張 潤(rùn),劉俊宏△,王 語(yǔ),呂 堃,宋冀碩,張學(xué)兵,林 濤,何大維,魏光輝

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院日間外科病房 400014;2.國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,重慶 400014;3.兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014;4.兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

鞘膜積液是嬰幼兒較常見(jiàn)的外科疾病，是由于鞘狀突閉合不完全所致，傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)即可達(dá)到良好的療效。日間手術(shù)是外科醫(yī)師NICOLL于1909年在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上報(bào)道，但較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未得到廣泛推廣應(yīng)用，近年來(lái)，隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的推出，推動(dòng)了國(guó)內(nèi)外日間手術(shù)的快速發(fā)展。目前，ERAS在成人手術(shù)中已廣泛應(yīng)用，可有效縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療費(fèi)用[1-2]。而ERAS在兒童手術(shù)中應(yīng)用的較高質(zhì)量臨床研究較少[3]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院日間外科于2014年開(kāi)始將ERAS策略用于手術(shù)治療的鞘膜積液患兒，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2015年12月至2019年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院因鞘膜積液進(jìn)行手術(shù)治療患兒754例，應(yīng)用ERAS策略管理的日間外科患兒作為ERAS組(656例)，應(yīng)用傳統(tǒng)臨床路徑管理的泌尿外科患兒作為常規(guī)治療組(98例)。ERAS組患兒中左側(cè)234例，右側(cè)422例；平均年齡(3.75±1.60)歲。常規(guī)治療組患兒中左側(cè)32例，右側(cè)66例；平均年齡(3.97±1.64)歲。兩組患兒年齡、部位、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiology，ASA)分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)2歲以上的鞘膜積液患兒；(2)單側(cè)發(fā)病；(3)首次手術(shù)；(4)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。滿足以上全部標(biāo)準(zhǔn)即納入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)雙側(cè)發(fā)病；(2)術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)；(3)行腹腔鏡手術(shù)或鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)；(4)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。滿足以上標(biāo)準(zhǔn)之一即排除。

1.4 方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備

(1)ERAS組：手術(shù)前1 d于門(mén)診完成術(shù)前檢查，術(shù)前準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)由護(hù)士一對(duì)一為患兒的家長(zhǎng)講解告知。術(shù)前2 h禁飲，4 h禁食母乳，6 h禁食配方奶、牛奶等。完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后第2天入院并安排手術(shù)。(2)常規(guī)治療組：按照臨床路徑入院后完善術(shù)前檢查，第2天完成術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)由護(hù)士一對(duì)一為患兒的家長(zhǎng)講解告知。術(shù)前4 h禁飲，8 h禁食。第3天安排手術(shù)。兩組患兒術(shù)前檢查內(nèi)容相同(三大常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，凝血功能，免疫學(xué)，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，胸部正位片等)。

1.4.2麻醉方法

ERAS組患兒均為全身麻醉聯(lián)合髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉，依次靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg，保留自主呼吸，面罩吸氧，在B超引導(dǎo)下行髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉(0.8%利多卡因聯(lián)合0.15%羅哌卡因5～10 mL)。常規(guī)治療組患兒中60例患兒為全身麻醉聯(lián)合骶管神經(jīng)阻滯麻醉，依次靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg、長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，保留自主呼吸，面罩吸氧，骶管阻滯麻醉(0.67%利多卡因聯(lián)合0.25%羅哌卡因10～15 mL)；38例患兒為全身麻醉聯(lián)合氣管插管，依次靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg、長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，經(jīng)口纖維喉鏡引導(dǎo)下插管，控制呼吸PCV I∶E=1∶2，潮氣量10 mL/kg，頻率20次/分。

1.4.3手術(shù)方式

兩組患兒保持一致。麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)腹股溝皮紋切口，長(zhǎng)1.0～1.5 cm，依次切開(kāi)各層，剪開(kāi)腹股溝管前壁顯露精索，高位結(jié)扎鞘狀突近端，遠(yuǎn)端曠置，確認(rèn)患側(cè)睪丸在陰囊內(nèi)，檢查無(wú)出血后順序縫合切口，術(shù)畢送至復(fù)蘇室，待患兒蘇醒后返回病房。

1.4.4術(shù)后康復(fù)管理

(1)ERAS組：清醒后即可口服清水，飲水后觀察0.5 h，若無(wú)惡心、嘔吐、嗆咳等不適即可進(jìn)食母乳或牛奶，術(shù)后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，術(shù)后進(jìn)食、排出小便后患兒無(wú)不適即可出院。出院前由護(hù)士一對(duì)多集中進(jìn)行術(shù)后護(hù)理宣教，了解患兒家屬滿意度。(2)常規(guī)治療組：術(shù)后2 h進(jìn)飲，6 h進(jìn)食流質(zhì)，臥床休息，術(shù)后第1天下床活動(dòng)。若患兒手術(shù)切口無(wú)滲血、滲液、疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，排尿、排便正常，術(shù)后第2天康復(fù)出院，出院前由護(hù)士一對(duì)多集中進(jìn)行術(shù)后護(hù)理宣教，了解患兒的家長(zhǎng)滿意度。

1.4.5術(shù)后隨訪

出院后第3、8天電話或門(mén)診隨訪，以及末次門(mén)診隨訪兩組患兒術(shù)后康復(fù)情況。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后不良反應(yīng)，如有無(wú)嘔吐、發(fā)熱，以及傷口疼痛、出血、感染等，采用FLACC評(píng)分[4]評(píng)估術(shù)后2 h傷口疼痛情況。0分為放松、舒適，1～3分為輕微不適，4～6分為中度疼痛，7～10分為嚴(yán)重疼痛。FLACC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。(2)平均住院時(shí)間。(3)采用醫(yī)院滿意度調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患兒家屬滿意度，包含對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)、治療流程、住院程序及辦理手續(xù)流程等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

ERAS組患兒中出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)33例(5.0%)，其中術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)嘔吐5例，均予以觀察，飲水或飲奶未再出現(xiàn)嘔吐后出院；7例患兒術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱，予以觀察或?qū)ΠY處理后體溫恢復(fù)正常后出院；2例患兒返家后1 d出現(xiàn)發(fā)熱，予以對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)發(fā)熱及其他不適；術(shù)后傷口疼痛8例；術(shù)后傷口出血5例，其中加壓包扎后止血3例，當(dāng)天及次日縫合后止血各1例；術(shù)后傷口感染4例，其中3例患兒傷口紅腫，口服抗生素及門(mén)診換藥后傷口痊愈，1例患兒傷口紅腫嚴(yán)重伴皮下積液，予以口服抗生素、切口引流和門(mén)診定期換藥后傷口痊愈；術(shù)后復(fù)發(fā)2例。常規(guī)治療組中出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)10例(10.2%)，術(shù)后當(dāng)天嘔吐1例，予以對(duì)癥處理后未再出現(xiàn)嘔吐；3例患兒術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱，予以觀察或?qū)ΠY處理后體溫降至正常；術(shù)后傷口疼痛3例；術(shù)后傷口出血2例，均為術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)傷口出血，予以加壓包扎后止血；術(shù)后傷口出現(xiàn)紅腫1例，予以口服抗生素及門(mén)診換藥后傷口痊愈；未見(jiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。見(jiàn)表3。

表2 FLACC 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表3 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間比較

兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ERAS組患兒麻醉時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間均明顯短于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.3 兩組患兒平均住院時(shí)間及家屬滿意度比較

ERAS組患兒平均住院時(shí)間[(8.19±0.93)h]明顯短于常規(guī)治療組[(111.18±20.11)h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-16.645，P=0.001)。ERAS組患兒的家長(zhǎng)滿意度[96.8%(635/656)]明顯優(yōu)于常規(guī)治療組[91.8%(90/98)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.889，P=0.027)。

表4 手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和麻醉復(fù)蘇時(shí)間比較

3 討 論

鞘狀突閉合不全是鞘膜積液最主要的病因，在我國(guó)，新生兒期鞘狀突未閉合發(fā)生率為80.0%～94.0%[5]；大部分患兒隨年齡增長(zhǎng)，鞘狀突可逐漸閉合，但鞘膜積液持續(xù)存在超過(guò)2歲，鞘狀突基本不能再自行閉合，需進(jìn)一步手術(shù)治療[6]。我國(guó)小兒日間手術(shù)的發(fā)展，不但減輕了患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還提高了醫(yī)院和社會(huì)效益[7-8]。ERAS理念最早由KEHLET等提出，通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期各項(xiàng)工作，以促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[9]，如今將ERAS理念用于兒童日間手術(shù)已成為研究熱點(diǎn)，然而目前適用于兒童外科手術(shù)的ERAS策略相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道有限[10]，在日間手術(shù)的應(yīng)用更是少見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究將ERAS策略用于兒童日間外科鞘膜積液的手術(shù)治療，具體措施：(1)護(hù)士術(shù)前有效宣教；(2)術(shù)前避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲；(3)術(shù)中進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯；(4)術(shù)后早期進(jìn)食；(5)術(shù)后早期下床活動(dòng)；(6)非藥物預(yù)防惡心嘔吐。ERAS組術(shù)前1 d在門(mén)診完善所有檢查，術(shù)前宣教由護(hù)士一對(duì)一為患兒的家屬進(jìn)行講解。KESNEN等[11]研究表明，術(shù)前焦慮、緊張等情緒會(huì)不同程度地影響患者術(shù)后康復(fù)，一對(duì)一的術(shù)前宣教有利于更好地普及圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)，使患兒的家屬易于理解和接受，可以提高患兒的家屬配合度和主動(dòng)性，減輕患兒家屬及患兒的焦慮情緒，有利于術(shù)后恢復(fù)。較長(zhǎng)時(shí)間禁食可導(dǎo)致患兒處于代謝應(yīng)激狀態(tài)，易引起煩躁、口渴、饑餓、脫水等不適，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)期[12]，術(shù)前2 h飲用糖水或清飲可明顯減輕患兒口渴、饑餓等不適[13]。ERAS組患兒術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間較常規(guī)治療組短，分時(shí)段禁食取得較好效果，兩組患兒均未在術(shù)中出現(xiàn)反流、誤吸等，術(shù)后出現(xiàn)嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究ERAS組在麻醉時(shí)間及復(fù)蘇時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢(shì)?；純河陂T(mén)診完善術(shù)前檢查后由麻醉醫(yī)師評(píng)估檢查結(jié)果和患兒狀態(tài)，再一對(duì)一為患兒的家屬告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)和簽署麻醉同意書(shū)。ERAS組麻醉方式為靜脈麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉，該麻醉方式在保證麻醉效果的同時(shí)減少了靜脈麻醉藥物用量[14]。兩組患兒麻醉時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示ERAS組減輕了患兒麻醉藥物負(fù)擔(dān)，縮短了術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)間。麻醉醫(yī)師術(shù)前評(píng)估時(shí)對(duì)術(shù)前檢查結(jié)果異?；蛴挟惓０Y狀的患兒及時(shí)進(jìn)行復(fù)查或安排專科門(mén)診就診，保證入院后能夠安排手術(shù)。而常規(guī)治療組患兒入院后出現(xiàn)檢查結(jié)果異?；蛏虾粑栏腥?，等待復(fù)查或治療將導(dǎo)致手術(shù)推遲或取消。

本研究ERAS組患兒術(shù)后進(jìn)食及下床活動(dòng)更早。ERAS組患兒術(shù)后清醒即可少量飲水，觀察無(wú)不適后進(jìn)食母乳或牛奶，術(shù)后也鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較常規(guī)治療組縮短。有研究表明，術(shù)后早期進(jìn)食及早期下床活動(dòng)可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[15-16]。兩組患兒術(shù)后傷口疼痛、術(shù)后嘔吐比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在成人ERAS方案中疼痛管理，以及惡心、嘔吐的預(yù)防及治療具有重要作用，多模式鎮(zhèn)痛策略具有理想的鎮(zhèn)痛效果，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[17]。本研究均未術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中、術(shù)后也未常規(guī)使用止痛藥物，兩組患兒術(shù)后傷口疼痛比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.748，P=0.387)，但本研究中僅評(píng)估了術(shù)后2 h的傷口疼痛情況，缺乏切皮時(shí)疼痛刺激、麻醉蘇醒時(shí)和術(shù)后4 h等多時(shí)間點(diǎn)疼痛情況評(píng)估，尚需進(jìn)一步研究。

預(yù)防惡心、嘔吐包括非藥物預(yù)防與藥物預(yù)防[18]。本研究ERAS組患兒采用非藥物預(yù)防惡心、嘔吐，包括使用非揮發(fā)性麻醉藥(丙泊酚)、縮短術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)中液體管理等，術(shù)后出現(xiàn)嘔吐5例(0.8%)，表明非藥物預(yù)防即可達(dá)到滿意效果。本研究ERAS組患兒中出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)33例(5.0%)，常規(guī)治療組出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)10例(10.2%)，ERAS組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.244，P=0.039)，提示鞘膜積液手術(shù)采用ERAS策略后不但不會(huì)增加發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還可減少其發(fā)生率。

綜上所述，針對(duì)兒童鞘膜積液的手術(shù)治療采用ERAS策略實(shí)施日間手術(shù)管理，可有效減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患兒的家屬滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。