鄒佳華，龔麗萍，黃港，胡初向，晏娟，章菲燕

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004； 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

銀屑病是一種病情反復(fù)發(fā)作、久不易愈且季節(jié)性較強(qiáng)的免疫介導(dǎo)性慢性病，主要以鱗屑樣斑塊或紅斑，且好發(fā)于全身各處為特征[1]。臨床以尋常型銀屑病發(fā)病最廣，發(fā)病率高達(dá)85.1%[2]。研究表明，我國(guó)有0.47%的人群受到該病的困擾[3]，銀屑病的預(yù)防及診治至關(guān)重要。孫思邈提出“上醫(yī)醫(yī)未病之病”，可見自古就有治未病的理念，而且十分重視未病防治的思想?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變以及中醫(yī)理論的深入研究，使中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說不斷地完善和發(fā)展，體質(zhì)辨識(shí)就是“中醫(yī)治未病”的有效的方法和途徑[4-5]。2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》，為開展臨床疾病與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)聯(lián)性的研究提供了理論指導(dǎo)。基于此理論，中醫(yī)體質(zhì)類型與銀屑病相關(guān)性的研究也不斷在全國(guó)各地開展起來，為探索中醫(yī)體質(zhì)分布提供了豐富的研究資料。筆者對(duì)各大數(shù)據(jù)庫中涉及中醫(yī)體質(zhì)與銀屑病相關(guān)性的調(diào)查研究進(jìn)行整理分析，以進(jìn)一步明確銀屑病的體質(zhì)類型分布規(guī)律，以期為銀屑病的預(yù)防和診治提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、CBM、PubMed等數(shù)據(jù)庫，中文主題詞或關(guān)鍵詞為“銀屑病”或“尋常型銀屑病”并且“中醫(yī)體質(zhì)”或“體質(zhì)類型”；英文主題詞為Chinese medicine、constitution、Psoriasis，檢索時(shí)限為1990—2020年，必要時(shí)通過手工檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)涉及銀屑病與中醫(yī)體質(zhì)類型相關(guān)性的觀察研究(橫斷面研究)；臨床明確診斷為銀屑病患者(具體說明采用的診斷標(biāo)準(zhǔn))；研究文獻(xiàn)中可直接或間接獲取銀屑病患者中9種中醫(yī)體質(zhì)類型所占比例。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)綜述、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、經(jīng)典病案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；中醫(yī)體質(zhì)類型所占比例報(bào)告不完整的文獻(xiàn)；與主題不符的研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)通過軟件查重、閱讀文題摘要、下載通讀全文對(duì)檢索文獻(xiàn)總數(shù)篩選，最終選擇文獻(xiàn)是否納入。其全過程均由兩名研究者嚴(yán)格按照上述檢索方法獨(dú)立完成，并對(duì)最終納入的文獻(xiàn)提取其相關(guān)基本信息，主要包括研究文題、研究時(shí)間區(qū)間、地區(qū)、患者來源、研究類型、樣本量信息以及質(zhì)量評(píng)分。遇到問題分歧則邀請(qǐng)第3人決定。

采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu) (AHRQ) 推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)橫斷面研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別對(duì)是否符合文中11個(gè)條目(病例來源、開展時(shí)間、納入標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象是否持續(xù)性、研究者的主觀因素及質(zhì)量控制等)進(jìn)行逐條給分，若符合“是”則得1分，其他均不得分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Stata/SE12.0軟件進(jìn)行單樣本率的Meta分析。首先計(jì)算出9種中醫(yī)體質(zhì)類型在銀屑病患者中所占的比例、標(biāo)準(zhǔn)誤及其95%CI，然后I2值確定其異質(zhì)性的大小，若I2>50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模式(Random Model)，必要時(shí)可進(jìn)行亞組分析或敏感性分析以尋找其產(chǎn)生來源，相反則選用固定模型(Fixed Model)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本特征檢索文獻(xiàn)共139篇，利用軟件查重排除76篇、閱讀文題及摘要排除37篇(與主題不符的研究)、下載通讀全文排除11篇，最終納入15項(xiàng)研究[7-21]，未涉及英文文獻(xiàn)。納入的15項(xiàng)研究[7-21]均為橫斷面調(diào)查研究，開展地區(qū)覆蓋華北地區(qū)(北京、天津)、東北地區(qū)(遼寧)、華東地區(qū)(山東)、西南地區(qū)(四川)、華南地區(qū)(廣東)以及西北地區(qū)(新疆)等。調(diào)查銀屑病患者的主要來源為門診及住院患者。關(guān)于銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照《臨床皮膚病學(xué)》。在判定中醫(yī)體質(zhì)類型標(biāo)準(zhǔn)上，采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)的有5個(gè)研究；采用王琦的中醫(yī)體質(zhì)量表的有10個(gè)研究。在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分方面，其中9分有1篇，8分有5篇，4～7分有7篇，0～3分有2篇，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)分

2.2 銀屑病患者中醫(yī)體質(zhì)類型發(fā)布Meta分析結(jié)果對(duì)納入的15項(xiàng)研究[7-21]中9種中醫(yī)體質(zhì)分布比例進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，各異質(zhì)性均較為凸顯，均用隨機(jī)模型合并分析。銀屑病患者中主要有4種體質(zhì)類型(平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì))的比例≥16%，其結(jié)果以森林圖表示；其余5種類型(陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì))的結(jié)果以表的形式展現(xiàn)。

2.2.1 陰虛質(zhì)Meta分析 15項(xiàng)研究[7-21]均報(bào)道了銀屑病患者中陰虛質(zhì)所占的比率。分析結(jié)果顯示，陰虛質(zhì)發(fā)生銀屑病的風(fēng)險(xiǎn)比率為0.18[95%CI(0.13，0.22)，P<0.000 1]，見圖1。

圖1 銀屑病患者中陰虛質(zhì)Meta分析

2.2.2 氣虛質(zhì)Meta分析 15項(xiàng)研究[7-21]均報(bào)道了銀屑病患者中氣虛質(zhì)所占的比率。分析結(jié)果顯示，氣虛質(zhì)發(fā)生銀屑病的風(fēng)險(xiǎn)比率為0.18[95%CI(0.10，0.25)，P<0.000 1]，見圖2。

圖2 銀屑病患者中氣虛質(zhì)Meta分析

2.2.3 平和質(zhì)Meta分析 15項(xiàng)研究[7-21]均報(bào)道了銀屑病患者中平和質(zhì)所占的比率。分析結(jié)果顯示，平和質(zhì)發(fā)生銀屑病的風(fēng)險(xiǎn)比率為0.17[95%CI(0.13，0.22)，P<0.000 1]，見圖3。

圖3 銀屑病患者中平和質(zhì)Meta分析

2.2.4 氣郁質(zhì)Meta分析 15項(xiàng)研究[7-21]均報(bào)道了銀屑病患者中氣郁質(zhì)所占的比率。分析結(jié)果顯示，氣郁質(zhì)發(fā)生銀屑病的風(fēng)險(xiǎn)比率為0.16[95%CI(0.11，0.21)，P<0.000 1]，見圖4。

圖4 銀屑病患者中氣郁質(zhì)Meta分析

2.2.5 其他體質(zhì)類型的Meta分析 其他5種中醫(yī)體質(zhì)(濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì))在銀屑病總患者人數(shù)中的分布比率由高至低分別為14.0%、13.0%、11.0%、10.0%、8.0%，見表2。

表2 銀屑病患者其他5種體質(zhì)類型比率分析

2.2.6 亞組分析 由于研究地域差異，導(dǎo)致各研究間的異質(zhì)性較為凸顯，按其研究地域劃分為華北[10，11，16，21]、華東[8，11，13，19]、東北[7，17]、華南[12，18]、西南[9，15]5個(gè)地區(qū)進(jìn)行亞組分析，而西北地區(qū)僅1個(gè)研究[20]，故不納入亞組分析。

14項(xiàng)研究[7-19，21]均報(bào)道了銀屑病患者中9種體質(zhì)類型所占的比率。銀屑病患者中陰虛體質(zhì)比率分布由高至低分別為東北32%(17%～82%)、華東21%(13%～28%)、華北17%(4%～30%)、華南及西南均<15%。

銀屑病患者中氣虛體質(zhì)比率分布由高至低分別為華北17%(6%～28%)、華東15%(8%～23%)、華南15%(9%～22%)、東北13%(1%～26%)及西南5%(3%～8%)。

銀屑病患者中平和體質(zhì)比率分布由高至低分別為華北26%(15%～36%)、華南23%(19%～27%)、西南20%(16%～24%)、東北15%(4%～27%)及華東10%(4%～15%)。

銀屑病患者中氣郁體質(zhì)比率分布由高至低分別為華北22%(14%～30%)、華東12%(9%～15%)、東北11%(6%～16%)、華南8%(6%～11%)及西南7%(5%～10%)。

3 討論

通過分析4 609例銀屑病患者的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律發(fā)現(xiàn)，陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)及平和質(zhì)是銀屑病患者的主要體質(zhì)類型，氣郁也是誘發(fā)銀屑病發(fā)病的重要因素之一。銀屑病是一種具有遺傳性且反復(fù)發(fā)作的免疫性慢性疾病，大多患者的體質(zhì)主要以素體虧虛、久病傷陰致正氣不足的虧損狀態(tài)為主。銀屑病的主要病位在血分，但卻不能離開機(jī)體津、液而獨(dú)立存在，素體陰液虧虛不能化生血液以濡養(yǎng)肌表皮毛，陰血虧虛易化燥生風(fēng)，這與靜止期銀屑病患者常出現(xiàn)皮膚干燥性紅斑、顏色不澤、脫皮屑及粗糙等血燥癥狀相符合。許銑教授在銀屑病的診治過程中始終注意氣陰的顧護(hù)，在清熱涼血的基礎(chǔ)上滋養(yǎng)陰液，體現(xiàn)了中醫(yī)“治病必求于本”的精髓思想[22]。氣虛質(zhì)在銀屑病患者中占比較高，這與中醫(yī)“肺主呼吸”“肺為氣之主”密切相關(guān)。氣郁質(zhì)占其銀屑病患者總?cè)藬?shù)的16%，可見銀屑病的發(fā)病可能與思維情志有著密切的關(guān)聯(lián)[23]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志不暢易導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽不和、臟腑功能失調(diào)，尤其影響肝主藏血、主疏泄功能而誘發(fā)本病[24]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，精神因素(焦慮、郁怒等消極情緒)易使自主神經(jīng)及免疫功能紊亂，是引起銀屑病發(fā)病或加重銀屑病的重要危險(xiǎn)因素之一[25-26]。特稟體質(zhì)占其比例僅為8%，可知銀屑病與變態(tài)反應(yīng)性疾病的相關(guān)性較小，但也不排除臨床上與過敏性疾病無相關(guān)性?？偠灾?，通過調(diào)整生活方式、合理飲食、暢達(dá)情志，或通過中醫(yī)藥來對(duì)偏頗體質(zhì)(陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì))的人群進(jìn)行調(diào)理，能有效預(yù)防銀屑病的發(fā)生，降低其發(fā)病率。

銀屑病患者的中醫(yī)體質(zhì)從地域分布來看，陰虛質(zhì)(32%)在東北地區(qū)的比例最高，為其主要的體質(zhì)類型，華南地區(qū)最低，這可能與地區(qū)緯度及環(huán)境氣候差異有關(guān)，東北地區(qū)冬季較長(zhǎng)且寒冷干燥，春秋季節(jié)短，易形成陰虛體質(zhì)。華北地區(qū)的氣虛質(zhì)及氣郁質(zhì)的銀屑病患者占該地區(qū)總數(shù)的比例最高，分別為17%、22%。而西南地域的氣虛質(zhì)及氣郁質(zhì)所占比例最低，分別為5%、7%。

本研究對(duì)15項(xiàng)銀屑病患者中醫(yī)體質(zhì)分布的橫斷面觀察進(jìn)行系統(tǒng)分析，納入研究異質(zhì)性較為凸顯，使結(jié)論偏倚風(fēng)險(xiǎn)增加，可能受社會(huì)、地域以及患者的年齡性別差異的影響[27]。其次由于患者的年齡、性別以及疾病分型信息和數(shù)據(jù)不全，進(jìn)行亞組分析有一定的難度。此外，納入的研究未對(duì)其工作職業(yè)、生活嗜好、居住環(huán)境等方面進(jìn)行相關(guān)性研究說明。

本研究基于4 609例銀屑病患者的15項(xiàng)橫斷面觀察研究發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及氣郁質(zhì)是銀屑病患者的主要偏頗體質(zhì)類型以及可能誘發(fā)其發(fā)病的危險(xiǎn)因素，但此結(jié)論仍需高質(zhì)量、大樣本的研究以進(jìn)一步來驗(yàn)證。