井昶萍 韓冬 陸洋

我國肝癌以肝細(xì)胞癌(HCC)多見，HCC發(fā)病率高于歐洲國家[1]。肝動(dòng)脈灌注化療栓塞(TACE)作為血管介入治療的主要方法，已在HCC患者中獲得廣泛應(yīng)用，其臨床療效也得到認(rèn)可[2]。但國內(nèi)多數(shù)HCC患者多伴有肝硬化病理改變，肝功能不同程度受損，部分患者對(duì)TACE已不能耐受或肝臟儲(chǔ)備功能不能滿足患者術(shù)后需要[3]。因而，HCC患者肝臟儲(chǔ)備功能的早期評(píng)估對(duì)指導(dǎo)臨床具有重要意義。Child-Pugh分級(jí)自提出以來在臨床廣為應(yīng)用[4]。本研究采用CT灌注參數(shù)(CTPI)分析肝血流水平，研究CTPI參數(shù)與Child-Pugh分級(jí)的相關(guān)性。

資料與方法

一、臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)穿刺病理證實(shí)為HCC[5]；②病例資料完整；③患者均于2018年3月至2020年3月在本院住院治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲型肝炎者；②合并骨髓增生異常綜合征等血液系統(tǒng)疾病者；③對(duì)CTPI檢查對(duì)比劑過敏者；④心肺功能嚴(yán)重不全者。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共有76例患者入組。

二、檢查方法

設(shè)備為飛利浦Philips 64排128層納米螺旋CT。指導(dǎo)患者進(jìn)行胸式呼吸訓(xùn)練。具體步驟：行CT平掃，再行CTPI檢查，經(jīng)肘靜脈穿刺留針，以4.5 mL/s速度注射對(duì)比劑碘帕醇60 mL(370 mg碘/mL)，行快速動(dòng)態(tài)掃描，掃描時(shí)患者屏氣，動(dòng)態(tài)容積掃描共26組，分3大組，各組間隔2s，第1大組11組圖像，第2大組7組圖像，第3大組8組圖像，收集CTPI圖像。采用CT診斷系統(tǒng)自帶軟件對(duì)圖像進(jìn)行分析，以Dual-Input Maximum Slope模式勾畫感興趣區(qū)(ROI)，繪制時(shí)間密度曲線(TDC)圖，測(cè)量相關(guān)參數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、CTPI相關(guān)參數(shù)指標(biāo)水平

76例患者中Child-Pugh A級(jí)38例，B級(jí)24例，C級(jí)14例。C級(jí)患者HAP、HAPI顯著高于A級(jí)、B級(jí)，PVP和MTT顯著低于A級(jí)患者(P<0.05)。見表1。

表1 CTPI相關(guān)參數(shù)指標(biāo)水平

二、CTPI參數(shù)與肝功能分級(jí)關(guān)系

相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HAP、HAPI、MTT和PVP與Child-Pugh分級(jí)相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 CTPI與Child-Pugh分級(jí)關(guān)系

三、CTPI參數(shù)判斷Child-Pugh分級(jí)ROC分析

分別以HAP、PVP、MTT及HPAI為檢驗(yàn)變量，以是否為Child-Pugh C級(jí)為狀態(tài)變量，繪制ROC，見圖1，結(jié)果顯示HAP、PVP、MTT及HPAI對(duì)判斷Child-Pugh C級(jí)均具有一定應(yīng)用價(jià)值，聯(lián)合預(yù)測(cè)概率判斷Child-Pugh分級(jí)的AUC達(dá)0.815，見表3。

表3 CTPI參數(shù)判斷肝功能分級(jí)ROC分析

圖1 CTPI參數(shù)判斷Child-Pugh C級(jí)的ROC分析

討 論

HCC肝血流狀態(tài)直接影響TACE治療方案和結(jié)局，可為TACE術(shù)前評(píng)估提供依據(jù)，提高治療安全性[6]。Child-Pugh系統(tǒng)臨床較為常用，能一定程度上反映肝儲(chǔ)備功能，對(duì)于B級(jí)肝功能患者應(yīng)視情況擇期手術(shù)，而對(duì)于C級(jí)患者不推薦TACE[7]。但Child-Pugh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包含腹水、肝性腦部等因素，易受主觀因素。另外，對(duì)于無肝硬化基礎(chǔ)病史的HCC患者，Child-Pugh并不適宜[8]。HCC經(jīng)歷增生結(jié)節(jié)致典型小肝癌結(jié)節(jié)各病理階段，與之相應(yīng)的血流改變表現(xiàn)為血供由門靜脈供血為主向肝動(dòng)脈供血為主，故隨著HCC病理進(jìn)展過程中伴隨著血供特點(diǎn)的演變[9]。

CTPI對(duì)靶區(qū)域進(jìn)行連續(xù)掃描，進(jìn)而利用專用軟件計(jì)算血流參數(shù)，作為評(píng)估病灶血供的依據(jù)。與常規(guī)MRI、CT比較，CTPI不僅可從解剖學(xué)層面分析HCC形態(tài)，更可從微觀角度評(píng)估肝代謝水平[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)不同Child-Pugh分級(jí)患者CTPI參數(shù)也存在差異，這與增生結(jié)節(jié)的病理演變一致。另外，隨著腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)生長(zhǎng)，依賴于肝動(dòng)脈系統(tǒng)供血的新生血管逐漸生成，肝靜脈血流減少。此外，新生血管可破壞原有血管基底膜的穩(wěn)定性，進(jìn)而增加通透性，使碘帕醇造影劑通過時(shí)間縮短，MTT減小[12]。喻朋輝等[13]還解釋這一現(xiàn)象原因可能與盜血和虹吸效應(yīng)有關(guān)。

Child-Pugh分級(jí)惡化與MTT水平相關(guān)，這可能是因隨著腫瘤微血管的浸潤(rùn)，肝動(dòng)脈血流增加，而新生異常血管無法滿足門靜脈代償所需，引起MTT提前[14-15]。另有研究發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤病理進(jìn)展，Child-Pugh分級(jí)惡化，腫瘤組織逐漸擴(kuò)大，鄰近組織內(nèi)也逐漸表現(xiàn)HPA和HAPI水平升高，這也說明隨著HCC進(jìn)展，微血管浸潤(rùn)逐漸發(fā)展，引起肝內(nèi)血流狀態(tài)的改變[16-17]。本研究顯示，不同Child-Pugh分級(jí)患者HAP、MTT及HAPI均存在顯著性差異，而聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)Child-Pugh C級(jí)具有較高準(zhǔn)確性，說明CTPI參數(shù)與肝功能分級(jí)相關(guān)，有助于量化評(píng)估肝血流狀態(tài)，評(píng)估肝功能水平，這對(duì)于指導(dǎo)臨床手術(shù)，評(píng)估TACE手術(shù)安全性具有重要意義。