●解放軍306醫(yī)院 王玉珍 許樟榮

王先生，40歲出頭，有糖尿病病史10年以上，長期口服二甲雙胍、拜糖平等，但高血糖未得到有效控制，已并發(fā)眼底病、腎病。近年來，雖十分注意飲食衛(wèi)生，但腹瀉十分嚴重，一天20多次，夜間為重，水樣便，無膿血，無腹痛。有時大便有脂肪樣油脂，而且腹瀉很突然，一有便意即瀉，常將大便拉在內褲上。十分痛苦，曾行結腸鏡檢查，發(fā)現結腸黏膜充血，細菌培養(yǎng)陰性。曾多次口服止瀉藥，可腹瀉仍然反復出現。

在臨床上，經常可以看到有些糖尿病患者在飲食上已經非常注意，但仍然會反復出現腹瀉。這是怎么回事呢？仔細分析后發(fā)現，糖尿病患者的腹瀉并不簡單，有多種原因。

1.二甲雙胍引起的

二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物，應用非常廣泛，降糖作用確切。但是，少部分患者在服用二甲雙胍后，可出現腹痛、腹瀉等癥狀，多數患者可以在服藥過程中逐漸適應，減量服用或繼續(xù)服用后，腹瀉減輕乃至消失，但個別患者腹痛、腹瀉嚴重，無法耐受。

對策：由二甲雙胍引起的腹瀉，在停用二甲雙胍后，腹瀉多可停止，因此，不必使用止瀉藥。如果停用二甲雙胍后，腹瀉仍無好轉，患者可以在醫(yī)生指導下?lián)Q用其他降糖藥。

2.合并有神經病變

在臨床上，一些已經確診多年的糖尿病患者常合并神經病變，尤其是自主神經病變，如胃腸神經病變，可使胃腸蠕動變緩，胃排空減慢，食物堆積在小腸，造成細菌過度生長，腸道菌群失調，并由此造成小腸運動過快，導致腹瀉；膽囊神經病變，可使膽囊排泄障礙，脂肪吸收不良，也易造成腹瀉；胰腺外分泌功能障礙，脂肪吸收不好，也會造成腹瀉，大便內還有脂肪樣油脂。

對策：治療糖尿病自主神經病變引起的慢性腹瀉，首先是控制高血糖，而不是使用止瀉藥。目前認為，胰島素可以有效控制高血糖，緩解胃腸神經病變的進一步進展，減少胃腸道副作用。此外，還需要針對神經病變治療，調節(jié)胃腸蠕動，增強胃動力，改變食物在胃腸堆積。必要時，可以使用加強胃動力、減少脂肪瀉、改善胰腺外分泌的藥物。

3.細菌感染

糖尿病患者當然也可以是因為感染沙門菌、痢疾桿菌等病菌而發(fā)生腹瀉。感染的途徑主要通過不潔的食物和水，夏季比較常見。患者的大便呈水樣，甚至有膿血和黏液，同時伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱。腹瀉嚴重時，患者可能出現脫水，加重高血糖，甚至造成酮癥酸中毒危險。

對策：細菌感染引起的腹瀉，應給予針對細菌的抗生素治療，并及時補充液體。注意，止瀉治療可能導致致病菌在腸內滯留，加重疾病，而以腹瀉為表現的酮癥酸中毒，靠止瀉治療也不能奏效。

慢性腹瀉發(fā)生后，患者要加強血糖監(jiān)測+及時調整胰島素用量。糖尿病慢性腹瀉一般是間歇性的，連續(xù)腹瀉幾日后，腸道內糞便排干凈，腹瀉停止。以后胃腸道再次食物積存，又發(fā)生腹瀉。長期腹瀉，患者營養(yǎng)吸收障礙，比較消瘦。有些患者腹瀉、便秘交替。在便秘時，口服通便藥后可能促進腹瀉，而腹瀉時，口服抗菌素和止瀉藥效果不佳。由于這些患者腹瀉發(fā)生極不規(guī)律，很容易發(fā)生低血糖。因此，加強血糖監(jiān)測和及時調整胰島素用量以及鼓勵患者少食多餐很有必要。

總之，糖尿病患者腹瀉原因復雜，不能單純止瀉，必須采取針對性治療措施。同時，密切注意血糖的監(jiān)測和控制，老年患者要特別防止脫水和低血壓。