林海淋，陳奮勇，王振宇，林濤濤，莫家棟，劉文革

（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，福建福州 350001）

頸椎病除了引起疼痛、神經功能障礙生理癥狀以外，還會引起焦慮、抑郁等精神癥狀［1-4］。臨床醫(yī)生一般重視其生理癥狀處理，忽視其相關抑郁癥狀的治療。但抑郁是常見、花費巨大、可治療的精神疾病，是導致自殺和非致命負擔的主要原因［5，6］。現代醫(yī)療模式把人看成是生物-心理-社會三方面的協(xié)調統(tǒng)一整體。目前將頸椎臨床功能評價及影像矢狀位參數與抑郁聯(lián)系的研究非常少，故本文從頸椎臨床功能評價及影像參數的生理面出發(fā)，看是否會影響抑郁的精神面，從而為臨床處理頸椎病相關抑郁癥提供治療依據。本文的目的是探究頸椎臨床功能評價及影像矢狀位參數是否影響頸椎病相關抑郁癥及能否通過頸椎臨床功能評價及影像矢狀位參數預測頸椎病相關抑郁癥。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）診斷為脊髓型和神經根型頸椎病的患者；（2）頸椎側位X線片完整清晰；（3）根據CCMD-3抑郁發(fā)作診斷明確，NDI，JOA，PHQ-9評分資料完整。

排除標準：（1）有頸椎外病變所致疼痛者如胸廓出口綜合征、肱骨外上髁炎等所致疼痛者；（2）患有嚴重基礎疾病，如肺心病；（3）頸椎外傷及其他可能影響脊柱功能的疾病，如類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、合并腫瘤、結核等；（4）影像學資料和臨床評分資料不全者。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年1月—2018年1月收治的172例頸椎病患者的臨床資料，最終121例患者符合上述標準，納入本研究。其中，男66例，占54.55%；女55例，占45.45%，平均年齡（54.22±11.38）歲；平均體質指數（body mass index,BMI）（24.12±2.56）kg/m2。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.3 評價指標

1.3.1 抑郁評估

基于中國精神障礙分類與診斷標準第3版（Chi?nese Classification and Diagnostic Criteria for Mental Dis?orders-3rdedition,CCMD-3）中抑郁發(fā)作診斷標準：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲傷欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現幻覺、妄想等精神性癥狀［7］。癥狀標準：以心境低落為主，并至少有下列4項：（1）興趣喪失、無愉快感；（2）精力減退或者疲乏感；（3）精神運動性遲滯或激越；（4）自我評價過低，自責或有內疚感；（5）聯(lián)想困難或者自覺思考能力下降；（6）反復出現想死的念頭或者有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多；（8）食欲降低或者體重明顯減輕；（9）性欲減退。嚴重標準：社會功能受損，給本人造成痛苦或者不良后果。當符合癥狀標準或者嚴重標準至少已持續(xù)2周。可存在某些分裂癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。排除器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。

此外，采用美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（Di?agnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-IV）制定的患者健康問卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9），進行抑郁嚴重程度分類［8-9］。

1.3.2 臨床功能評價

所有患者均于初次就診時進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和頸功能障礙指數（neck disability index,NDI）評分評估。

1.3.3 影像學參數測量

在X線側位片上測量和評估頸椎矢狀面參數，詳見圖1。測量包括：（1）C0-C2Cobb角，為硬腭與枕骨底端連線的垂線和C2下終板垂線所成的夾角；（2）C2-7Cobb角，即頸椎前凸（cervical lordosis,CL），為C2下終板垂線與C7下終板垂線所成的夾角；（3）C7傾斜角（C7slope,C7S），為C7上終板延長線與水平線之間的夾角；（4）頸傾斜角（neck tilt,NT），為T1上終板中點與胸骨上緣連線和垂直線的夾角；（5）胸廓入口角（thoracic inlet angle,TIA），T1椎體上終板中點與胸骨上緣連線與經T1上終板中垂線之間的夾角；（6）T1傾斜角（T1slope,T1S），T1上終板延長線與水平線之間的夾角；（7）C2-7矢狀面垂直軸（C2-7sagittal vertical axis,C2-7SVA），C2中心（或齒狀突）矢狀面垂直軸線與C7椎體后上角的距離；（8）頸椎傾角（cervical tilt），兩條均起自T1上終板中點的線所形成的夾角，一條垂直于T1終板，另一條經過齒狀突頂端；以其中一條過齒狀突頂端的延長線為界，身體前方所形成的夾角為正，后方為負；（9）顱傾角（cranial tilt），兩條均起自T1上終板中點的線所形成的夾角，一條過齒狀突，另一條為鉛垂線；以其中一條過齒狀突頂端的延長線為界，身體前方所形成的夾角為正，后方為負；（10）頸椎曲度指數（cervical curvature index,CCI），作C2與C7椎體后下緣連線為d2-7線，C3-6各椎體后下緣到A線的垂線分別為d3、d4、d5、d6，若C3～C6的后下緣位于d2-7線的背項側，d值記作負值。CCI則是d3-d6之和與d2-7值的百分比，CCI=（d3+d4+d5+d6）／d2-7×100%。所有影像圖像以DICOM數據傳至計算機。使用Weasis v 3.5.4軟件由兩位醫(yī)生測量。

圖1 脊髓型頸椎病影像測量方法示意圖，1a:C0-C2Cobb角、CL和C2-C7SVA的測量 1b:C7S、NT和TIA測量 1c:顱傾角、頸椎傾角和C7S的測量 1d:CCI的測量

1.4 統(tǒng)計學方法

應用IBM公司的SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗（Mann-Whitney U test），以是否發(fā)生抑郁的二分變量為因變量，其他因素為自變量行二元多因素邏輯回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 抑郁發(fā)生的描述性分析

根據中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CC?MD-3）中抑郁發(fā)作診斷標準，33例診斷為抑郁發(fā)作，占27.27%。非抑郁88例，占72.73%。抑郁者主要特點為心境低落，伴有興趣喪失、無愉快感、疲乏感、睡眠障礙、食欲減低。有4例（3.31%）因情緒相關的健康問題向精神科醫(yī)生咨詢。

同時根據PHQ-9評分進行抑郁嚴重程度分類（8），正常（0～4分）26例，占21.49%；輕度（5～9分）62例，占51.24%；中度（10～14分）29例，占23.97%；中重度（15～19分）3例，占2.48%；重度（20～27分）1例，占0.83%。其中PHQ-9評分中度以上者基本與CCMD-3里的抑郁發(fā)作診斷者相符。

2.2 是否發(fā)生抑郁的單因素分析

按是否發(fā)生抑郁，將患者分為兩組，兩組患者各指標單因素比較見表1。抑郁組的年齡、CL、C7S、TIS、頸傾角、CCI顯著小于非抑郁組（P<0.05），抑郁組的VAS評分、NDI評分、NT和PHQ-9評分顯著大于非抑郁組（P<0.05），但是，兩組間性別構成、BMI、是否吸煙、C0-C2Cobb角、C2-7SVA、TIA和顱傾角的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 發(fā)生與未發(fā)生抑郁兩組患者的單因素比較

2.3 是否發(fā)生抑郁邏輯回歸結果

以是否發(fā)生抑郁的二分變量為因變量，其他因素為自變量的二元多因素邏輯回歸分析結果見表2。模型分類能力為72.7%，經卡方檢驗模型有效（x2=0.498,P<0.001）。二元多因素邏輯回歸分析結果顯示，NDI是抑郁發(fā)生的獨立危險因素（OR=3.385，P=0.003），回歸系數為正數，意味著NDI評分越高，發(fā)生抑郁的風險越大。

表2 是否發(fā)生抑郁的二元多因素邏輯回歸分析結果

3 討 論

頸椎病是神經功能喪失及疼痛的主要原因之一，并引起精神情緒改變［10-12］。本研究通過患者性別、BMI、吸煙等基礎情況比較后發(fā)現兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），排除了以上因素對抑郁的干擾，但頸椎矢狀位參數T1S，CL，C7S，NT，頸椎傾角，CCI兩組差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），是影響抑郁的可疑危險因素。頸椎矢狀面失衡常伴有軀體疼痛不適和日?；顒邮芟蓿弁磁c抑郁情緒的發(fā)生可能存在一系列共同的神經生物學機制。下丘腦-垂體-腎上腺軸是疼痛和抑郁的共同中介，而抑郁相關的軀體活動量減少和認知功能缺陷也會反過來引起疼痛加重［13，14］。

本研究的抑郁診斷是基于中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）中抑郁發(fā)作診斷標準，符合中國國情和文化特征，同時納入PHQ-9抑郁的評分量表進行抑郁嚴重程度分類。Hamilton抑郁評分量表雖然是診斷抑郁的金標準，但因為耗時和需要專業(yè)人士進行評估，而不能得到廣泛應用［15］。其他可以自我檢測的量表如貝克抑郁量表（Beck depression inven?tory,BDI）［16］，流調中心抑郁量表（the Centers for Epi?demiologic Studies depression scale,CES-D）［17］，和約翰霍普金斯（Hopkins symptom checklist SCL-90）抑郁量表［18］，都是上世紀60和70年代建立，不能反映目前DSM-IV或者ICD-10的診斷標準。因此本研究中使用CCMD-3行抑郁發(fā)作診斷，通過單因素分析和二元多因素邏輯回歸分析結果顯示，NDI是發(fā)生與未發(fā)生抑郁的危險因素，且回歸系數為正數，意味著NDI顯著正向影響患者的抑郁情況。

所有被忽視的抑郁癥患者中，只有10%～15%短病程的患者在未治療情況下抑郁癥狀能夠緩解，但對于其余85%～90%的短病程和所有長病程患者，沒有合理和充分的治療，癥狀幾乎不能完全緩解［19］。為避免抑郁產生的不良后果，對部分頸椎病患者進行藥物治療同時通過手術治療改善矢狀位參數是必要的，也是減少公眾健康負擔的一項迫切任務［20］。本研究進行頸椎臨床功能及影像學矢狀面參數和抑郁回歸分析，明確是否某個生理參數能夠影響抑郁評分，從而改善這個參數而改善抑郁，但研究發(fā)現除了NDI，其他頸椎矢狀位平衡參數未能顯著影響抑郁評分。

本研究也存在以下不足和需要進一步探討的問題。首先，本研究為回顧性分析結果，尚需前瞻性研究來進一步明確頸椎矢狀面平衡與抑郁的相關性。且病例數有限，沒有大量的病例數來證實本研究的結果；其次，引入的矢狀位參數不夠全面，后期可加上枕頸部矢狀位測量和頸椎水平視線測量。