尹曉東 后博 李海洋 張明雷

肝細(xì)胞癌是全球第五大最常見的惡性腫瘤[1]。晚期肝癌預(yù)后差[2-3]，臨床亟待尋找新型治療肝細(xì)胞癌方法及預(yù)后評估指標(biāo)，以改善肝細(xì)胞癌治療結(jié)局。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及其受體(VEGFR)通路發(fā)揮調(diào)節(jié)腫瘤血管生成的作用[4]，但有關(guān)VEGFR-2、VEGFR-3表達(dá)在原發(fā)性肝細(xì)胞癌中的臨床意義鮮見報道。本研究觀察中晚期原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后療效與血清VEGFR-2、VEGFR-3的關(guān)系，為臨床預(yù)測預(yù)后需找可靠生物學(xué)標(biāo)志物。

材料與方法

一、一般資料

選擇2017年1月至2019年1月濱?？h人民醫(yī)院收治的70例接受TACE治療的中晚期原發(fā)性肝癌患者。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢測及病理學(xué)證實(shí)為原發(fā)性肝細(xì)胞癌；②Child-Pugh A級或B級；③年齡>18歲；④均接受TACE治療，無相關(guān)治療禁忌[5]；⑤腎肝功能正常；⑥病灶可測量；⑦自愿簽署研究同意書；⑧BCLC分期為B、C期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌；②預(yù)期生存期<3個月；③依從性差，無法配合研究；④血液系統(tǒng)疾病；⑤重度黃疸；⑥肝靜脈瘺；⑦凝血功能異常；⑧精神疾?。虎嶙陨砻庖咝约膊≌?；KPS評分<70分；治療中途退出；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；TACE術(shù)前接受抗腫瘤治療者；門靜脈瘺。

二、方法

(一) TACE術(shù) Philips FD20透視儀，Seldinger股動脈穿刺，微導(dǎo)管插入病灶，注射對比劑明確腫瘤供血動脈，微導(dǎo)管超選至腫瘤大滋養(yǎng)血管，注入奧沙利鉑100 mg+表柔比星30 mg+5-氟尿嘧啶0.5 g，以5～10 mL超液化碘化油與表柔比星10 mg的混懸液進(jìn)行栓塞，直至供血動脈血流停止，術(shù)后點(diǎn)片病灶碘油沉積明顯。術(shù)后行保肝、止吐及抑酸等對癥治療。

(二)檢測方法 檢測TACE術(shù)前1天、術(shù)后7 d患者血清VEGFR-2、VEGFR-3表達(dá)水平，抽取空腹靜脈血3 mL，置入非抗凝管中，經(jīng)3000 r/min離心8～10 min，取上清液用雙抗體夾心ELISA 進(jìn)行檢測，試劑盒購自上海源葉生物科技有限公司?！鱒EGFR-2降低定義為術(shù)前1天VEGFR-2基線水平減去術(shù)后7 d的差值(即△VEGFR-2)>20%乘以術(shù)前1天基線水平，其余定義為未降低；△VEGFR-3降低定義為術(shù)前1天VEGFR-3基線水平減去術(shù)后7 d的差值(即△VEGFR-3)>20%乘以術(shù)前1天基線水平，其余定義為未降低，

(三) 療效及預(yù)后 改良實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)、疾病穩(wěn)定(SD)、部分緩解(PR)和進(jìn)展(PD)[6]?？陀^緩解=CR+PR。術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，每3個月隨訪1次，隨訪開始時間為TACE手術(shù)時間，隨訪終點(diǎn)為患者死亡或進(jìn)展，以門診隨訪為主要隨訪方式，隨訪終止時間為2020年6月?？偵嫫?Overall survival，OS)指隨訪終止時間或死亡時間減去TACE手術(shù)時間。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、近期療效與血清VEGFR-2、VEGFR-3水平關(guān)系

治療7 d后，共42例疾病緩解，其中CR 6例，PR36例。疾病緩解患者與未緩解患者術(shù)前、術(shù)后7 d VEGFR-2、VEGFR-3水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但疾病緩解患者△VEGFR-2降低率和△VEGFR-3降低率高于未緩解患者(均P<0.05)，見表1。

表1 近期療效與血清VEGFR-2、VEGFR-3水平關(guān)系

二、△VEGFR-2及△VEGFR-3與臨床因素關(guān)系

△VEGFR-2未降低患者Child-Pugh B級、肝硬化、腫瘤最大徑、AFP、VEGF均高于△VEGFR-2降低患者(均P<0.05)；△VEGFR-3未降低患者Child-Pugh B級、肝硬化、腫瘤最大徑、AFP、VEGF均高于△VEGFR-3降低患者(均P<0.05)，見表2。△VEGFR-2降低與未降低組、△VEGFR-3降低與未降低組年齡、性別、腫瘤最大徑、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 △VEGFR-2及△VEGFR-3與臨床因素關(guān)系

三、預(yù)后

隨訪時間15～34個月，平均隨訪時間為(23.9±3.8)個月，失訪6例，隨訪成功率為91.4%，共32例患者隨訪期內(nèi)死亡。Kaplan-Meier法并Log-rank檢驗(yàn)顯示，△VEGFR-2降低患者的累積OS率高于未降低患者(Log Rankχ2=4.512,P=0.033)，見圖1?！鱒EGFR-3降低患者的累積DFS率高于未降低患者(Log Rankχ2=4.151,P=0.038)，見圖2。

圖1 不同△VEGFR-2變化的OS曲線

圖2 不同△VEGFR-3變化的OS曲線

四、△VEGFR-3和△VEGFR-2對生存的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，△VEGFR-3和△VEGFR-2均對隨訪期內(nèi)生存情況具有預(yù)測價值，但兩者聯(lián)合對生存的預(yù)測價值最高，見表3， ROC曲線見圖3。

表3 △VEGFR-3和△VEGFR-2預(yù)測中晚期原發(fā)性肝癌的價值

圖3 △VEGFR-3、△VEGFR-2及兩者聯(lián)合預(yù)測中晚期原發(fā)性肝癌生存的ROC曲線

討 論

VEGF和VEGFR是抗癌療法中的重要靶點(diǎn)[7]。VEGF-A、VEGF-D是實(shí)體瘤進(jìn)展所需的新血管生長的重要驅(qū)動力，VEGF-A的主要信號受體是VEGFR-2，VEGF-D的主要信號受體是VEGFR-3。VEGF和VEGFR信號的抑制劑已被應(yīng)用在臨床抗腫瘤治療中，如貝伐單抗、索拉非尼、舒尼替尼、阿帕替尼等。VEGF及VEGFR被證實(shí)在原發(fā)性肝細(xì)胞癌組織中高表達(dá)，且與治療效果和預(yù)后密切相關(guān)[8]，臨床研究已經(jīng)證實(shí)VEGF信號抑制劑對肝癌的確切效果[9]。

癌組織中VEGF及VEGFR被認(rèn)為可能作為肝癌預(yù)后標(biāo)志物，雖然癌組織中VEGF及VEGFR檢測陽性率高[10]，但癌組織不易獲得，檢測繁瑣，外周血中VEGF及VEGFR檢測具有方便、標(biāo)本易獲得、性質(zhì)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的標(biāo)志物潛力，但其是否能作為原發(fā)性肝癌療效及預(yù)后標(biāo)志物仍待進(jìn)一步研究。本研究觀察中晚期原發(fā)性肝癌外周血中VEGFR-2、VEGFR-3水平變化情況，結(jié)果顯示疾病緩解患者△VEGFR-2降低率及△VEGFR-3降低率高于未緩解患者，且△VEGFR-2降低或△VEGFR-3降低患者的預(yù)后更好，提示VEGFR-2、VEGFR-3在TACE手術(shù)前后外周血中變化與近期治療效果及預(yù)后密切相關(guān)。△VEGFR-2降低以及△VEGFR-3降低患者具有更長的OS。ROC曲線分析證實(shí)了△VEGFR-3、△VEGFR-2對生存情況的預(yù)測價值，而△VEGFR-3聯(lián)合△VEGFR-2的預(yù)測價值更高。本研究證實(shí)△VEGFR-2及△VEGFR-3可能是中晚期肝癌TACE術(shù)后療效及預(yù)后的標(biāo)志物。

目前外周血中VEGFR-2、VEGFR-3水平與肝癌治療效果及預(yù)后相關(guān)性的報道較少。本研究證實(shí)△VEGFR-3聯(lián)合△VEGFR-2有望成為中晚期原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后預(yù)后的有效標(biāo)志物。外周血中VEGFR-2、VEGFR-3檢測方便，性質(zhì)穩(wěn)定，價格便宜，患者接受度較高，早期監(jiān)測VEGFR-2、VEGFR-3變化可幫助醫(yī)生初步判斷患者治療和預(yù)后情況，可指導(dǎo)臨床治療和病情檢測。陳丹等[11]研究認(rèn)為，肝癌細(xì)胞分泌大量VEGFR，進(jìn)入血液，導(dǎo)致血液中VEGFR升高，參與腫瘤進(jìn)展。VEGFR表達(dá)與肝癌預(yù)后相關(guān)的結(jié)論被大量研究證實(shí)[12]。孟慶雯等[13]研究證實(shí)，外周血中VEGFR-2與原發(fā)性肝細(xì)胞癌預(yù)后相關(guān)，可以用來預(yù)測近期療效。廖文勝等[14]研究證實(shí)，原發(fā)性肝細(xì)胞癌VEGFR-3顯著升高，參與腫瘤血管生成及進(jìn)展。

本研究證實(shí)中晚期原發(fā)性肝癌患者TACE手術(shù)前后VEGFR-2、VEGFR-3變化水平與預(yù)后相關(guān)，△VEGFR-2、△VEGFR-3均可預(yù)測原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后生存情況，但△VEGFR-2聯(lián)合△VEGFR-3預(yù)測患者生存情況的價值較高，臨床可通過檢測TACE術(shù)前、術(shù)后VEGFR-2、VEGFR-3水平早期判斷患者預(yù)后及治療效果，外周血中VEGFR-2、VEGFR-3水平可能成為中晚期原發(fā)性肝癌預(yù)后標(biāo)志物。本研究存在以下局限：病例數(shù)不足；血清中VEGFR-2、VEGFR-3波動較大，參考既往文獻(xiàn)將△VEGFR-2及△VEGFR-3定義為降低超過基線水平的20%是否合理，仍待進(jìn)一步證實(shí)。