王 敏

（鄂鋼醫(yī)院麻醉科，湖北 鄂州 436000）

目前，臨床上主要使用羅哌卡因注射液復(fù)合地佐辛注射液對(duì)進(jìn)行前臂或手部手術(shù)的患者實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。羅哌卡因注射液可抑制神經(jīng)元鈉離子通道，阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)，進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛的作用[1-2]。地佐辛注射液是一種阿片受體激動(dòng)拮抗劑，可起到較強(qiáng)的神經(jīng)阻滯作用[3]。研究發(fā)現(xiàn)，為患者使用高濃度的羅哌卡因注射液，可對(duì)其心肌細(xì)胞的功能造成損傷[4]。本研究著重分析應(yīng)用不同濃度的羅哌卡因注射液復(fù)合地佐辛注射液對(duì)患者進(jìn)行腋路B 超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2018 年11 月至2020 年11 月期間在鄂鋼醫(yī)院進(jìn)行前臂或手部手術(shù)的105 例患者。將這些患者分為高濃度組、中濃度組和低濃度組，每組各有35 例患者。在高濃度組患者中，有男性19 例，女性16例；其年齡為21 ～68 歲，平均年齡為（44.50±7.74）歲；其中，進(jìn)行前臂手術(shù)、手部手術(shù)的患者分別有14 例、21 例。在中濃度組患者中，有男性18 例，女性17 例；其年齡為22 ～69 歲，平均年齡為（44.80±8.05）歲；其中，進(jìn)行前臂手術(shù)、手部手術(shù)的患者分別有15 例、20例。在低濃度組患者中，有男性20 例，女性15 例；其年齡為21 ～69 歲，平均年齡為（44.60±8.11）歲；其中，進(jìn)行前臂手術(shù)、手部手術(shù)的患者分別有16 例、19 例。三組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）進(jìn)行前臂或手部 手 術(shù)；2）美 國(guó) 麻 醉 醫(yī) 師 協(xié) 會(huì)（american society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[5]；3）患肢感覺(jué)正常。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）合并有惡性腫瘤；2）存在周?chē)窠?jīng)病變；3）為過(guò)敏體質(zhì)。

1.3 麻醉方法

在手術(shù)前，對(duì)三組患者均進(jìn)行腋路B 超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。使用Voluson E6 型超聲診斷儀〔通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)貿(mào)易發(fā)展（上海）有限公司生產(chǎn)〕掃描患者的腋窩頂，定位其腋動(dòng)脈，確定需阻滯的神經(jīng)束。使用外周神經(jīng)叢刺激針將延長(zhǎng)管與注射器相連。根據(jù)超聲提示調(diào)整進(jìn)針的方向及深度，分別對(duì)正中神經(jīng)、套神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)進(jìn)行阻滯。使用0.4 mL/kg 濃度為0.5% 的羅哌卡因注射液（生產(chǎn)企業(yè)：Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，規(guī)格：10 mL:75 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140764）復(fù)合0.1 mg/kg 濃度為0.5% 的地佐辛注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：1 mL:5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193318）對(duì)高濃度組患者進(jìn)行麻醉，使用0.4 mL/kg 濃度為0.4% 的羅哌卡因注射液復(fù)合0.1 mg/kg 濃度為0.5% 的地佐辛注射液對(duì)中濃度組患者進(jìn)行麻醉，使用0.4 mL/kg 濃度為0.33% 的羅哌卡因注射液復(fù)合0.1 mg/kg 濃度為0.5% 的地佐辛注射液對(duì)低濃度組患者進(jìn)行麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

1）觀察三組患者麻醉起效的時(shí)間、麻醉維持的時(shí)間。2）在三組患者麻醉前1 d 及麻醉后24 h 的清晨，分別抽取其5 mL 的空腹靜脈血。將抽取的靜脈血樣本放到離心機(jī)中分離血清，時(shí)間為15 min，離心機(jī)的轉(zhuǎn)速為3000 r/min。分離出血清后，使用Biolis 30i 型全自動(dòng)生化分析儀（蘇州博源醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)三組患者血清肌鈣蛋白（cardiac troponin I，cTnI）、肌激酶同 工 酶（Creatine Kinase Isoenzyme-MB，CK-MB） 的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理本次研究中的數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)。三組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，組間比較用snk-q 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)F 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者麻醉效果的比較

麻醉后，高濃度組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效的時(shí)間均短于中濃度組患者和低濃度組患者，P＜0.05。中濃度組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效的時(shí)間均短于低濃度組患者，P＜0.05。高濃度組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)的時(shí)間均長(zhǎng)于中濃度組患者和低濃度組患者，P＜0.05。中濃度組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)的時(shí)間均長(zhǎng)于低濃度組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患者麻醉效果的比較（min，± s ）

表1 三組患者麻醉效果的比較（min，± s ）

注：a 表示與高濃度組患者相比，P ＜0.05；b 表示與中濃度組患者相比，P ＜0.05。

組別 感覺(jué)神經(jīng)阻滯 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間高濃度組（n=35） 5.08±1.49 332.75±50.14 8.12±2.53 341.32±55.27中濃度組（n=35） 8.14±2.86a 276.58±35.62a 13.26±3.35a 265.09±32.48a低濃度組（n=35） 13.09±3.06ab 210.18±30.45ab 18.27±4.18ab 210.34±30.38ab F 值 65.620 83.924 77.060 90.285 P 值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 在麻醉前后三組患者血清cTnI、CK-MB水平的比較

在麻醉前，三組患者血清cTnI、CK-MB 的水平相比，P＞0.05。麻醉后24 h，三組患者血清cTnI、CK-MB的水平均高于麻醉前，P＜0.05；高濃度組患者血清cTnI、CK-MB 的水平均高于中濃度組患者和低濃度組患者，P＜0.05；中濃度組患者血清cTnI、CK-MB 的水平均高于低濃度組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 在麻醉前后三組患者血清cTnI、CK-MB 水平的比較（± s）

表2 在麻醉前后三組患者血清cTnI、CK-MB 水平的比較（± s）

注：a 表示與麻醉后高濃度組患者相比，P ＜0.05；b 表示與麻醉后中濃度組患者相比，P ＜0.05；c 表示與同組患者治療前相比，P ＜0.05。

時(shí)間 組別 血清cTnI（ng/L） 血清CK-MB（ng/mL）麻醉前高濃度組（n=35）12.62±0.37 2.65±1.24中濃度組（n=35）12.57±0.44 2.82±1.75低濃度組（n=35）12.46±0.62 2.77±1.43 F 值 0.984 0.121 P 值 0.377 0.887高濃度組（n=35）288.48±86.45c 12.59±3.03c中濃度組（n=35）176.52±52.41ac 10.43±2.16ac低濃度組（n=35）63.42±19.84abc 7.86±1.03abc F 值 125.204 39.494 P 值 0.001 0.001麻醉后24 h

3 討論

羅哌卡因復(fù)合地佐辛是臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的常用麻醉方案。羅哌卡因有一定的心臟毒性，可影響患者心肌細(xì)胞的功能。研究發(fā)現(xiàn)，隨著使用羅哌卡因注射液濃度的增加，麻醉的起效速度加快，神經(jīng)阻滯的時(shí)間延長(zhǎng)。羅哌卡因注射液的濃度越高，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的時(shí)間就越長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，在使用濃度為0.33% 的羅哌卡因注射液復(fù)合地佐辛注射液對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，麻醉的起效時(shí)間已經(jīng)能夠滿足手術(shù)的需要，且神經(jīng)阻滯持續(xù)的時(shí)間較短，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。

cTnI 是只存在于心肌細(xì)胞中的一種特異性調(diào)節(jié)蛋白，可調(diào)節(jié)心肌的收縮能力，可用來(lái)評(píng)估心肌細(xì)胞功能受損的程度。CK-MB 是臨床上診斷心臟疾病的常用指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，采用低濃度的羅哌卡因注射液復(fù)合地佐辛注射液對(duì)進(jìn)行上臂或手部手術(shù)的患者實(shí)施腋路B 超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)其心肌細(xì)胞的影響較小。羅哌卡因的化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，對(duì)心肌細(xì)胞鈉離子通道的占有特性主要表現(xiàn)為“快速占有、快速離開(kāi)”。羅哌卡因可作用于心肌細(xì)胞的鈉離子通道，抑制心臟的動(dòng)作電位，減慢心臟動(dòng)作電位傳導(dǎo)的速度，從而引起心肌細(xì)胞的功能受損[7]。羅哌卡因?qū)π募〖?xì)胞功能的抑制作用呈濃度依賴性。羅哌卡因注射液的濃度越高，對(duì)患者心肌細(xì)胞功能的抑制作用越明顯[8]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，在使用不同濃度的羅哌卡因注射液復(fù)合地佐辛注射液對(duì)進(jìn)行上臂或手部手術(shù)的患者實(shí)施腋路B 超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉期間，羅哌卡因注射液的濃度越高，麻醉起效的時(shí)間越快，麻醉阻滯的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者心肌細(xì)胞功能損傷的程度越嚴(yán)重。