董玉明，楊玲，董建琴，杜雪平

我國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。據(jù)2019年發(fā)布的《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》，我國(guó)冠心病現(xiàn)患人數(shù)約1 100萬(wàn)［1］。心臟康復(fù)是冠心病全程管理中的重要組成部分，分為院內(nèi)康復(fù)（Ⅰ期康復(fù)）、門診康復(fù)（Ⅱ期康復(fù)）和院外長(zhǎng)期康復(fù)（Ⅲ期康復(fù)）3個(gè)階段［2］。心臟康復(fù)有助于降低冠心病患者不良心血管事件（再）發(fā)生率，提高患者運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)患者社會(huì)心理健康，甚至可降低患者再住院率和死亡率［3-4］。穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD，即慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段）患者是心臟康復(fù)治療的適應(yīng)人群［5］。社區(qū)、家庭是SCAD患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療的主要場(chǎng)所［6］。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于SCAD患者，社區(qū)、家庭心臟康復(fù)可改善其心絞痛癥狀，增強(qiáng)其體適能，并提高其生活質(zhì)量，且具有較高的安全性、依從性和可及性［7-8］。作為居民健康的“守門人”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是心臟康復(fù)的主戰(zhàn)場(chǎng)，也是決定心血管疾病管理成敗的關(guān)鍵，在社區(qū)、家庭心臟康復(fù)的開(kāi)展和SCAD患者健康管理中發(fā)揮著重要的基礎(chǔ)保障作用。我國(guó)社區(qū)心臟康復(fù)仍處于起步階段，基層心臟康復(fù)專業(yè)人才嚴(yán)重不足［1-2］。社區(qū)全科醫(yī)生為SCAD患者提供的睡眠指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)信息等仍不充分［9］。促進(jìn)社區(qū)全科醫(yī)生樹立心臟康復(fù)理念、掌握社區(qū)心臟康復(fù)適宜技術(shù)，提高其對(duì)心血管疾病的康復(fù)干預(yù)能力，被認(rèn)為是改善基層心臟康復(fù)人才缺乏問(wèn)題的有力途徑之一［10］。而探究社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)心臟康復(fù)的認(rèn)知水平，是提升社區(qū)全科醫(yī)生心臟康復(fù)服務(wù)能力、理念和積極性的重要前提。但目前，社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)SCAD社區(qū)心臟康復(fù)的認(rèn)知程度尚不完全清楚。本研究通過(guò)對(duì)北京市西城區(qū)社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，了解社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)SCAD社區(qū)心臟康復(fù)的認(rèn)知情況，旨在為更好地開(kāi)展社區(qū)SCAD心臟康復(fù)工作奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年11月，北京市西城區(qū)共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15家、社區(qū)全科醫(yī)生601例。本研究預(yù)計(jì)選取總樣本的30%作為調(diào)查對(duì)象，最終整群抽取5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（月壇、廣外、展覽路、陶然亭、德勝）的212例全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。本研究已通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2017-FXHEC-KY034）。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事臨床一線工作的全科醫(yī)生；（2）調(diào)查期間在職在崗，對(duì)調(diào)查內(nèi)容知情；（3）自愿參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 課題組在通過(guò)文獻(xiàn)分析法對(duì)國(guó)內(nèi)外心臟康復(fù)相關(guān)指南/專家共識(shí)進(jìn)行梳理和分析［11-16］，并訪談5例SCAD心臟康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜液?例社區(qū)全科醫(yī)療專家的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷由4部分、80個(gè)條目構(gòu)成。第1部分為知情同意書；第2部分為社區(qū)全科醫(yī)生的基本情況（性別、年齡、職稱、最高學(xué)歷、從事全科醫(yī)療工作年限、是否參加過(guò)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、有無(wú)三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科臨床工作經(jīng)歷、是否參加過(guò)冠心病患者心臟康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)）；第3部分為社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)SCAD社區(qū)心臟康復(fù)的看法與態(tài)度（為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)的必要性、安全性、意愿程度）；第4部分為知識(shí)問(wèn)答，滿分為100分，內(nèi)容涉及心臟康復(fù)基本概念、干預(yù)對(duì)象篩選、心血管綜合評(píng)估、心血管危險(xiǎn)因素控制、冠心病危險(xiǎn)分層、運(yùn)動(dòng)處方制定、營(yíng)養(yǎng)處方制定、健康教育、隨訪、心理和睡眠管理10個(gè)方面。以“<60分為不及格，60～70分為中等，71～85分為良好，86～100分為優(yōu)秀”為標(biāo)準(zhǔn)，將社區(qū)全科醫(yī)生SCAD心臟康復(fù)知識(shí)測(cè)評(píng)得分分為4個(gè)等級(jí)。鑒于6 min步行試驗(yàn)是心臟康復(fù)治療中用于評(píng)估心臟功能能力的有力工具［10-12，17］，本研究亦針對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)6 min步行試驗(yàn)的認(rèn)知情況（對(duì)6 min步行試驗(yàn)的了解程度、6 min步行試驗(yàn)應(yīng)用于社區(qū)心臟康復(fù)中心肺功能評(píng)估的適用程度和安全性）進(jìn)行了調(diào)查。組織SCAD心臟康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜液蜕鐓^(qū)全科醫(yī)療專家對(duì)問(wèn)卷初稿進(jìn)行論證，根據(jù)專家提出的意見(jiàn)對(duì)問(wèn)卷初稿做進(jìn)一步修改完善，形成問(wèn)卷終稿。選取月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15例從事臨床一線工作的全科醫(yī)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查。結(jié)果顯示，完成1次調(diào)研時(shí)間在6 min以內(nèi)，問(wèn)卷Cronbach's α>0.80，問(wèn)卷具有較高的可信度。

1.2.2 調(diào)查及數(shù)據(jù)收集方法 調(diào)查開(kāi)始前，課題組向5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的負(fù)責(zé)人發(fā)送“關(guān)于組織填寫調(diào)查問(wèn)卷的通知”，并對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)。在確保各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的負(fù)責(zé)人正確理解問(wèn)卷內(nèi)容的前提下，由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人對(duì)本單位從事臨床一線工作的全科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷的規(guī)范填寫培訓(xùn)。將調(diào)試好的最終問(wèn)卷通過(guò)“問(wèn)卷星”網(wǎng)站發(fā)布，并通過(guò)微信和紙質(zhì)二維碼向參與調(diào)查的社區(qū)全科醫(yī)生推送。在線調(diào)研時(shí)間為2020-11-26至2020-12-31。為了保證問(wèn)卷推送的有效性，問(wèn)卷鏈接先由研究者發(fā)送給5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人，再由5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人推送至本單位微信工作群。自愿參與調(diào)查的社區(qū)全科醫(yī)生通過(guò)手機(jī)/電腦“問(wèn)卷星”在線填寫問(wèn)卷的方法完成調(diào)研。調(diào)查對(duì)象在仔細(xì)閱讀“知情同意書”并慎重做出參加本次調(diào)查的決定后，方可開(kāi)始作答。為提高問(wèn)卷數(shù)據(jù)的質(zhì)量：（1）問(wèn)卷須全部填寫完成方可提交；（2）自動(dòng)剔除應(yīng)答時(shí)間≤90 s的問(wèn)卷；（3）設(shè)置同1臺(tái)手機(jī)或電腦僅能作答1次。自2021年1月1日起，研究者對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行逐項(xiàng)核查，對(duì)關(guān)鍵數(shù)據(jù)間的邏輯關(guān)系進(jìn)行分析，并對(duì)答案高度雷同的問(wèn)卷予以剔除。為了避免數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，“問(wèn)卷星”數(shù)據(jù)以Excel格式導(dǎo)出后，直接導(dǎo)入SPSS 21.0軟件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析探討社區(qū)全科醫(yī)生為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)意愿的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本特征 共發(fā)放問(wèn)卷212份，回收有效問(wèn)卷208份，問(wèn)卷有效回收率為98.1%。208例調(diào)查對(duì)象中，男41例（19.7%），女167例（80.3%）；年齡23～68歲，平均年齡（39.3±8.5）歲；職稱為初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)者分別占28.4%（59/208）、52.9%（110/208）、18.7%（39/208）；最高學(xué)歷為本科及以下、碩士研究生、博士研究生者分別占68.8%（143/208）、29.8%（62/208）、1.4%（3/208）；從事全科醫(yī)療工作年限<5、5～9、10～15、>15年者分別占31.2%（65/208）、20.2%（42/208）、28.4%（59/208）、20.2%（42/208）；102例（49.0%）參加過(guò)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；39例（18.8%）有三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科臨床工作經(jīng)歷；54例（26.0%）參加過(guò)冠心病患者心臟康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)。

2.2 社區(qū)全科醫(yī)生為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)的看法與意愿 91.3%（190/208）的社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為SCAD患者需要進(jìn)行社區(qū)心臟康復(fù)，90.4%（188/208）的社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為SCAD患者進(jìn)行社區(qū)心臟康復(fù)是安全的，74.0%（154/208）的社區(qū)全科醫(yī)生表示愿意為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)，見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)的看法與意愿Table 1 Community GPs' perceptions of community-based cardiac rehabilitation for patients with SCAD and their willingness to provide such services

2.3 影響社區(qū)全科醫(yī)生為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)意愿的因素分析

2.3.1 不同特征社區(qū)全科醫(yī)生為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)意愿比較 不同冠心病患者心臟康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)參加情況的社區(qū)全科醫(yī)生，以及對(duì)SCAD患者進(jìn)行社區(qū)心臟康復(fù)的必要性、安全性持不同觀點(diǎn)的社區(qū)全科醫(yī)生，為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)的意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同特征社區(qū)全科醫(yī)生為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)意愿比較〔n（%）〕Table 2 Willingness of community GPs' to provide community-based cardiac rehabilitation services for patients with SCAD by demographic factors

2.3.2 社區(qū)全科醫(yī)生為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)意愿影響因素的二元Logistic回歸分析 以是否愿意為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)作為因變量（賦值：不愿意=0，愿意=1），以是否參加過(guò)冠心病患者心臟康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)、是否認(rèn)為SCAD患者需要進(jìn)行社區(qū)心臟康復(fù)、是否認(rèn)為SCAD患者進(jìn)行社區(qū)心臟康復(fù)是安全的為自變量（表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量），進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：是否參加過(guò)冠心病患者心臟康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)〔OR（95%CI）=0.193（0.063，0.591），P<0.05〕和是否認(rèn)為SCAD患者需要進(jìn)行社區(qū)心臟康復(fù)〔OR（95%CI）=0.092（0.021，0.401），P<0.05〕 是 社區(qū)全科醫(yī)生為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)意愿的影響因素，見(jiàn)表3。

表3 社區(qū)全科醫(yī)生為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)意愿影響因素的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of the factors associated with community GPs' willingness to provide community-based cardiac rehabilitation services for patients with SCAD

2.4 社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)SCAD心臟康復(fù)知識(shí)掌握情況

2.4.1 不同特征社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)SCAD心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握情況 208例社區(qū)全科醫(yī)生SCAD心臟康復(fù)知識(shí)測(cè)評(píng)平均得分為（70.12±9.54）分，及格率為86.5%（180/208）?？偟梅种械取⒘己?、優(yōu)秀者分別占35.6%（74/208）、47.1%（98/208）、3.8%（8/208）。 不 同職稱的社區(qū)全科醫(yī)生SCAD心臟康復(fù)知識(shí)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表4。

表4 不同特征社區(qū)全科醫(yī)生SCAD心臟康復(fù)知識(shí)得分比較（分）Table 4 Scores of GPs obtained by answering the questions about community-based cardiac rehabilitation for SCAD by demographic factors

2.4.2 社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)SCAD心臟康復(fù)不同方面知識(shí)掌握情況 208例社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)“心臟康復(fù)基本概念”“干預(yù)對(duì)象篩選”“健康教育”“隨訪”“心理和睡眠管理”5個(gè)方面知識(shí)點(diǎn)的回答正確率均>90%；對(duì)“心血管綜合評(píng)估內(nèi)容”“心血管危險(xiǎn)因素控制”“冠心病危險(xiǎn)分層”“運(yùn)動(dòng)處方制定”4個(gè)方面知識(shí)點(diǎn)的回答正確率均<5%，見(jiàn)表5。

表5 社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)SCAD心臟康復(fù)不同方面知識(shí)的掌握情況Table 5 Community GPs' knowledge of community-based cardiac rehabilitation in patients with SCAD

2.5 對(duì)6 min步行試驗(yàn)的知曉情況 208例社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)6 min步行試驗(yàn)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的回答正確率為87.5%（182/208）。10.1%（21/208）的社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)6 min步行試驗(yàn)表示“了解并經(jīng)常試驗(yàn)”，64.4%（134/208）的社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為6 min步行試驗(yàn)適用于社區(qū)心臟康復(fù)中心肺功能的評(píng)估，58.2%（121/208）的社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為將6 min步行試驗(yàn)應(yīng)用于社區(qū)心臟康復(fù)心肺功能評(píng)估中是安全的，見(jiàn)表6。

表6 社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)6 min步行試驗(yàn)的認(rèn)知情況Table 6 Community GPs' awareness of the 6-min walk test

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)心臟康復(fù)體系建設(shè)取得了積極成效。雖然部分學(xué)者針對(duì)社區(qū)心臟康復(fù)開(kāi)展了研究，但相關(guān)研究的數(shù)量整體上仍然偏少，且較少研究探討社區(qū)全科醫(yī)生心臟康復(fù)認(rèn)知水平對(duì)社區(qū)心臟康復(fù)工作開(kāi)展產(chǎn)生的影響。在SCAD社區(qū)心臟康復(fù)中，社區(qū)全科醫(yī)生是執(zhí)行者、教育者、監(jiān)督者和觀察者，對(duì)心臟康復(fù)的知信行直接影響著SCAD社區(qū)心臟康復(fù)工作成效。本研究中，社區(qū)全科醫(yī)生心臟康復(fù)知識(shí)測(cè)評(píng)得分為（70.12±9.54）分，高于吳泳锫等［18］研究中基層護(hù)理人員心臟康復(fù)知識(shí)測(cè)評(píng)得分（53.73±13.68）分，這可能與本研究中被調(diào)查者的學(xué)歷普遍偏高且兩者考核的內(nèi)容及側(cè)重點(diǎn)有所不同等因素有關(guān)。

3.1 社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)SCAD社區(qū)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)存在不足 一項(xiàng)美國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者進(jìn)行社區(qū)心臟康復(fù)，可明顯降低其不良心血管事件發(fā)生率和死亡率［19］。BERTELSEN等［20］、CLARK等［21］的研究發(fā)現(xiàn)，由社區(qū)全科醫(yī)生主導(dǎo)的社區(qū)心臟康復(fù)是安全、有效的。丁榮晶［10］認(rèn)為，心臟康復(fù)是目前指南推薦的心血管疾病慢性期最佳的治療方案，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)是心血管疾病預(yù)防和康復(fù)治療的主要場(chǎng)所。本研究發(fā)現(xiàn)，由社區(qū)全科醫(yī)生提供SCAD社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)具有諸多優(yōu)勢(shì)：一方面，社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)同SCAD社區(qū)心臟康復(fù)有必要，且提供SCAD社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)的意愿較高；另一方面，社區(qū)全科醫(yī)生在部分心臟康復(fù)核心知識(shí)領(lǐng)域具有較好的知識(shí)儲(chǔ)備，尤其體現(xiàn)在“心臟康復(fù)基本概念”“干預(yù)對(duì)象篩選”“健康教育”“隨訪”“心理和睡眠管理”5個(gè)方面（知識(shí)點(diǎn)的回答正確率均>90%）。分析社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)5個(gè)方面知識(shí)掌握情況較好的原因可能與上述5方面內(nèi)容與社區(qū)慢性病管理的核心內(nèi)容存在交叉，且冠心病長(zhǎng)期規(guī)范化管理措施本身已包括“確定管理對(duì)象”“建立健康檔案”“非藥物治療”“藥物治療”“康復(fù)治療和隨訪”等內(nèi)容有關(guān)［22］。

但目前，社區(qū)開(kāi)展心臟康復(fù)工作的情況不容樂(lè)觀。一項(xiàng)針對(duì)22個(gè)歐洲國(guó)家開(kāi)展的心臟康復(fù)相關(guān)調(diào)查顯示，盡管心臟康復(fù)的推薦級(jí)別較高，但心臟康復(fù)的整體普及率和參與率較低，參與率僅為36.5%［23］。英國(guó)一項(xiàng)研究顯示，42.7%的心臟康復(fù)患者未能按要求完成為期8周的心臟康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)課程學(xué)習(xí)［24］。在國(guó)內(nèi)，平均1億人口中僅有13.2家醫(yī)院能開(kāi)展心臟康復(fù)。造成我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)心臟康復(fù)工作開(kāi)展受限的原因較為復(fù)雜，包括：（1）基層心臟康復(fù)專業(yè)人才匱乏；（2）患者心血管事件發(fā)生/診斷至其首次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受心臟康復(fù)治療的間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；（3）心臟康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者康復(fù)依從性較差；（4）家庭支持系統(tǒng)缺乏；（5）心臟康復(fù)服務(wù)提供者（如社區(qū)全科醫(yī)生［25］）、家庭成員或患者對(duì)心臟康復(fù)的意義和重要性認(rèn)識(shí)不足；（6）醫(yī)保支持力度不足限制了患者獲得心臟康復(fù)服務(wù)等。

目前，我國(guó)心臟康復(fù)服務(wù)主要由二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院來(lái)提供［1］。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然91.3%（190/208）的社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為SCAD患者需要進(jìn)行社區(qū)心臟康復(fù)，但仍有26.0%的社區(qū)全科醫(yī)生不愿意為SCAD患者提供心臟康復(fù)服務(wù)，這可能與社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)心臟康復(fù)知識(shí)了解不足［25］、社區(qū)缺乏康復(fù)設(shè)備、社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)的把控信心不足［10］、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展心臟康復(fù)工作權(quán)限不足［26］及缺乏相關(guān)激勵(lì)政策等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)全科醫(yī)生所掌握的心臟康復(fù)知識(shí)尚未形成體系，這與張桂云等［27］的研究結(jié)果相一致。6 min步行試驗(yàn)作為一種功能學(xué)評(píng)估手段，簡(jiǎn)便、安全、實(shí)用，在心臟康復(fù)患者生存率預(yù)測(cè)、治療決策制訂、心臟康復(fù)效果評(píng)估等方面發(fā)揮著重要作用［13］。本研究中，僅10.1%的社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)6 min步行試驗(yàn)表示“了解并經(jīng)常試驗(yàn)”，這也說(shuō)明目前多數(shù)社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)該項(xiàng)技能掌握欠佳。此外，在“心血管危險(xiǎn)因素控制”“心血管綜合評(píng)估內(nèi)容”“運(yùn)動(dòng)處方制定”“冠心病危險(xiǎn)分層”等心臟康復(fù)核心內(nèi)容方面，社區(qū)全科醫(yī)生知識(shí)儲(chǔ)備不足（知識(shí)點(diǎn)的回答正確率均<5%），與既往研究結(jié)果一致［25，28］。究其原因，主要有兩方面：一是心臟康復(fù)在我國(guó)起步較晚，且我國(guó)心臟疾病診療仍處于“重治療（手術(shù)），輕康復(fù)”的階段；二是由于社區(qū)心臟康復(fù)管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范發(fā)布較晚［29］，社區(qū)全科醫(yī)生在校學(xué)習(xí)期間并未系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過(guò)相關(guān)知識(shí)，再加上學(xué)歷教育結(jié)束后，其接受的繼續(xù)教育培訓(xùn)較少，而參與的繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容多側(cè)重于心血管疾病的診斷和治療，較少涉及心臟康復(fù)及其核心內(nèi)容［10，27］。

3.2 多方聯(lián)動(dòng)，提升社區(qū)全科醫(yī)生社區(qū)心臟康復(fù)認(rèn)知和技能水平 本研究發(fā)現(xiàn)，接受過(guò)冠心病患者心臟康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)和認(rèn)為SCAD患者需要進(jìn)行社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)的社區(qū)全科醫(yī)生，更愿意為SCAD患者提供社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)。另外，不同職稱的社區(qū)全科醫(yī)生SCAD心臟康復(fù)知識(shí)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)期的專業(yè)學(xué)習(xí)和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，使職稱更高的社區(qū)全科醫(yī)生往往具備更多的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備和更強(qiáng)的專業(yè)能力。此外，具有較高職稱的社區(qū)全科醫(yī)生多為科室骨干，參與繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的可能性較大，因此，其接觸到心臟康復(fù)領(lǐng)域研究趨勢(shì)、前沿、熱點(diǎn)的機(jī)會(huì)也越多，再加上其主動(dòng)學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)、積極性亦較高，當(dāng)其接觸到新的理論后更能深入地思考、探索，進(jìn)而使自身心臟康復(fù)認(rèn)知水平得以提升。鑒于是否參與過(guò)冠心病患者心臟康復(fù)培訓(xùn)可對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生提供心臟康復(fù)服務(wù)的意愿產(chǎn)生較大影響，筆者建議可通過(guò)組織開(kāi)展三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生定期下沉基層“傳幫帶”、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨干前往醫(yī)聯(lián)體三級(jí)甲等醫(yī)院的心內(nèi)科進(jìn)修、遠(yuǎn)程病例討論等活動(dòng)，在三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科專家的帶領(lǐng)下，加大對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，進(jìn)而提升其心臟康復(fù)知識(shí)和技能水平。劉青等［30］發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)場(chǎng)聆聽(tīng)院外專家授課，或開(kāi)展患者健康宣教等促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)的活動(dòng)，亦可較好地提高社區(qū)全科醫(yī)生管理慢性病的能力。

社區(qū)心臟康復(fù)事業(yè)的發(fā)展需要多方面共同努力：（1）國(guó)家政策制度支持。須明確社區(qū)心臟康復(fù)從業(yè)人員的資質(zhì)條件，以保障心臟康復(fù)的安全性；明確二、三級(jí)醫(yī)院及社區(qū)在心臟康復(fù)中的職責(zé)劃分；加大對(duì)心臟康復(fù)的醫(yī)療保障支持力度（醫(yī)保政策）和社區(qū)全科醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，以使更多的患者愿意到社區(qū)進(jìn)行心臟康復(fù)，使更多的社區(qū)全科醫(yī)生樂(lè)于為患者提供心臟康復(fù)服務(wù)。（2）“軟件”支持。臨床指南與路徑上，2021年3月《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020年）》［29］、《冠心病心臟康復(fù)基層指南（2020年）》［16］的發(fā)布，為基層開(kāi)展心臟康復(fù)工作提供了技術(shù)指導(dǎo)。我國(guó)仍須加大對(duì)臨床指南和路徑的開(kāi)發(fā)力度，以為社區(qū)心臟康復(fù)工作的開(kāi)展提供有力保障。人才培養(yǎng)上，推進(jìn)社區(qū)心臟康復(fù)人才隊(duì)伍建設(shè)，一方面須加快培養(yǎng)心臟康復(fù)領(lǐng)域?qū)I(yè)人才，另一方面須積極推進(jìn)各種知識(shí)和技能培訓(xùn)以提升現(xiàn)有社區(qū)全科醫(yī)生的心臟康復(fù)服務(wù)水平和能力。培訓(xùn)內(nèi)容不僅須包括心血管疾病診療知識(shí)，還須包括社區(qū)心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)，如冠心病社區(qū)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方制定、心血管危險(xiǎn)因素控制、冠心病危險(xiǎn)分層、心血管綜合評(píng)估和6 min步行試驗(yàn)等；培訓(xùn)者可由心內(nèi)科/心臟康復(fù)專家、經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生/康復(fù)科醫(yī)生擔(dān)任；培訓(xùn)形式須多樣，包括線上和/或線下教學(xué)、社區(qū)全科醫(yī)生醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科或心臟康復(fù)中心輪轉(zhuǎn)/進(jìn)修、名醫(yī)專家下基層等。（3）“硬件”支持。須對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心臟康復(fù)的場(chǎng)地、設(shè)備分別進(jìn)行合理布局與規(guī)劃、更新與完善，以保障社區(qū)心臟康復(fù)工作的順利、安全開(kāi)展。

綜上所述，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)成為社區(qū)心臟康復(fù)的主導(dǎo)者，對(duì)SCAD社區(qū)心臟康復(fù)的認(rèn)知水平亟待提高。從醫(yī)務(wù)人員角度而言，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)不斷更新自身知識(shí)水平、了解常見(jiàn)慢性病的診治新進(jìn)展，并將所學(xué)新知識(shí)、新進(jìn)展在臨床實(shí)踐中加以應(yīng)用，以促進(jìn)社區(qū)慢性病防治工作成效的提升；從培訓(xùn)者角度而言，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)組織應(yīng)發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)構(gòu)建上下協(xié)作機(jī)制，助力社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)冠心病管理水平的提升。

本研究?jī)H選取了北京市西城區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生作為調(diào)查對(duì)象，樣本量相對(duì)較少，調(diào)查結(jié)果可能存在一定偏倚，但該研究在一定程度上反映了社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)SCAD社區(qū)心臟康復(fù)的認(rèn)知現(xiàn)狀，仍具有較好的現(xiàn)實(shí)借鑒意義。

作者貢獻(xiàn)：董玉明、楊玲、董建琴、杜雪平負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；楊玲、董建琴負(fù)責(zé)文章的可行性分析；董玉明負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理、論文撰寫與修訂；董玉明、楊玲負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集、英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。