朱肖萌，范 颯

(河北省保定市第二醫(yī)院麻醉科 071000)

相關(guān)臨床資料顯示，三孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)雖屬微創(chuàng)術(shù)式，創(chuàng)傷較小，但患者仍易因手術(shù)切口、胸壁神經(jīng)、肋間肌損傷等出現(xiàn)炎性應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛，積極采取科學(xué)、有效鎮(zhèn)痛處理是保證手術(shù)整體效果、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的重要措施[1-2]。受損組織炎性反應(yīng)、神經(jīng)損傷等是引起術(shù)后疼痛的最主要原因[3]，除靜脈自控鎮(zhèn)痛外，安全、有效的神經(jīng)阻滯技術(shù)也可針對上述途徑對術(shù)后疼痛實(shí)施干預(yù)[4]。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)、胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)是胸外科手術(shù)常用的2種神經(jīng)阻滯技術(shù)，均有良好的安全性及可行性[5]，但二者在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果尚存在爭議。本研究采用多模式鎮(zhèn)痛方案，觀察了超聲定位下ESPB與TPVB分別聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在三孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，旨在為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)經(jīng)胸部X線片、CT等影像學(xué)及組織病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肺癌；(2)具備三孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)適應(yīng)證，且行單側(cè)手術(shù)；(3)凝血功能、血常規(guī)、傳染5項(xiàng)等術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果正常；(4)無麻醉藥物過敏史；(5)入院近2周內(nèi)未服用過鎮(zhèn)痛藥物，且既往無長期鎮(zhèn)痛藥物使用史；(6)對本研究知情并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)重要器官(心、肝、腎等)功能障礙；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)妊娠、哺乳期女性；(4)對本研究所用麻醉方案存在使用禁忌證或不耐受；(5)患有精神類、自身免疫、血液系統(tǒng)疾?。?6)術(shù)前合并慢性疼痛；(7)穿刺部位皮膚感染。

1.4 方法

1.4.1手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，入室后開放外周靜脈通道，穿刺橈動脈置管，連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，檢測腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)。兩組患者均于氣管插管全身麻醉下實(shí)施三孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)，術(shù)后予以靜脈自控鎮(zhèn)痛；TPVB組在麻醉誘導(dǎo)前實(shí)施超聲定位下TPVB，ESPB組在麻醉誘導(dǎo)前實(shí)施超聲定位下ESPB。

1.4.2超聲定位下TPVB

患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，以Edge型超聲(美國Sonosite)高頻線陣探頭掃描T5棘突，以橫突為標(biāo)志，在超聲視窗中找到肋橫突韌帶、胸膜形成的三角形胸椎旁間隙，體表定位；平面內(nèi)橫向入路進(jìn)針至胸椎旁間隙，進(jìn)針深度35～60 mm，針尖至胸膜上方；回抽無出血、無氣體后于胸椎旁間隙注入羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173027)100 mg；注入局部麻醉(局麻)藥后可見胸膜下移，注射完成后5、10、15 min以針刺法檢查阻滯平面。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4.3超聲定位下ESPB

患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，以Edge型超聲(美國Sonosite)高頻線陣探頭掃描T5棘突，探頭外移至顯現(xiàn)T5、T6橫突，可見斜方肌、大菱形肌、豎脊肌覆蓋橫突表面；平面內(nèi)頭向尾端進(jìn)針，針尖觸及橫突骨質(zhì)后，進(jìn)針深度35～60 mm；回抽無出血、無氣體后于豎脊肌、橫突間注入羅哌卡因100 mg；可見局麻藥在豎脊肌平面內(nèi)擴(kuò)散，注射完成后5、10、15 min以針刺法檢查阻滯平面。

1.4.4氣管插管全身麻醉

(1)麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)0.5 μg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222)0.02～0.05 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186)0.6 mg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379)0.3～0.4 mg/kg；面罩通氣，待BIS低于50、肌肉松弛后置入雙腔管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。(2)麻醉維持：以全憑靜脈麻醉維持，持續(xù)泵注瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315)12～20 μg·kg-1·h-1、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114)4～6 mg·kg-1·h-1、右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130093)0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，術(shù)中按需追加羅庫溴銨0.1～0.2 mg/kg；手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)進(jìn)行監(jiān)測及麻醉復(fù)蘇。

1.4.5靜脈自控鎮(zhèn)痛

術(shù)后連接電子鎮(zhèn)痛泵(愛朋，ZZB-Ⅳ型)持續(xù)進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，負(fù)荷量為5 mL，鎮(zhèn)痛藥物配方：150～200 μg舒芬太尼聯(lián)合8～12 mg昂丹司瓊(吉林菲諾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058614)，混合后以注射用生理鹽水稀釋至100 mL；設(shè)置背景劑量為1 mL/h，自控追加劑量為1 mL，鎖定時間為10 min；術(shù)后48 h撤掉鎮(zhèn)痛泵。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1臨床監(jiān)測指標(biāo)

(1)記錄心電監(jiān)護(hù)設(shè)備上阻滯前(T0)、手術(shù)切皮時(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、術(shù)畢拔管時(T3)心率、平均動脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)以評估兩組患者血流動力學(xué)變化情況。(2)分別于T0、T3、術(shù)后24 h(T4)、術(shù)后48 h(T5)采集兩組患者外周靜脈血約5 mL，3 500 r/min低溫離心5 min后取上層血清，采用全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特，IMMAGE)以酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平以評估兩組患者炎性反應(yīng)水平；采用免疫比濁法測定免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)水平以評估兩組患者體液免疫水平。

1.5.2臨床指標(biāo)

(1)分別于術(shù)后1、6 h，T4、T5采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)評估兩組患者靜息、咳嗽狀態(tài)下疼痛程度，總分為0～10分，評分越高表示疼痛越嚴(yán)重；(2)統(tǒng)計比較兩組患者PACU補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比例(靜息狀態(tài)下NRS評分大于4分時靜脈推注曲馬多1 mg/kg)、鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用情況(靜脈自控鎮(zhèn)痛輸注總量、靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù))和不良反應(yīng)發(fā)生情況(包括惡心、嘔吐、頭暈、后背痛等)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)阻滯平面

TPVB組患者在采取阻滯15 min后平均阻滯平面為(6.72±0.94)節(jié)段；ESPB組在采取阻滯15 min后平均阻滯平面為(6.46±1.02)節(jié)段，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.365，P=0.175)。

2.2 血流動力學(xué)變化

兩組患者心率、MAP水平組間、不同時間點(diǎn)及交互作用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者T0～T3時心率、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者T1～T3時心率、MAP水平均較T0時明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖1。

表2 兩組患者各時間點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較

a:P<0.05，與同組T0時比較。

2.3 血清炎性反應(yīng)水平

兩組患者血清TNF-α、IL-8、IL-6水平組間、不同時間點(diǎn)及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；TPVB組患者血清TNF-α、IL-8、IL-6升高幅度更低。兩組患者T0時血清TNF-α、IL-8、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；TPVB組患者T3～T5時均明顯低于ESPB組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者T3～T5時均較T0時提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、圖2。

2.4 血清體液免疫水平

兩組患者血清IgA、IgM、IgG水平組間、不同時間點(diǎn)及交互作用相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；TPVB組患者血清IgA、IgM、IgG降低幅度更小。兩組患者T0時血清IgA、IgM、IgG水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；TPVB組患者T3～T5時均明顯高于ESPB組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者T3～T5時均較T0時明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4、圖3。

2.5 NRS評分

TPVB組患者術(shù)后1、6 h，T4、T5靜息與咳嗽狀態(tài)下NRS評分均較ESPB組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表3 兩組患者各時間點(diǎn)血清炎性反應(yīng)水平比較

續(xù)表3 兩組患者各時間點(diǎn)血清炎性反應(yīng)水平比較

組別nIL-6T0T3T4T5TPVB組5360.49±7.0296.93±8.26145.14±10.39126.03±9.65ESPB組5358.51±8.24143.47±10.35185.16±13.42167.58±12.51組間比較F=7.812,P=0.008各時間點(diǎn)比較F=9.328,P=0.001交互作用比較F=8.640,P=0.001

a:P<0.05，與同組T0時比較；b:P<0.05，與ESPB組比較。

圖2 兩組患者各時間點(diǎn)血清炎性反應(yīng)水平比較

組別nIgMT0T3T4T5TPVB組5318.61±2.4216.58±2.0515.39±1.7216.15±1.97ESPB組5319.09±2.6014.26±1.8712.95±1.4813.72±1.63組間比較F=8.018,P=0.009各時間點(diǎn)比較F=8.761,P=0.001交互作用比較F=8.429,P=0.001

組別nIgGT0T3T4T5TPVB組5314.73±2.8412.97±1.5711.75±1.8012.38±2.16ESPB組5315.06±2.3910.43±1.269.72±1.5010.16±1.75組間比較F=8.004,P=0.010各時間點(diǎn)比較F=8.976,P=0.001交互作用比較F=8.501,P=0.001

a:P<0.05，與同組T0時比較；b:P<0.05，與ESPB組比較。

2.6 PACU補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比例、鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用情況及鎮(zhèn)痛藥物配方舒芬太尼劑量

兩組患者鎮(zhèn)痛藥物配方舒芬太尼劑量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；TPVB組患者PACU補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比例、靜脈自控鎮(zhèn)痛輸注總量、按壓次數(shù)均較ESPB組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

2.7 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表5 兩組患者各時間點(diǎn)靜息與咳嗽狀態(tài)下NRS評分比較分)

表6 兩組患者PACU補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比例、鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用情況、鎮(zhèn)痛藥物配方舒芬太尼劑量比較

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

術(shù)后疼痛是三孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)最常見的一類并發(fā)癥[6]，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后8 h內(nèi)患者靜息狀態(tài)時也存在劇烈疼痛感，術(shù)后24～48 h靜息狀態(tài)下疼痛雖有所緩解，但在咳嗽或其他活動時疼痛感依然較為強(qiáng)烈[7]，如何減輕術(shù)后疼痛已成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問題。

靜脈自控鎮(zhèn)痛是減輕術(shù)后疼痛最直接的方式，但舒芬太尼及其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用易引起惡心、呼吸抑制等不良反應(yīng)，影響患者的康復(fù)[8]。隨麻醉技術(shù)及加速康復(fù)外科的發(fā)展，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案已逐漸受到臨床重視，多提倡聯(lián)合運(yùn)用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛方法以提高鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥物使用，保證麻醉安全性[9-10]。硬膜外阻滯是既往臨床用于胸外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在發(fā)生硬膜外血腫、低血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，且對凝血功能要求嚴(yán)格，進(jìn)而限制了其臨床應(yīng)用[11]。隨超聲可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的不斷發(fā)展，超聲定位下ESPB、TPVB等區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)已逐漸用于胸外科手術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，且可在患者術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮良好的促進(jìn)作用，為麻醉醫(yī)師提供了更多的選擇[12-13]?；诖?，本研究對三孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者實(shí)施了超聲定位下神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方案，以彌補(bǔ)單一靜脈自控鎮(zhèn)痛的不足之處，并分組從術(shù)中血流動力學(xué)、術(shù)后疼痛、炎性反應(yīng)、免疫狀態(tài)等多個影響機(jī)體康復(fù)的方面比較了ESPB、TPVB的應(yīng)用效果。其中TPVB是近年來備受關(guān)注的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，胸椎旁間隙包含肋間神經(jīng)及其背側(cè)支、交通支、交感干，包含了感覺、運(yùn)動神經(jīng)纖維[14]，因此，可對脊神經(jīng)根、肋間神經(jīng)產(chǎn)生確切阻滯效果，且僅阻滯單側(cè)脊神經(jīng)，對循環(huán)、呼吸影響較小[15]。ESPB屬新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，局麻藥物注射至豎脊肌下筋膜間隙后可通過作用于脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[16]；同時沿胸腰筋膜向頭端、尾端縱行擴(kuò)散至胸椎旁間隙，阻滯范圍基本覆蓋胸外科手術(shù)創(chuàng)傷范圍，且在超聲引導(dǎo)下實(shí)施操作較為簡單，可避免肥胖、脊柱畸形、胸腔積液等的影響[17]。

本研究首先針對圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，與T0時比較，兩組患者術(shù)中心率、MAP水平均有所降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能與ESPB、TPVB對交感神經(jīng)節(jié)的阻滯作用導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張有關(guān)；兩組患者術(shù)中各時間點(diǎn)心率、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且波動較小，可見ESPB、TPVB聯(lián)合全憑靜脈麻醉均可有效維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)創(chuàng)傷性刺激可破壞機(jī)體促炎性細(xì)胞因子、抗炎性細(xì)胞因子平衡狀態(tài)，引起炎性反應(yīng)，加重機(jī)體損傷[18]。TNF-α、IL-8、IL-6均屬促炎性細(xì)胞因子，其血清水平可因手術(shù)創(chuàng)傷異常升高，可有效反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度，且與術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性[19]。此外，手術(shù)疼痛除刺激應(yīng)激性炎性反應(yīng)外，還可損傷機(jī)體免疫功能，抑制免疫應(yīng)答，使IgA、IgM、IgG等重要體液免疫因子表達(dá)降低[20]。此外，郭榮鑫等[21]研究表明，與ESPB比較，胸椎旁阻滯可明顯減少術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳。本研究鎮(zhèn)痛效果評估及血標(biāo)本檢查結(jié)果顯示，與ESPB組比較，TPVB組患者在減輕術(shù)后疼痛方面效果更為顯著，可避免補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，減少靜脈自控鎮(zhèn)痛輸注總量及按壓次數(shù)，與上述研究結(jié)論一致，而且還發(fā)現(xiàn)TPVB組患者炎性反應(yīng)較輕，對體液免疫影響較小。實(shí)施超聲定位下ESPB時局麻藥物可沿豎脊肌、肋間肌擴(kuò)散，作用于同側(cè)脊神經(jīng)背側(cè)支，產(chǎn)生廣泛的前胸、側(cè)胸壁皮區(qū)感覺阻滯[22]；而實(shí)施超聲定位下TPVB時局麻藥物可走行于椎旁間隙的椎旁神經(jīng)、交感神經(jīng)，并擴(kuò)散至硬脊膜外腔、椎前間隙、對側(cè)椎旁間隙，且胸椎旁間隙存在連續(xù)性解剖結(jié)構(gòu)，單點(diǎn)注射后藥物可向上、下擴(kuò)散，阻滯多個皮膚節(jié)段[23]。而神經(jīng)阻滯效果與藥物擴(kuò)散密切相關(guān)，與肌肉筋膜間隙比較，相同容量局麻藥物在胸椎旁間隙更易擴(kuò)散[24]，因此，超聲定位下TPVB對胸壁、內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛效果更佳，進(jìn)而減輕了手術(shù)刺激引起的炎性反應(yīng)及免疫抑制。本研究兩組患者麻醉安全性均良好，未引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，可見多模式鎮(zhèn)痛方案可有效避免因麻醉藥物用量過多引起的機(jī)體不適。

綜上所述，超聲定位下TPVB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛是麻醉技術(shù)、藥理學(xué)相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛方案，鎮(zhèn)痛效果理想，可穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)狀態(tài)，減輕手術(shù)疼痛感，緩解炎性反應(yīng)及免疫抑制，減少鎮(zhèn)痛泵的使用，且麻醉安全性良好，可充分發(fā)揮區(qū)域麻醉優(yōu)勢。但超聲定位下TPVB對解剖學(xué)及超聲技術(shù)要求較高，麻醉醫(yī)師需加強(qiáng)學(xué)習(xí)，熟練掌握操作方法，以保證整體效果。