劉 雷，洪學(xué)志，李嘯天，姜玉欣，許 佳，莫漢有△

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.風(fēng)濕免疫科；2.影像科，廣西桂林 541001)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性、系統(tǒng)性、炎癥性疾病，主要累及骶髂及脊柱等中軸關(guān)節(jié)，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)融合及脊柱強(qiáng)直而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。AS患者早期除出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、虹膜睫狀體炎、銀屑病皮損、炎癥性腸病外，骨質(zhì)疏松(osteoporosis,OP)及椎體骨折可同樣在早期出現(xiàn)[2]。有研究表明，AS合并OP發(fā)生率高達(dá)19%～62%[3]，但由于AS患者存在以下因素導(dǎo)致了AS患者OP檢出率較低：(1)椎體關(guān)節(jié)新生骨形成使骨密度(bone mineral density,BMD)假性增高；(2)疾病早期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，患者常自行服用止痛藥可緩解；(3)臨床醫(yī)師對AS患者主要以控制癥狀為主，而忽視了對OP的篩選；(4)AS好發(fā)于青少年男性，而青年男性常不作為OP的發(fā)病對象；(5)臨床醫(yī)師對AS患者發(fā)生OP的認(rèn)識不足[4]。本研究分析了本院首診AS患者發(fā)生OP的易感因素及臨床特征，旨在為臨床早期發(fā)現(xiàn)及治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月1日至2020年6月1日本院首次診斷為AS的患者作為研究對象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合1984年美國風(fēng)濕病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)女性年齡小于或等于45歲，男性年齡20～55歲；(3)運(yùn)用雙能X射線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry,DEXA)行腰椎L1～4或髖關(guān)節(jié)BMD檢測。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)既往已在外院確診并治療；(2)患有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、庫欣綜合征等影響骨質(zhì)代謝的內(nèi)分泌疾??；(3)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他結(jié)締組織病；(4)患有多發(fā)性骨髓瘤、白血病、骨髓增生異常綜合征等影響B(tài)MD的血液系統(tǒng)疾??；(5)合并嚴(yán)重肝、腎功能損害，長期服用糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝的藥物及嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

1.4 方法

1.4.1資料收集

收集患者年齡、性別、身高、體重、病程[≥10年為長病程組(19例)、<10年為短病程組(64例)]、出院診斷、相關(guān)實驗室檢查，如紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血漿球蛋白(globulin，GLO)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、總25羥維生素D[25-hydroxyvitamin D,25(OH)D]、β-膠原特殊序列等相關(guān)指標(biāo)。

1.4.2測量BMD值

應(yīng)用WHO推薦的DEXA測量BMD值，BMD值低于同性別、同種族健康成人峰值1個標(biāo)準(zhǔn)差(≥-1.0)為正常；>-2.5～<-1.0為骨量減少；≤-2.5為OP。T<-1.0為骨量異常組(63例)，T≥-1.0為骨量正常組(20例)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床及實驗室檢測特點

83例首診AS患者中男69例，女14例；年齡20～54歲，平均(31.96±8.39)歲；病程：最短2周內(nèi)確診，最長確診時間超過20年，中位病程36(12,108)個月；BMI(21.54±3.17)kg/m2，CRP[8.97(2.98,20.68)mg/dL],ESR[32.0(14.0,57.0)mm/h],GLO(33.83±5.68)g/L,ALP(89.08±42.97)U/L,總25(OH)D(28.08±9.20)ng/mL,β-膠原特殊序列[725.4(470.3,919.5)pg/mL]，BMD[0.79(0.70,0.88)g/cm2]。出現(xiàn)骨量減少63例(75.9%)，OP 24例(28.9%)，脆性骨折2例(2.4%)。

2.2 年齡、病程、BMI、疾病活動指標(biāo)、骨代謝指標(biāo)與BMD的相關(guān)性

BMD與ESR、ALP、β-膠原特殊序列呈顯著負(fù)相關(guān),總25(OH)D與腰椎或髖關(guān)節(jié)BMD呈正相關(guān)，年齡、病史、BMI、CRP、GLO與BMD無關(guān)，見表1。

表1 不同參數(shù)與腰椎BMD相關(guān)性分析

2.3 骨量異常組與骨量正常組患者各指標(biāo)比較

兩組患者總25(OH)D比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 骨量異常組與骨量正常組患者各指標(biāo)比較

2.4 長病程組與短病程組患者各指標(biāo)比較

兩組患者年齡、BMI、BMD比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 長病程組與短病程組患者各指標(biāo)比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，AS合并OP發(fā)生率為28.9%，脆性骨折發(fā)生率為2.4%，低于既往研究的19.0%～62.0%，可能與納入患者為首診有關(guān)。本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，AS合并OP與ESR呈正相關(guān)。ESR升高代表疾病活動，疾病高活動狀態(tài)下體內(nèi)腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(interleukin,IL-1)、IL-6、IL-17等促炎性細(xì)胞因子水平升高。TNF-α主要由單核巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞分泌，在骨吸收中主要通過在細(xì)胞核因子κB受體活化因子配體(receptor activator of NF-κB ligand,RANKL)參與下誘導(dǎo)單核祖細(xì)胞向破骨細(xì)胞分化[5]；誘導(dǎo)分泌型蛋白Dickkopf-1與骨硬化蛋白合成進(jìn)而抑制Wnt/β-聯(lián)蛋白(β-catenin) 信號通路促進(jìn)破骨細(xì)胞功能活化促進(jìn)骨吸收[6]。其他炎性細(xì)胞因子同樣可通過上述機(jī)制誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞分泌RANKL促進(jìn)破骨細(xì)胞分化進(jìn)而導(dǎo)致OP的發(fā)生[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，采用抗TNF-α拮抗劑治療AS不僅改善了患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，追蹤治療1、2年發(fā)現(xiàn)，TNF-α拮抗劑治療同樣可使腰椎BMD分別提高5.1%、8.6%，髖關(guān)節(jié)BMD分別升高1.8%、2.5%[8]。

本研究結(jié)果顯示，AS患者BMD水平與β-膠原特殊序列呈負(fù)相關(guān)，與孔瑞娜等[9]研究結(jié)果一致。因β-膠原特殊序列是成熟Ⅰ型膠原降解產(chǎn)物，可反映破骨細(xì)胞活性及骨吸收情況，并且β-膠原特殊序列與疾病活動度呈正相關(guān)。ALP主要由肝臟及成骨細(xì)胞分泌，本研究結(jié)果顯示，ALP與BMD呈負(fù)相關(guān)，提示體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，腰椎或髖關(guān)節(jié)BMD與總25(OH)D呈正相關(guān)，骨量異常組患者總25(OH)D明顯低于骨量正常組，其原因在于維生素D不僅參與了體內(nèi)鈣、磷、骨代謝，還通過抑制體內(nèi)T淋巴細(xì)胞活化及增殖而抑制體內(nèi)炎性反應(yīng)，降低骨吸收[10]。

AS合并OP常見危險因素包含病程、年齡及消瘦[11]。但本研究骨量正常和異常組患者病程、年齡比較及相關(guān)性分析中均未發(fā)現(xiàn)異常，并且長病程組患者BMD值高于短病程組?？赡芘c研究中BMD測量方式采用正向DEXA有關(guān)，因AS患者易發(fā)生椎體皮質(zhì)骨鈣化、脊柱融合及韌帶鈣化等，同時正向法將腹主動脈鈣化同樣并入BMD計算中，使測量值升高[12]。因此，對病程較長及懷疑存在異位新骨形成的AS患者可采用側(cè)向DEXA、髖關(guān)節(jié)BMD或定量CT、定量超聲法檢測BMD水平，以減少誤診、漏診的發(fā)生[13]。同時本研究長病程組患者BMI水平高于短病程組，與BMD水平升高一致，提示鍛煉可促進(jìn)BMD水平的升高[14]。

綜上所述，AS首診患者合并OP發(fā)生率占28.9%，即疾病早期并可出現(xiàn)OP，同時對合并危險因素，如疾病高活動度、高齡、低BMI及低總25(OH)D等患者臨床醫(yī)師更應(yīng)早期、規(guī)律行BMD檢測，同時根據(jù)患者臨床特點選擇合適的檢測方法。對合并OP患者，即時給予抗炎、抗骨質(zhì)疏松治療，以改善患者生活質(zhì)量。