSP濃度在年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且濃度水平與年齡之間并無趨勢(shì)性變化。Chen 等［16］針對(duì)北京地區(qū)人群特點(diǎn)建立了GSP參考區(qū)間，該研究認(rèn)為：65歲以上人群血清GSP 水平顯著高于65歲以下人群，但是20～45歲健康成人與46～65 歲健康成人之間的血清GSP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者肖光軍等［17］針對(duì)GSP 參考區(qū)間的建立進(jìn)行了大樣本研究，該研究將14 639 例健康成年人作為研究對(duì)象，其研究顯示：四川省遂寧地區(qū)健康成年人的血漿GSP 濃度在年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其研究結(jié)果與我們的結(jié)果較為一致。結(jié)合既往研究與本研究結(jié)果充分顯示：健康成人血清GSP 的濃度變化與人群分布特征具有潛在的關(guān)聯(lián)性，同時(shí)證實(shí)了實(shí)驗(yàn)室自建參考區(qū)間的必要性和重要性。

因此，本研究依據(jù)CLSI C28-A3 文件指南和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》建議的方法初步建立了連云港地區(qū)健康成人的血清GSP 參考區(qū)間：男性（20～79 歲）1.86～2.52 mmol/L，女性（20～79 歲）1.78～2.37 mmol/L。肖光軍等［17］建立的四川遂寧地區(qū)的健康成人GSP 參考區(qū)間分別為男性1.4～2.0 mmol/L、女性1.5～2.0 mmol/L，該參考區(qū)間明顯低于本研究建立的參考區(qū)間，其可能的原因?yàn)椋孩诺赜蛱卣鞔嬖诓町?；⑵人群分布特征存在差異；⑶生活飲食?xí)慣存有潛在的差異。

綜上所述，本研究基于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)和區(qū)域人群特征初步建立了健康成人GSP血清參考區(qū)間，通過與試劑廠商提供的參考區(qū)間比較，證實(shí)了實(shí)驗(yàn)室自建參考區(qū)間的必要性，如果我們采用了試劑說明書中GSP的參考區(qū)間，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致陽性結(jié)果的誤判，甚至給臨床決策的實(shí)施造成不良的影響。因此，臨床檢驗(yàn)指標(biāo)的參考區(qū)間是度量結(jié)果正常與否的重要尺子，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身所具備的條件，建立適合區(qū)域人群的生物參考區(qū)間，以充分發(fā)揮該指標(biāo)的臨床價(jià)值。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。