王奧，李寧，王震宇，張莉，趙衛(wèi)川25

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市南開醫(yī)院肝膽胰外三科，天津300100；3.天津市南開醫(yī)院內(nèi)鏡中心，天津300100）

急性膽石性胰腺炎（AGP）是外科常見急腹癥之一，是我國急性胰腺炎的主要病因[1-3]。結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽胰管通道梗阻是其主要病因[4-5]。筆者回顧了天津市南開醫(yī)院內(nèi)鏡中心收治的249例十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓病例，以探究十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓并發(fā)AGP的相關(guān)危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性病例對照研究方法，收集2009年1月—2018年12月在天津市南開醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）診治的膽總管結(jié)石嵌頓在十二指腸乳頭患者的臨床資料。共納入249例患者，男145例，女104例；年齡[66.0（54.5，77.0）]歲。ERCP前確診并發(fā)AGP者為胰腺炎組（146例），無AGP者為非胰腺炎組（103例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：十二指腸乳頭部結(jié)石嵌頓；既往未行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍手術(shù)期病歷資料、影像資料不全者；胰石嵌頓者。

1.2 十二指腸鏡檢查和治療 患者取左側(cè)俯臥位，給予清醒鎮(zhèn)靜或全身麻醉，十二指腸鏡進至十二指腸降段后觀察十二指腸乳頭張力和乳頭開口類型。依據(jù)膽總管結(jié)石嵌頓于十二指腸乳頭部位及內(nèi)鏡操作醫(yī)生的能力，選擇常規(guī)弓形切開刀行EST和（或）針狀切開刀括約肌切開（NKS），明確結(jié)石嵌頓診斷及結(jié)石嵌頓部位。切開后移除嵌頓結(jié)石，用操作附件上的標(biāo)尺測量結(jié)石大?。ü吻虚_刀前端第一標(biāo)記和針狀切開刀前端標(biāo)記均為5 mm），完成膽道造影并測量膽總管直徑，診斷膽總管近端有無結(jié)石。經(jīng)導(dǎo)絲放置鼻膽管引流（ENBD），必要時放置胰管內(nèi)支架（ERPD）。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo)（1）臨床因素：黃疸、血清肝酶學(xué)[堿性磷酸酶（ALP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）]、血脂（血清甘油三酯、總膽固醇）、是否合并急性膽管炎和ERCP診治前住院時間。（2）病理因素：十二指腸乳頭張力狀態(tài)、乳頭開口類型、結(jié)石嵌頓部位、嵌頓結(jié)石大小、膽總管直徑和是否存在膽總管近端結(jié)石。

1.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）AGP的診斷依據(jù)2012年修訂的亞特蘭大急性胰腺炎國際共識及中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）[6-7]。（2）黃疸、肝功能異常及急性膽管炎的診斷根據(jù)東京指南2018[8]。（3）高脂血癥為血清甘油三酯≥2.3 mmol/L和（或）血清總膽固醇≥6.2 mmol/L[9]。（4）鏡下診斷均依據(jù)內(nèi)鏡操作記錄以及2名內(nèi)鏡專家對所有病例圖像及（或）錄像資料的進一步盲法回顧評定。評定指標(biāo)包括：①乳頭開口形態(tài)，參考《ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用》[10]分為點圓狀（包括絨毛型、顆粒型和硬化單孔型）或縱裂狀開口（包括裂口型和縱口型）。②十二指腸乳頭張力狀態(tài)（高張力為十二指腸乳頭整體隆起于腸壁外且乳頭局部水腫、增寬）。③結(jié)石嵌頓乳頭近端或遠(yuǎn)端（遠(yuǎn)端為乳頭開口處可見結(jié)石）。④嵌頓結(jié)石大小的診斷。（5）膽總管直徑（≥1 cm、<1 cm）、合并膽總管近端結(jié)石的診斷數(shù)據(jù)來源于ERCP操作記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，偏態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較行獨立t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析結(jié)果有意義（P＜0.1）的變量篩選賦值后行多因素二分類Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿?。?、合并膽囊結(jié)石、影像學(xué)診斷膽總管結(jié)石之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 胰腺炎組與非胰腺炎組一般資料比較[±s，M（Q1，Q3)]Tab 1 Comparison of general data of AGPgroup and non-AGPgroup[±s，M（Q1，Q3)]

表1 胰腺炎組與非胰腺炎組一般資料比較[±s，M（Q1，Q3)]Tab 1 Comparison of general data of AGPgroup and non-AGPgroup[±s，M（Q1，Q3)]

注：#為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；BMI：體重指數(shù)；AGP：急性膽石性胰腺炎；ERCP：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)

?

2.2 觀察指標(biāo) 胰腺炎組和非胰腺炎組黃疸、急性膽管炎和高脂血癥者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），肝功能異常者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。兩組高張力乳頭、點圓狀乳頭開口和乳頭遠(yuǎn)端結(jié)石嵌頓者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），嵌頓結(jié)石大小、膽總管直徑和合并膽總管近端結(jié)石者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表2 胰腺炎組與非胰腺炎組臨床因素比較Tab 2 Comparison of clinical factorsof AGPgroup and non-AGPgroup

表3 胰腺炎組和非胰腺炎組病理因素比較Tab 3 Comparison of pathological factorsof AGPgroup and non-AGPgroup

2.3 Logistic回歸分析 單因素Logistic分析結(jié)果見表4，多因素二分類Logistic回歸顯示黃疸、急性膽管炎、高脂血癥和點圓狀乳頭開口是膽總管結(jié)石嵌頓在原始十二指腸乳頭患者中并發(fā)AGP的危險因素（均P＜0.05），見表5。

表4 觀察指標(biāo)二分類單因素Logistic回歸Tab 4 Univariatebinary Logistic regression of observation indexes

表5 觀察指標(biāo)二分類多因素Logistic回歸Tab 5 Multivariatebinary Logistic regression of observation indexes

3 討論

研究顯示，AGP的病理過程大致可以歸結(jié)于膽結(jié)石移行至膽總管遠(yuǎn)端造成十二指腸乳頭暫時性或持續(xù)性梗阻，進而導(dǎo)致胰液排空受阻[11-13]。當(dāng)膽總管內(nèi)結(jié)石下移嵌頓在膽總管壁內(nèi)段或膽胰管共同通道時，理論上都會認(rèn)為結(jié)石對胰液流出道機械性、持續(xù)性的打擊應(yīng)該立即解除，否則會引發(fā)AGP，這種狀況也是急診ERCP的絕對適應(yīng)證，但在臨床上經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)生證實的結(jié)石嵌頓病例并未全部導(dǎo)致臨床醫(yī)生所擔(dān)心的結(jié)果。為了進一步明確嵌頓結(jié)石與AGP的關(guān)系，尋找是否存在其他危險因素，筆者對249例患者臨床表現(xiàn)、嵌頓結(jié)石特征及乳頭局部解剖等因素進行了多元回歸分析，旨在為臨床醫(yī)生在面對AGP高風(fēng)險人群時能夠更加穩(wěn)妥、合理、有效地選擇干預(yù)措施。

十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓患者臨床上往往先表現(xiàn)為肝功能異常和梗阻性黃疸。本研究顯示，98.4%（245/249）的患者存在肝功能異常，81.5%（203/249）存在梗阻性黃疸。膽總管內(nèi)結(jié)石在下移直至嵌頓在十二指腸乳頭的過程中，結(jié)石越大、膽總管直徑越細(xì)、十二指腸乳頭越小的患者越容易在結(jié)石嵌頓早期出現(xiàn)肝功能異常和梗阻性黃疸。隨著膽管梗阻的持續(xù)加重，膽道壓力的上升，急性膽管炎也就隨之出現(xiàn)。本研究提示，急性膽管炎是結(jié)石嵌頓并發(fā)AGP的危險因素（P＜0.05）。指南建議乳頭部結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的AGP患者在入院24 h內(nèi)行ERCP[6]。如何確定沒有急性膽管炎的結(jié)石嵌頓患者并發(fā)AGP的風(fēng)險，并針對高?；颊弑M早實施ERCP+EST是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。本研究提示，結(jié)石嵌頓患者早期出現(xiàn)的肝功能異常對預(yù)測AGP的發(fā)生及進一步指導(dǎo)ERCP診療沒有意義，而合并梗阻性黃疸是AGP發(fā)生的危險因素（P＜0.05），臨床中對合并黃疸的患者也應(yīng)給予同樣重視，可考慮入院24 h內(nèi)行ERCP。

近年來，我國高甘油三酯血癥引起的急性胰腺炎明顯增多，在這些胰腺炎患者中，高脂血癥是否會導(dǎo)致十二指腸乳頭發(fā)生相關(guān)的病理改變目前還沒有相關(guān)研究，但血清甘油三酯水平過高會加重AGP嚴(yán)重程度、攝入飽和脂肪及膽固醇過多增加罹患AGP風(fēng)險等方面的研究已有文獻報道[14-15]。Zeng等[16]進行了Logistic回歸分析，結(jié)果指出血清甘油三酯水平升高是AGP預(yù)后的獨立預(yù)測因素。高脂血癥是本研究中結(jié)石嵌頓并發(fā)AGP的一項危險因素（P＜0.05）。筆者認(rèn)為，即使本研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥是AGP發(fā)生的獨立危險因素，但由于結(jié)石嵌頓患者在入院時可能存在循環(huán)血容量不足，當(dāng)血清紅細(xì)胞壓積超過正常值上限時，可能會影響AGP合并高脂血癥的診斷。因此，高脂血癥與結(jié)石嵌頓并發(fā)AGP之間存在因果關(guān)系的結(jié)論尚存在局限性，但臨床上仍需對發(fā)生十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓的高脂血癥患者予以充分重視。

本研究提示AGP與乳頭開口的形狀具有相關(guān)性，點圓狀開口是AGP的危險因素（P＜0.05）。本研究中，結(jié)石直徑≤5 mm者在胰腺炎組最多，起初筆者懷疑內(nèi)鏡資料的可靠性，但在分析乳頭開口因素后以上疑慮被解除。當(dāng)結(jié)石嵌頓在點圓狀開口近端時，即使≤5 mm的結(jié)石也會造成膽汁、胰液排出的共同受阻，在膽管和胰管互相交通狀態(tài)下，共同通道與胰管間的壓力差可以導(dǎo)致類似于胰管梗阻情況下的胰液排空障礙，隨著膽管內(nèi)壓力不斷升高，感染性膽汁可返流進胰管，進一步阻礙胰液排空。因此，十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓并發(fā)AGP的病因并非全部是胰管開口的機械性阻塞，也存在胰管開口功能性梗阻的可能[17]。

有研究指出十二指腸乳頭梗阻時間與AGP嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，梗阻在24 h內(nèi)解除者胰腺病變大多數(shù)是可逆的[18-19]。結(jié)石嵌頓造成胰管梗阻可能是持久性、進行性的，為阻斷胰腺損傷的進展，早期解除結(jié)石嵌頓性AGP患者胰腺導(dǎo)管阻塞是外科的治療原則[17]。因此，結(jié)石嵌頓時間是決定ERCP急迫性的關(guān)鍵因素。本回顧性研究顯示，AGP組在入院后1（0，2）d實施了ERCP+EST，該處理原則與中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）一致，而且無論是否合并急性膽管炎均在入院24 h便解除了膽道梗阻并實施了膽道引流。除乳頭解剖因素和結(jié)石始動因素外，結(jié)石嵌頓時間是否與AGP發(fā)病相關(guān)也是筆者探討的問題。在一些國外薈萃分析中將入院時間定義為梗阻時間，以此為標(biāo)準(zhǔn)筆者比較了兩組患者入院后解除乳頭梗阻時間。結(jié)果顯示，AGP組ERCP時間早于非AGP組（P＜0.05），說明非AGP組患者入院后結(jié)石嵌頓時間更長2（0，4）d，從而初步認(rèn)為結(jié)石嵌頓早期（48 h內(nèi)）與AGP相關(guān)性不大。但鑒于無法明確定義結(jié)石嵌頓的初始時間，以上結(jié)論與國外相關(guān)研究一樣，有待進行進一步評估以提高證據(jù)強度。盡管結(jié)石嵌頓早期可能與AGP發(fā)病無關(guān)，但筆者仍贊同Acostad等[20]的觀點，無論是否存在急性膽管炎或AGP證據(jù)，十二指腸乳頭持續(xù)梗阻均需在癥狀出現(xiàn)后48 h內(nèi)解除，原因在于ERCP插管成功率更高及并發(fā)AGP可能性更小。

綜上，對于十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓患者，黃疸、急性膽管炎、高脂血癥和點圓狀乳頭開口是其并發(fā)AGP的危險因素。雖然早期ERCP+EST治療乳頭部結(jié)石嵌頓導(dǎo)致的AGP適應(yīng)證已經(jīng)確定，但筆者認(rèn)為臨床上診斷合并黃疸、急性膽管炎、高脂血癥的乳頭部結(jié)石嵌頓患者可能也需在入院24 h內(nèi)實施內(nèi)鏡干預(yù)，對不具備內(nèi)鏡治療條件的醫(yī)院建議患者轉(zhuǎn)診。