吳 娜，唐 婕，劉 倩，王世雄1,，趙衛(wèi)華

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)深圳二院臨床學(xué)院，深圳 518000;2.深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院，深圳 518000)

妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科最常用的產(chǎn)科干預(yù)措施之一，近年來(lái)，引產(chǎn)比例逐年增加，2013年美國(guó)生命統(tǒng)計(jì)報(bào)告23%的孕婦接受了引產(chǎn)[1]。目前臨床上常用的引產(chǎn)手段包括藥物引產(chǎn)及機(jī)械性引產(chǎn)兩大類，子宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)作為機(jī)械性引產(chǎn)中的最常見引產(chǎn)方法，由于其可有效促宮頸成熟、引產(chǎn)成功率高、安全性高、不良反應(yīng)少及預(yù)后好等優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多地用于臨床[2]。既往研究表明[3]，產(chǎn)次對(duì)球囊引產(chǎn)效果的影響最為顯著，初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦的宮頸成熟度明顯不同。但不同產(chǎn)次孕婦引產(chǎn)效果的影響因素差異尚無(wú)相關(guān)研究。本研究通過分析使用球囊引產(chǎn)的537例孕婦，對(duì)不同產(chǎn)次的孕婦進(jìn)行影響因素差異分析，更科學(xué)、有效地為應(yīng)用宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)提供臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科2018年1月至2019年4月收治的孕足月使用宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)的537例孕產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月產(chǎn)婦、頭位單胎、孕周≥37周；未臨產(chǎn)，胎膜未破；宮頸Bishop評(píng)分≤5分且有明確的引產(chǎn)指征；無(wú)明確陰道試產(chǎn)的禁忌證，不合并陰道感染性疾病；簽署放置宮頸擴(kuò)張雙球囊、人工破膜及靜滴縮宮素知情同意書。

1.2 方法 采用回顧性數(shù)據(jù)分析及病例對(duì)照研究方法，根據(jù)產(chǎn)次分為初產(chǎn)婦組(312例)及經(jīng)產(chǎn)婦組(225例)，收集研究對(duì)象的資料，包括年齡、孕次、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、宮頸評(píng)分、新生兒體重、是否發(fā)熱及妊娠期合并癥等因素，統(tǒng)計(jì)分析初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦的引產(chǎn)原因、引產(chǎn)結(jié)局、剖宮產(chǎn)原因及球囊引產(chǎn)的影響因素差異。

1.3 宮頸球囊引產(chǎn)方法及效果評(píng)估 球囊使用方法：19：00～21:00放置球囊，次日8:00～9:00取出，放置過程中出現(xiàn)胎膜早破、陰道異常流血、自發(fā)規(guī)律宮縮、胎心異常等立即取出。宮頸成熟能破膜者立即行人工破膜，破膜后觀察30min無(wú)規(guī)律宮縮者，縮宮素2.5U靜滴誘發(fā)宮縮。球囊放置48h內(nèi)經(jīng)陰道分娩認(rèn)定為引產(chǎn)成功，48h后未臨產(chǎn)并采用其他方式引產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或48h內(nèi)采用其他引產(chǎn)方式均視為引產(chǎn)失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件，連續(xù)性變量使用原始數(shù)值，分類變量使用0和1代表有和無(wú)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。使用二元logistic回歸分析建立引產(chǎn)效果預(yù)測(cè)模型，用優(yōu)勢(shì)比(odds ratios，OR)和95%可信區(qū)間(95% confidence intervals，95%CI)篩選出效應(yīng)指標(biāo)，利用ROC曲線進(jìn)行分析回歸模型預(yù)測(cè)效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 球囊引產(chǎn)效果 初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的年齡、身高、BMI、孕次、新生兒體重、球囊放置前宮頸評(píng)分、球囊放置后宮頸評(píng)分及宮頸評(píng)分提升比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相較于初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率低(P<0.05)，產(chǎn)程中發(fā)熱率低(P<0.05)。初產(chǎn)婦引產(chǎn)指征：延期妊娠145例，羊水偏少或過少59例，妊娠期糖尿病82例，妊娠期高血壓疾病5例，妊娠合并血小板減少3例，可疑胎兒窘迫5例，羊水過多2例，其他合并癥2例，要求引產(chǎn)5例，其中4例同時(shí)具有2種引產(chǎn)指征。經(jīng)產(chǎn)婦引產(chǎn)指征：延期妊娠104例，羊水偏少或過少28例，妊娠期糖尿病71例，妊娠期高血壓疾病3例，妊娠合并血小板減少3例，可疑胎兒窘迫1例，羊水過多2例，其他合并癥1例，要求引產(chǎn)8例，4例同時(shí)具有2種引產(chǎn)指征。見表1。

初產(chǎn)婦引產(chǎn)成功238例(76.3%)，引產(chǎn)失敗74例(23.7%)，包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例、聯(lián)合普貝生引產(chǎn)1例、剖宮產(chǎn)70例，無(wú)新生兒窒息發(fā)生。剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征包括：胎兒窘迫可疑36例，產(chǎn)程異常8例，胎位異常5例，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱1例，孕婦要求12例，引產(chǎn)失敗12例。經(jīng)產(chǎn)婦引產(chǎn)成功186例(82.7%)，引產(chǎn)失敗39例(17.3%)；指征包括：胎兒窘迫可疑12例，產(chǎn)程異常4例，胎位異常2例，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱10例，孕婦要求4例，引產(chǎn)失敗3例，孕婦合并癥(包括羊水過少、子癇前期、胎盤早剝)4例。

39例發(fā)熱產(chǎn)婦，引產(chǎn)失敗25例，其中初產(chǎn)婦8例(32.0%)、經(jīng)產(chǎn)婦17例(68.0%)；經(jīng)陰分娩14例，初產(chǎn)婦2例(14.3%)、經(jīng)產(chǎn)婦12例(85.7%)。發(fā)熱初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征包括：胎兒窘迫可疑5例(50%)，社會(huì)因素1例(10%)，活躍期停滯1例(10%)，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱1例(10%)；發(fā)熱經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征包括：胎兒窘迫可疑3例(10.3%)，持續(xù)性枕后位2例(6.9%)，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱9例(31%)，社會(huì)因素1例(3.4%)，胎頭下降停滯1例(3.4%)，子癇前期1例(3.4%)。

表1 宮頸雙球囊引產(chǎn)不同產(chǎn)次孕婦基本信息

2.2 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦宮頸雙球囊引產(chǎn)效果單因素分析 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦的球囊引產(chǎn)效果因素明顯不同(表2)，初產(chǎn)婦中實(shí)驗(yàn)組的孕次、身高、放置球囊前宮頸評(píng)分、取球囊后宮頸評(píng)分均高于對(duì)照組，而BMI、新生兒體重、發(fā)熱均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)產(chǎn)婦中取球囊后宮頸評(píng)分高于對(duì)照組，發(fā)熱低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 影響不同產(chǎn)次產(chǎn)婦球囊引產(chǎn)效果的單因素分析

2.3 多因素logistic回歸分析及預(yù)測(cè)模型 本課題組既往研究表明[4]：初產(chǎn)婦中，應(yīng)用多因素logistic回歸分析，建立回歸方程：Logit(P)=0.598×孕次+0.150×身高-0.174×體質(zhì)量指數(shù)+0.919×Bishop評(píng)分-0.002×新生兒出生體重-15.319。通過回歸方程計(jì)算引產(chǎn)成功預(yù)測(cè)值，繪制ROC曲線，曲線下面積為0.849(95%CI為0.798～0.899)。利用Youden指數(shù)確定的最佳診斷閾值為0.725，其對(duì)應(yīng)敏感度為80.7%，特異度為75.7%。

經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)用logistic回歸分析，建立回歸方程：Logit(P)=1.025×取球囊后宮頸評(píng)分-2.493×發(fā)熱-4.065(表3)。通過回歸方程計(jì)算引產(chǎn)成功預(yù)測(cè)值，繪制ROC曲線，曲線下面積為0.834(95%CI為0.759～0.909)(圖1)。利用Youden指數(shù)確定的最佳診斷閾值為0.863，其對(duì)應(yīng)敏感度為82.8%，特異度為74.4%。

表3 經(jīng)產(chǎn)婦宮頸雙球囊引產(chǎn)效果預(yù)測(cè)模型

圖1 經(jīng)產(chǎn)婦logistic回歸預(yù)測(cè)模型ROC曲線

3 討 論

球囊引產(chǎn)作為一種常見的促宮頸成熟方式，其有效性及安全性已被廣泛證實(shí)[5]，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。子宮頸擴(kuò)張球囊的作用器官為宮頸，一方面通過直接的機(jī)械壓力和球囊膨脹機(jī)械性促進(jìn)宮頸管消退和進(jìn)行性擴(kuò)張；另一方面導(dǎo)致前列腺素從蛻膜和子宮頸釋放，增強(qiáng)基質(zhì)分解并增加宮頸對(duì)催產(chǎn)素和前列腺素的反應(yīng)，從而使得宮頸進(jìn)一步擴(kuò)張變軟，取出球囊后不易回縮，并且能進(jìn)一步誘發(fā)宮縮[6]。本研究表明，經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率明顯低于初產(chǎn)婦，球囊引產(chǎn)的成功率在初產(chǎn)婦為76.3%，在經(jīng)產(chǎn)婦達(dá)82.7%，產(chǎn)次是影響宮頸雙球囊引產(chǎn)效果的重要因素，與其他研究結(jié)果一致[3]，但不同產(chǎn)次孕婦球囊引產(chǎn)的影響因素區(qū)別，既往研究并沒有涉及。

本研究通過對(duì)不同產(chǎn)次孕婦分組分析，分別研究其影響因素發(fā)現(xiàn)：初產(chǎn)婦球囊引產(chǎn)影響因素與其他研究結(jié)果一致[3,7]，孕次、宮頸Bishop評(píng)分、身高與引產(chǎn)成功正相關(guān)，新生兒出生體重、孕婦BMI與引產(chǎn)成功負(fù)相關(guān)；經(jīng)產(chǎn)婦球囊引產(chǎn)影響因素與初產(chǎn)婦不同，僅取球囊后宮頸評(píng)分與引產(chǎn)效果正相關(guān)、是否發(fā)熱與引產(chǎn)效果負(fù)相關(guān)，而與孕婦BMI、身高及胎兒體重等無(wú)明顯相關(guān)。分析可能有以下原因：(1)既往研究以產(chǎn)婦總體為研究對(duì)象[3,7]，沒有剔除產(chǎn)次這一重要影響因素，從而影響了對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦引產(chǎn)效果影響因素分析的真實(shí)性與可靠性。(2)既往研究報(bào)道[8]，相比于初產(chǎn)婦，已有過妊娠及分娩經(jīng)歷的孕婦的軟產(chǎn)道順應(yīng)性好，使用宮頸雙球囊引產(chǎn)后更易擴(kuò)張，宮頸評(píng)分高，骨產(chǎn)道更有利于胎兒的娩出。(3)翟麗萍等[9]研究發(fā)現(xiàn)，心理因素為影響分娩結(jié)局的重要因素。經(jīng)產(chǎn)婦由于已有了分娩經(jīng)歷，對(duì)于分娩全過程具有充足的心理準(zhǔn)備與建設(shè)，更加清楚用力的時(shí)機(jī)與力度，在分娩過程中更易配合助產(chǎn)士進(jìn)行分娩，對(duì)于分娩帶來(lái)的焦慮緊張度相較于初產(chǎn)婦更輕。(4)初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)往往高于經(jīng)產(chǎn)婦[10]，在分娩過程中胎兒更易出現(xiàn)羊水異常、胎兒窘迫等并發(fā)癥，增加孕婦及醫(yī)生的擔(dān)憂導(dǎo)致引產(chǎn)失敗。以上因素可能導(dǎo)致影響初產(chǎn)婦的身高、BMI、胎兒體重等因素在經(jīng)產(chǎn)婦中被彌補(bǔ)，因而與經(jīng)產(chǎn)婦引產(chǎn)結(jié)局無(wú)明顯相關(guān)性。

綜上所述，宮頸擴(kuò)張雙球囊引產(chǎn)是一種安全性高、效果好、并發(fā)癥少的引產(chǎn)方式。產(chǎn)次是影響球囊引產(chǎn)的重要因素，影響初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦引產(chǎn)效果的因素不同：宮頸Bishop評(píng)分、是否發(fā)熱與初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦引產(chǎn)結(jié)局均有顯著影響，而孕次、身高、BMI、新生兒體重僅對(duì)初產(chǎn)婦引產(chǎn)結(jié)局有影響，對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦無(wú)明顯影響。以此建立logistic回歸模型，計(jì)算初產(chǎn)婦的ROC曲線下面積為0.849，其敏感度為80.7%，特異度為75.7%;經(jīng)產(chǎn)婦ROC曲線下面積為0.834，其對(duì)應(yīng)的敏感度為82.8%，特異度為74.4%。因此對(duì)于球囊引產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)對(duì)宮頸評(píng)分較差及產(chǎn)程發(fā)熱的孕婦引起重視，而初產(chǎn)婦還應(yīng)多加重視身高、BMI及胎兒大小等因素,以此減少人為干預(yù)終止妊娠，為不同產(chǎn)次產(chǎn)婦妊娠晚期引產(chǎn)決策提供參考。