張治民

（呂梁市人民醫(yī)院骨三科，山西 呂梁 033000）

尺骨鷹嘴骨折多由直接暴力損傷所致，大多可波及關(guān)節(jié)面，多屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。目前認(rèn)為，對于波及關(guān)節(jié)面的骨折，均應(yīng)采用手術(shù)對關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位。對尺骨鷹嘴骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)其關(guān)節(jié)的正常解剖對位，維持其關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使其能早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免其發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬?？捎糜谥委煶吖曲椬旃钦鄣氖中g(shù)包括鋼絲環(huán)繞加“8”字張力帶固定術(shù)、鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)及尺骨鷹嘴解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)等。選擇一種創(chuàng)傷性小、固定牢靠、有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉的手術(shù)方法對于促進(jìn)尺骨鷹嘴骨折患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要的意義。本研究主要是對比用帶線鉚釘張力帶內(nèi)固定術(shù)與鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月至2019 年7 月期間呂梁市人民醫(yī)院收治的30 例尺骨鷹嘴骨折患者為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）其骨折波及關(guān)節(jié)面，需進(jìn)行手術(shù)治療。2）其骨折的類型為橫行骨折。3）未合并有血管損傷及神經(jīng)損傷。4）在發(fā)生骨折后的3 周內(nèi)接受手術(shù)治療。5）發(fā)生骨折前其肘關(guān)節(jié)的功能正常。其排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并有嚴(yán)重的肝、腎功能損傷。2）合并有精神障礙，術(shù)后不能配合完成功能鍛煉。3）合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。4）合并有嚴(yán)重的神經(jīng)損傷及血管損傷，影響術(shù)后康復(fù)的效果。5）合并有血液系統(tǒng)疾病。將30 例患者隨機(jī)均分為鉚釘組和鋼絲組。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

術(shù)前，對兩組患者均進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，并在其患肢的上臂扎氣囊止血帶（壓力為35 KPa）。采用鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)對鋼絲組患者進(jìn)行治療。方法為：協(xié)助患者取仰臥位，將患側(cè)的肘關(guān)節(jié)屈曲90°，在其肘后正中做一個切口。從尺骨鷹嘴的近端縱向切開，沿尺骨干延伸切口，充分暴露尺骨鷹嘴骨折處。剝離尺側(cè)肌肉，將其向尺側(cè)牽拉，同時保護(hù)好尺神經(jīng)。用生理鹽水沖洗、清理關(guān)節(jié)腔及周圍的血腫塊，解剖復(fù)位橫行骨折，同時避免發(fā)生骨膜及軟組織嵌插。用點式復(fù)位鉗對骨折塊進(jìn)行臨時固定。將肘關(guān)節(jié)伸直，放松該部位的皮膚。用2 mm 的克氏針在距離骨折端以遠(yuǎn)2.5 cm 處的尺骨干上、垂直于尺骨干長軸的骨脊上橫行鉆孔，穿入0.8 mm 的鋼絲。將肘關(guān)節(jié)屈曲 90°，從尺骨鷹嘴的最近端打入2 枚直徑為2.5 mm 的克氏針（避免穿到關(guān)節(jié)面，影響關(guān)節(jié)活動），使其穿過骨折線，并穿出尺骨皮質(zhì)。將鋼絲按“8”字法繞過克氏針的尾部后打結(jié)。鋼絲需經(jīng)過肱三頭肌肌腱的下方，且避免擠壓到肱三頭肌。將肘關(guān)節(jié)變換為伸直位，將鋼絲收緊打結(jié)。在C 形臂X 線機(jī)的透視下觀察克氏針的放置情況及骨折復(fù)位情況令人滿意后，將克氏針的尾端剪短并折彎，避免鋼絲脫出。對克氏針的尾端進(jìn)行敲擊，盡量減少其外露的部分。被動活動肘關(guān)節(jié)，檢查鋼絲與周圍組織是否存在摩擦、壓迫、骨折塊是否在活動時移位。旋轉(zhuǎn)前臂，查看肘關(guān)節(jié)是否有摩擦感。術(shù)畢，松解止血帶，用生理鹽水沖洗術(shù)野，放置引流條，關(guān)閉切口。采用帶線鉚釘張力帶內(nèi)固定術(shù)對鉚釘組患者進(jìn)行治療。方法為：協(xié)助患者取仰臥位，將患側(cè)的肘關(guān)節(jié)屈曲90°，在其肘后正中做一個切口。從尺骨鷹嘴的近端縱向切開，沿尺骨干向遠(yuǎn)端略延伸切口，暴露的范圍達(dá)尺骨鷹嘴骨折端遠(yuǎn)處1 cm 即可。剝離尺側(cè)的肌肉，將其向尺側(cè)牽拉，同時保護(hù)好尺神經(jīng)。用生理鹽水沖洗、清理關(guān)節(jié)腔及周圍的血腫塊，解剖復(fù)位橫行骨折，并避免發(fā)生骨膜及軟組織嵌插。用點式復(fù)位鉗對骨折塊進(jìn)行臨時固定，務(wù)必使復(fù)位后的尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面保持平整。從尺骨鷹嘴的最近端打入2 枚直徑為2.5 mm的克氏針（避免穿到關(guān)節(jié)面，影響關(guān)節(jié)的活動），使其穿過骨折線，并穿出尺骨皮質(zhì)，以增加其穩(wěn)定性。在C 形臂X 線機(jī)下觀察克氏針的放置情況及骨折復(fù)位情況令人滿意后，牽拉皮膚，將帶線鉚釘置入骨折遠(yuǎn)端2 cm 處的尺骨干骨皮質(zhì)下（以鉚釘進(jìn)入骨皮質(zhì)下3 mm 為宜）。用力牽拉鉚釘?shù)奈簿€，觀察鉚釘是否固定牢靠。將鉚釘尾線按“8”字法環(huán)繞在2 枚克氏針下，并在克氏針的一側(cè)打結(jié)固定。將克氏針的尾部折彎后剪斷，敲入尺骨鷹嘴內(nèi)。被動活動肘關(guān)節(jié)，檢查骨折塊是否在活動時移位。術(shù)畢，松解止血帶，用生理鹽水沖洗術(shù)野，放置引流條，關(guān)閉切口。在兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)，為其預(yù)防性使用一次抗生素。術(shù)后第2 天，為患者換藥，拔除引流條，觀察其傷口有無滲液及感染發(fā)生。視患者傷口的情況及時、定期為其換藥。同時指導(dǎo)兩組患者被動活動肘關(guān)節(jié)。術(shù)后第3 天，指導(dǎo)患者開始進(jìn)行主動功能鍛煉（如進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸活動及前臂的旋轉(zhuǎn)活動），但需控制其鍛煉量，囑其按照循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行鍛煉（以不影響第二天的鍛煉為宜）。囑患者避免進(jìn)食有刺激性的食物，保持傷口敷料的清潔干燥，必要時可常規(guī)使用止痛藥[1]。術(shù)后對兩組患者進(jìn)行X 線檢查的結(jié)果見圖1、圖2。

圖1 術(shù)后對鋼絲組患者進(jìn)行X 線檢查的結(jié)果

圖2 術(shù)后對 鉚釘組 患者 進(jìn)行X 線檢 查的結(jié) 果

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束后，觀察對比兩組患者手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)，包括術(shù)中的出血量、切口的長度、手術(shù)持續(xù)的時間。術(shù)后3 個月，采用美國紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對兩組患者肘關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評估，具體的評估內(nèi)容包括疼痛和肘關(guān)節(jié)功能兩個部分。其中，疼痛部分的總分為50 分，功能部分的總分為30 分?；颊逪SS 肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)的總評分越高，表示其肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好。術(shù)后6 個月，統(tǒng)計兩組患者感染、有異物感、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生情況[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將本次研究中的數(shù)據(jù)均錄入到SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)及術(shù)后3 個月HSS肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分的對比

與鋼絲組患者相比，鉚釘組患者術(shù)中的出血量較少，切口的長度及手術(shù)持續(xù)的時間均較短，P＜0.05。術(shù)后3 個月，兩組患者HSS 肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)的評分相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)及術(shù)后3 個月HSS 肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分的對比（± s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)及術(shù)后3 個月HSS 肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分的對比（± s）

分組 鉚釘組（n=15）鋼絲組（n=15）t 值 P 值術(shù)中出血量（mL） 40.67±9.04 48.00±8.41 2.301 0.029切口長度（cm） 8.00±1.65 9.80±1.08 3.537 0.001手術(shù)持續(xù)時間（min） 72.43±27.18 77.00±27.89 2.254 0.032術(shù)后3 個月HSS 肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)的評分（分）87.87±2.26 87.67±3.68 -0.179 0.859

2.2 術(shù)后6 個月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

術(shù)后6 個月，鉚釘組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為0.00%，鋼絲組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為13.33%，二者相比，P＜0.05。詳見表2。

表2 術(shù)后6 個月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

3 討論

尺骨鷹嘴骨折常波及關(guān)節(jié)面。此病患者的關(guān)節(jié)面不平整，易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，可影響其肘關(guān)節(jié)的活動，甚至可對其以后的生活質(zhì)量造成不良的影響。臨床上需對此病患者進(jìn)行手術(shù)治療。應(yīng)用張力帶內(nèi)固定術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折的原理為：將骨折塊固定在張力側(cè)，以便在肘關(guān)節(jié)活動時，將牽拉產(chǎn)生的張力轉(zhuǎn)化為對骨折端的壓應(yīng)力，從而使骨折端的接觸越發(fā)緊密。肘關(guān)節(jié)的持久活動將給予骨折端持久的壓應(yīng)力，可更好地促進(jìn)骨折的愈合。臨床實踐證明，克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)已成為治療尺骨鷹嘴橫行骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但在使用鋼絲對張力帶進(jìn)行固定時，可能存在鋼絲緊張度不好控制的問題。例如，將鋼絲按“8”字法進(jìn)行纏繞后打結(jié)時，可發(fā)現(xiàn)鋼絲本身是彎曲的，與骨干之間存在間隙。在患者活動肘關(guān)節(jié)時，其骨折端會出現(xiàn)微動，使其感覺鋼絲未拉緊，導(dǎo)致其不能進(jìn)行早期功能鍛煉，或在進(jìn)行功能鍛煉后出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥（如骨折不愈合、關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等）。在此種情況下，患者若進(jìn)行功能鍛煉，鋼絲不能緊貼其骨面，其在屈伸肘關(guān)節(jié)時，部分肌腱組織可與鋼絲摩擦、滑動，使其出現(xiàn)異物感及疼痛不適感。在將鋼絲按“8”字法進(jìn)行纏繞后打結(jié)時若用力過度，則可能導(dǎo)致鋼絲在打結(jié)處被擰斷，需重復(fù)進(jìn)行穿鋼絲及固定的步驟，可延長手術(shù)持續(xù)的時間。

尺骨鷹嘴的背側(cè)為骨干的張力側(cè)。將鉚釘放置在骨干的后側(cè)，將“8”字張力帶在克氏針尾打結(jié)，符合張力帶的應(yīng)用條件[4]。帶線鉚釘?shù)牟馁|(zhì)為鈦合金，尾線的材質(zhì)為高分子聚乙烯，術(shù)中僅需暴露骨干的一點即可將其擰入，然后可通過牽拉切口進(jìn)行微創(chuàng)操作，對患者造成的創(chuàng)傷較小。該固定材料還具有抗?fàn)坷芰?qiáng)、尾線柔軟等優(yōu)點，可減少對周圍組織的剝離，并可減少導(dǎo)致骨化性肌炎發(fā)生的因素，從而可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。研究證實，用帶線鉚釘代替鋼絲進(jìn)行張力帶固定可避免在尺骨的遠(yuǎn)端穿過鋼絲，從而可縮短手術(shù)持續(xù)的時間及手術(shù)的切口，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。用帶線鉚釘張力帶內(nèi)固定術(shù)治療尺骨鷹嘴橫行骨折時，鉚釘一般不露出骨質(zhì)（僅尾線露出），骨面較為平整，在對骨折進(jìn)行復(fù)位加壓時，對周圍組織造成的激惹較小，可有效地避免術(shù)后患者的肘后部持續(xù)有異物感。而且，將鉚釘尾線作為張力帶的強(qiáng)度足夠，不會發(fā)生斷裂，對骨折端的固定牢靠[5]。

本次研究的結(jié)果證實，采用鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)與帶線鉚釘張力帶內(nèi)固定術(shù)治療尺骨鷹嘴橫行骨折均可有效地恢復(fù)患者肘關(guān)節(jié)的功能。不過，采用帶線鉚釘張力帶內(nèi)固定術(shù)治療該病的創(chuàng)傷性較小，安全性較高。