李晨光 竇文廣 付義彬 吳清武 岳軍艷

肝細(xì)胞癌(HCC)具有進(jìn)程快、病程短、復(fù)發(fā)率和死亡率高等顯著特征[1]。根治性切除術(shù)是治療HCC的主要手段，但HCC復(fù)發(fā)較高，患者術(shù)后5年存活率仍然較低，因此臨床上需要對(duì)HCC復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移具有預(yù)測(cè)性的指標(biāo)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，伴有微血管侵犯(MVI)的HCC患者在術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)及不良預(yù)后的可能性大大提高，因此可通過(guò)預(yù)測(cè)是否存在MVI對(duì)術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估[3]。目前主要通過(guò)術(shù)后病理檢查的方式來(lái)了解患者是否存在MVI，但這大大限制了術(shù)前臨床上治療決策的選擇以及預(yù)后情況的評(píng)估[4]。因此，術(shù)前預(yù)測(cè)HCC患者是否存在MVI具有重大研究?jī)r(jià)值。CT技術(shù)是臨床診斷HCC的常規(guī)手段，外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)是術(shù)后復(fù)發(fā)及不良預(yù)后的重要因素，血清甲胎蛋白(AFP)是臨床上診斷HCC的主要血清指標(biāo)[5-6]。關(guān)于CT技術(shù)聯(lián)合CTCs、AFP對(duì)HCC患者M(jìn)VI的預(yù)測(cè)價(jià)值相關(guān)研究結(jié)果較少，本研究采取病例對(duì)照的方法，通過(guò)分析92例行根治性切除術(shù)的HCC患者情況，旨在探討HCC患者M(jìn)VI的可能預(yù)測(cè)因素，以及CTCs、AFP對(duì)HCC患者M(jìn)VI的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取河南新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年9月至2018年9月92例行根治性切除術(shù)的HCC患者。其中，男性71例，女性21例；年齡36～70(47.37±5.38)歲；結(jié)節(jié)類型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)型49例，外生型20例，多結(jié)節(jié)型23例；腫瘤包膜：無(wú)包膜15例，包膜不完整30例，包膜完整47例；癌組織邊緣強(qiáng)化：Ⅰ型68例，Ⅱ型20例，Ⅲ型4例；腫瘤位置：跨葉15例，右葉58例，左葉19例；CTCs：陽(yáng)性46例，陰性46例；血清AFP>400 μg/L者52例，血清AFP≤400 μg/L者40例；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)65例，B級(jí)27例。根據(jù)術(shù)后檢測(cè)是否存在MVI將患者分為MVI組(34例)和非MVI組(58例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)CT顯示為肝孤立性腫瘤，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移病社，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為HCC者；②首次進(jìn)行根治性切除術(shù)治療者；③術(shù)前檢測(cè)未見(jiàn)血管癌栓或大血管侵犯者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心肝腎等功能嚴(yán)重不足者；②有其他惡性腫瘤或多原發(fā)HCC、復(fù)發(fā)性HCC者；③腫瘤根治切除術(shù)不耐受者；④腫瘤邊界難以界定者。

二、研究方法

(一)MVI判斷方法 參照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015)》[7]術(shù)中病理取材部位和數(shù)量，按照要求制成病理切片并進(jìn)行HE染色，顯微鏡下微中央靜脈、門靜脈分支或包膜外小靜脈內(nèi)漂浮著成團(tuán)癌細(xì)胞或肝癌細(xì)胞侵犯非肌性血管，且周邊血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)繞即可診斷為MVI。

(二)CT影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)前對(duì)進(jìn)行CT掃描，觀察肝癌數(shù)目、位置、肝硬化情況，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A、B級(jí)，腫瘤直徑(肝膽期結(jié)合冠狀位或橫斷位測(cè)量腫瘤最大直徑)，腫瘤形態(tài)：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)型、單結(jié)節(jié)型外生型、多結(jié)節(jié)型，腫瘤包膜：無(wú)包膜、包膜不完整、包膜完整，癌組織邊緣強(qiáng)化情況：Ⅰ型(有假包膜、邊緣清晰)、Ⅱ型(無(wú)假包膜、邊緣清晰)、Ⅲ型(邊緣模糊)。

(三)術(shù)前CTCs檢測(cè) 取患者外周靜脈血5 mL存于抗凝真空管中，24 h內(nèi)進(jìn)行離心操作后，在Cell Tracks自動(dòng)處理系統(tǒng)中進(jìn)行免疫反應(yīng)，在Cell Tracks自動(dòng)分析儀進(jìn)行掃描和分析，最后讀取結(jié)果。

(四)術(shù)前AFP檢測(cè) 采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、MVI組和非MVI組影像學(xué)及臨床資料比較

MVI組的腫瘤直徑≥5 cm、多結(jié)節(jié)型、CTCs陽(yáng)性、血清AFP>400 μg/L占比人數(shù)顯著高于非MVI組，腫瘤包膜完整的占比人數(shù)顯著低于非MVI組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 MVI組和非MVI組影像學(xué)及臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表1

二、HCC患者發(fā)生MVI的多因素分析

將單因素分析中存在差異的項(xiàng)目納入多因素分析模型中進(jìn)行賦值，賦值表見(jiàn)表2，腫瘤直徑、結(jié)節(jié)類型、腫瘤包膜、CTCs、血清AFP是HCC患者發(fā)生MVI的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 多因素分析賦值表

表3 HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立因素Logistic回歸分析

討 論

根治性切除術(shù)是臨床治療HCC主要手段，患者術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡可能性較高[8]。MVI是肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的重大威脅因素，是用來(lái)評(píng)估HCC患者預(yù)后情況的重要指標(biāo)[9]。研究顯示，伴有MVI的HCC患者在術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性是非MVI的HCC患者的4.4倍[10]。目前，診斷患者是否存在MVI主要通過(guò)術(shù)后病理學(xué)檢測(cè)，這限制了術(shù)前治療方式使用及預(yù)后評(píng)估[11]。為了更加精確地評(píng)估HCC患者手術(shù)預(yù)后情況，臨床需要在術(shù)前對(duì)HCC患者是否存在MVI進(jìn)行評(píng)估。

本研究中，腫瘤直徑≥5 cm，結(jié)節(jié)類型中單結(jié)節(jié)型外生長(zhǎng)型、多結(jié)節(jié)型，腫瘤包膜中無(wú)包膜、包膜不完整的HCC患者M(jìn)VI人數(shù)占比顯著高于非MVI患者，表明這些指標(biāo)是HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因?yàn)椋航Y(jié)節(jié)是瘤灶侵襲的表現(xiàn)，當(dāng)肝內(nèi)受到肝癌侵襲越強(qiáng)時(shí)，惡性程度越高，瘤灶邊緣呈現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)的現(xiàn)象，MVI發(fā)生率變高。腫瘤包膜的作用之一是限制腫瘤在肝內(nèi)擴(kuò)散，阻礙癌細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移，當(dāng)包膜不完整和無(wú)包膜時(shí)，腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的阻力變小，導(dǎo)致MVI發(fā)生的可能性變高[12-13]。因此，根據(jù)腫瘤直徑、結(jié)節(jié)類型、腫瘤包膜等臨床資料可以有效估測(cè)患者發(fā)生MVI的可能性，臨床上它們可以作為預(yù)測(cè)MVI發(fā)生的指標(biāo)。陳?？萚14]在對(duì)肝癌微血管侵犯預(yù)測(cè)因素中關(guān)于CT下腫瘤情況評(píng)估情況與本研究結(jié)果相似。

本研究中，MVI患者CTCs陽(yáng)性、AFP>400 μg/L的占比人數(shù)顯著高于非MVI患者，表明CTCs、AFP是預(yù)測(cè)MVI發(fā)生的可行性指標(biāo)，其原因可能為：AFP作為一種糖類蛋白，由嬰兒時(shí)期在肝內(nèi)合成，低濃度存在于成人體內(nèi)，但是當(dāng)患者出現(xiàn)肝癌時(shí)，肝臟會(huì)重新合成AFP，且其水平隨著患者病情程度的加深而變高，因此AFP是判斷肝癌發(fā)生的特異性腫瘤標(biāo)志物。據(jù)報(bào)道，AFP過(guò)高時(shí)腫瘤分化及惡性程度也較高，侵襲性強(qiáng)，導(dǎo)致HCC患者發(fā)生MVI的可能性也大大提高[15]。而CTCs在近年來(lái)被認(rèn)為是HCC術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象的主要原因之一，當(dāng)腫瘤病灶脫落，CTCs可通過(guò)趨化因子歸巢到腫瘤的轉(zhuǎn)移和原發(fā)部位，細(xì)胞黏附因子上調(diào)，CTCs附在肝靜脈血管內(nèi)皮及肝臟門靜脈上，在免疫細(xì)胞、組織因子作用下聚集為CTCs細(xì)胞簇，促使血管癌栓形成[16-17]。因此，CTCs直接參與MVI的發(fā)生，CTCs陽(yáng)性的患者機(jī)體內(nèi)HCC的侵襲性更強(qiáng)，分化程度更高，MVI發(fā)生的可能性更大。因此CTCs、AFP可以作為預(yù)測(cè)MVI發(fā)生的可行性指標(biāo)，CTCs陽(yáng)性、AFP>400 μg/L時(shí)MVI發(fā)生的可能性更大。董駿峰等[18]在對(duì)肝細(xì)胞癌肝移植術(shù)后生存預(yù)測(cè)因素分析中所得結(jié)果與本研究相似。

綜上，HCC患者的腫瘤直徑、結(jié)節(jié)類型、腫瘤包膜完整程度、AFP水平、CTCs水平在預(yù)測(cè)HCC患者出現(xiàn)MVI具有較高臨床價(jià)值，可以作為術(shù)前臨床治療HCC患者策略選擇的參照依據(jù)，但由于本研究樣本容量少，且僅以單病灶多為研究對(duì)象，缺少對(duì)多灶或彌漫性病灶研究，仍需要加大樣本進(jìn)行下一步論證研究。