周 霞

（南通市通州區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南通 226300）

子宮脫垂是女性常見(jiàn)的一種病癥，是指子宮從正常位置沿著陰道下降，達(dá)到坐骨棘水平以下，或子宮全部脫出于陰道口外的一種情況[1]。引起子宮脫垂的因素較多，如女性體內(nèi)性激素的水平下降、存在生殖系統(tǒng)病變、有多次分娩史等[2]。絕經(jīng)后的女性是子宮脫垂的高發(fā)群體。近年來(lái)隨著我國(guó)老年人口的增多，子宮脫垂的發(fā)病率逐年升高。子宮脫垂患者多伴有陰道前后壁膨出。陰道前后壁膨出是指由多種因素導(dǎo)致盆底支持組織損傷或松弛，使陰道前后壁向陰道口外突出的病癥。本文主要是探討用陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合陰式子宮切除術(shù)治療子宮脫垂伴陰道前后壁膨出的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年11 月至2020 年11 期間我院收治的60例子宮脫垂伴陰道前后壁膨出患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：已婚；病情符合子宮脫垂伴陰道前后壁膨出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；病歷資料完整，自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在認(rèn)知功能障礙或凝血功能障礙；合并有其他嚴(yán)重的婦科疾病或器質(zhì)性疾??；中途退出本研究或術(shù)后隨訪脫落。按照入院時(shí)間的不同將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各有30 例患者。對(duì)照組患者的年齡為45 ～75 歲，平均年齡為（59.56±3.14）歲；其病程為3 個(gè)月～5 年，平均病程為（2.23±0.75）年；其中，有孕產(chǎn)史的患者有29 例，無(wú)孕產(chǎn)史的患者有1 例。觀察組患者的年齡為43 ～76 歲，平均年齡為（59.23±3.38）歲；其病程為5 個(gè)月～5 年，平均病程為（2.60±0.88）年；其中，有孕產(chǎn)史的患者有28 例，無(wú)孕產(chǎn)史的患者有2 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，方法是：從術(shù)前3 d 開(kāi)始讓患者每天沖洗陰道1 ～2 次，術(shù)前1 d對(duì)其進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，在手術(shù)當(dāng)天的清晨對(duì)其外陰進(jìn)行清潔消毒[3]。術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉，麻醉起效后將其體位調(diào)整至膀胱截石位，充分暴露會(huì)陰部。留置導(dǎo)尿管，將兩側(cè)的小陰唇固定。用陰道拉鉤撐開(kāi)陰道，暴露宮頸，并向陰道外口牽引宮頸前唇。在陰道和直腸的間隙注射20 mL 的腎上腺素生理鹽水（濃度為0.01%）。對(duì)于陰道前壁膨出的患者，將彎剪刀伸入陰道壁與膀胱壁之間，分離陰道壁至尿道口下約1 cm 處?？v行剪開(kāi)陰道前壁（切口呈倒置的T 字形），鉗住陰道前壁，向兩側(cè)牽引，暴露切口下的膀胱。鈍性分離并推開(kāi)恥骨膀胱宮頸筋膜，使其達(dá)到恥骨直腸肌的內(nèi)緣。剪開(kāi)膀胱與宮頸交界處的筋膜，分離膀胱與子宮頸間的松疏結(jié)締組織，并上推至膀胱子宮腹膜反折處，游離膀胱。向前上方牽引膀胱，暴露宮頸兩側(cè)的柱狀結(jié)構(gòu)。用腸線將兩側(cè)柱狀結(jié)構(gòu)縫合于宮頸前中線部位，縫兩三針即可。將膀胱及尿道兩側(cè)的筋膜縫合于宮頸前中線上，矯正膀胱及尿道膨出的情況。剪除多余的陰道壁，用腸線縫合陰道壁。先縫合近宮頸端的陰道壁，再對(duì)宮頸與陰道黏膜進(jìn)行前后間斷縫合，最后縫合兩側(cè)陰道壁。對(duì)于陰道后壁膨出的患者，切開(kāi)會(huì)陰皮膚與陰道后壁黏膜的交界線，分離陰道后壁與直腸，暴露直腸及其側(cè)方的肛提肌。在直腸壁上進(jìn)行一兩次荷包縫合，縮小膨出的直腸壁。用腸線將直腸兩側(cè)的筋膜間斷縫合于直腸前的中線上。用腸線間斷縫合肛提肌內(nèi)緣及陰道壁，用絲線間斷縫合會(huì)陰部的皮膚。手術(shù)結(jié)束后用浸滿碘伏的棉紗條填充陰道，以防患者發(fā)生陰道出血和感染[4]。對(duì)觀察組患者進(jìn)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合陰式子宮切除術(shù)。先對(duì)其進(jìn)行陰式子宮切除術(shù)，方法是：術(shù)前的準(zhǔn)備方法及麻醉方法同上。麻醉起效后將其體位調(diào)整至膀胱截石位，充分暴露會(huì)陰部。留置導(dǎo)尿管，用止血夾夾閉宮頸。在陰道和直腸的間隙注射20 mL 的腎上腺素生理鹽水（濃度為0.01%）。在尿道口下緣約10 mm的位置做一個(gè)三角形切口，鈍性分離及固定膀胱筋膜，上移并固定膀胱后對(duì)腹膜進(jìn)行反折。采用同樣的方法反折陰道與直腸間隙部位的腹膜。兩處腹膜均反折后將其切開(kāi)，充分暴露子宮。用7 號(hào)縫線以雙重縫閉的方式對(duì)子宮兩側(cè)的主動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，確定血液阻斷后將動(dòng)脈和周圍連接的韌帶同時(shí)離斷，離斷后對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行雙重縫閉，并預(yù)留一部分縫線。將子宮頸推入陰道內(nèi)，用器械將子宮頸翻出子宮，用止血鉗夾閉兩側(cè)的輸卵管。游離與輸卵管連接的韌帶，用7 號(hào)縫線以雙重縫閉的方式縫合輸卵管，并預(yù)留一部分縫線。切除子宮兩側(cè)的韌帶、血管等，并經(jīng)由三角切口將子宮取出，待確認(rèn)附件無(wú)異常后將預(yù)留的縫線部分剪斷[5]。采用荷包縫合的方式縫合膀胱底部，將反折腹膜拉出，用止血鉗將反折腹膜固定后進(jìn)行縫合。完成上述操作后，對(duì)患者實(shí)施陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)步驟同上。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效、手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后陰道前后壁膨出癥狀改善的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后1 年內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率（子宮脫垂、陰道前后壁膨出其中任何一項(xiàng)復(fù)發(fā)均視為患者的病情復(fù)發(fā)）。用優(yōu)、良、差評(píng)估兩組患者的療效。優(yōu)：術(shù)后患者的臨床癥狀消失，其各項(xiàng)生理指標(biāo)均恢復(fù)正常。良：術(shù)后患者的臨床癥狀基本消失，其各項(xiàng)生理指標(biāo)均明顯改善。差：術(shù)后患者的臨床療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，計(jì)量資料用±s表示，分別用χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的臨床療效

觀察組患者治療的優(yōu)良率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者的臨床療效

2.2 對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者手術(shù)的時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中的出血量更多，術(shù)后陰道前后壁膨出癥狀改善的時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后住院的時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)（± s ）

表2 對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)（± s ）

組別 手術(shù)的時(shí)間（min） 術(shù)中的出血量（mL） 術(shù)后陰道前后壁膨出癥狀改善的時(shí)間（d） 術(shù)后住院的時(shí)間（d）觀察組（n=30） 73.15±15.86 73.02±5.87 2.48±1.17 7.07±1.55對(duì)照組（n=30） 43.29±15.77 52.77±3.85 4.94±1.13 7.83±1.52 t 值 12.42 8.41 4.01 2.56 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后1 年內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率[%（例）]

3 討論

子宮脫垂屬于盆腔組織缺陷性病變。有多次分娩史的女性和絕經(jīng)后的女性是此病的高發(fā)群體。子宮脫垂的發(fā)生主要與女性的宮頸主韌帶、子宮骶韌帶、盆底肌肉組織等發(fā)生損傷有關(guān)。此病患者多伴有陰道前后壁膨出。子宮脫垂伴陰道前后壁膨出患者的臨床表現(xiàn)主要是下腹部墜脹感、小便失禁、白帶異常、性交困難等，可嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[6]。用陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)對(duì)子宮脫垂伴陰道前后壁膨出患者進(jìn)行治療雖然能在一定程度上改善其臨床癥狀，且能保留其生育能力，但療效有效，且其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率較高[7]。用陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合陰式子宮切除術(shù)對(duì)此類患者進(jìn)行治療可將其脫垂的子宮切除，并對(duì)其陰道前后壁進(jìn)行修補(bǔ)和緊縮，進(jìn)而可顯著緩解其病情，降低其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率。另外，進(jìn)行陰式子宮切除術(shù)不必在患者的體表做手術(shù)切口，能減輕其手術(shù)創(chuàng)傷，不會(huì)使其腹部皮膚遺留瘢痕。需要注意的是，陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合陰式子宮切除術(shù)只適用于無(wú)生育要求的患者。

綜上所述，與對(duì)子宮脫垂伴陰道前后壁膨出患者進(jìn)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合陰式子宮切除術(shù)雖然會(huì)延長(zhǎng)其手術(shù)時(shí)間，增加其術(shù)中的出血量，但能顯著提高其療效，緩解其病情，降低其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率，且不會(huì)增加其術(shù)后住院的時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。