阮東麗 劉克普 李智斌 王會龍 韓士超 張 更

移植腎輸尿管狹窄是腎移植術后最常見的外科并發(fā)癥,發(fā)生率為1%～10%[1-3],增加移植腎失功的風險。移植腎輸尿管狹窄原因眾多,包括缺血、排斥反應、感染等,以輸尿管膀胱吻合口狹窄最為常見[4-5]。近年來,隨著腔內(nèi)技術的不斷開展,手術成功率不斷提高,且有手術方式相對簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點,移植腎輸尿管狹窄越來越多優(yōu)先使用腔內(nèi)技術處理。但腔內(nèi)手術遠期復發(fā)率較高,對于內(nèi)鏡治療失敗的患者,可選擇開放、腹腔鏡及機器人手術[6]。本研究收集西京醫(yī)院腔內(nèi)手術失敗后接受開放手術治療的11例患者的臨床資料、術中、術后及隨訪情況,總結臨床經(jīng)驗,探討術中困難及術后注意事項。

資料及方法

一般資料2015年12月至2019年9月在西京醫(yī)院行腎移植手術患者共386例,移植腎積水26例(6.7%),7例患者因輕度腎積水,腎功能無明顯異常未處理;2例直接行開放手術治療;17例患者行腔內(nèi)治療,其中6例患者術后恢復良好,11例患者治療失敗或治療后積水復發(fā)行開放手術者納入本研究。男性9例、女性2例,平均年齡31±3.2歲。原發(fā)病為1例IgA腎病,其余10例慢性腎小球腎炎(未行腎活檢)?；颊呔鶠槭状我浦?常規(guī)Lich-Gregoir法(膀胱外法)吻合移植腎輸尿管。

免疫抑制劑方案為:他克莫司/環(huán)孢素A+嗎替麥考酚酯/麥考酚鈉腸溶片+甲潑尼龍三聯(lián)免疫抑制劑治療,他克莫司起始劑量為1 mg/(kg·d),環(huán)孢素A起始劑量為4.5 mg/(kg·d),根據(jù)血藥濃度及時調(diào)整劑量;嗎替麥考酚酯起始劑量為750 mg/d,麥考酚鈉腸溶片起始劑量為540 mg/d,甲潑尼龍沖擊治療結束后,口服起始劑量為48 mg/d,減量至16 mg/d維持。

臨床表現(xiàn)輸尿管狹窄的診斷根據(jù)北醫(yī)三院改進的移植腎輸尿管狹窄的分級系統(tǒng)[7]。移植腎輸尿管狹窄早期無典型臨床癥狀,偶有局部脹痛表現(xiàn),多數(shù)患者移植腎功能不全時才出現(xiàn)癥狀[8],包括尿少、突然無尿、血清肌酐(SCr)升高等[9]。

手術處理方法開放手術的方式有移植腎輸尿管膀胱再植術、移植腎輸尿管-膀胱肌瓣成形術、移植腎腎盂-膀胱吻合術、移植腎輸尿管-原輸尿管吻合術、移植腎輸尿管皮膚造口術等,

統(tǒng)計學方法采用《SPSS 19.0》軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

移植腎輸尿管狹窄的發(fā)生情況10例移植狹窄段位于移植腎輸尿管膀胱吻合處,1例因輸尿管過長迂曲造成狹窄(表1)。臨床表現(xiàn)為移植腎區(qū)腫脹不適,SCr逐漸上升,尿量逐漸減少。

手術情況11例患者在開放手術前均行單次或多次腔內(nèi)治療(表1),均未成功治療移植腎輸尿管梗阻(圖1)。11例患者在腔內(nèi)手術失敗后1～20月行開放手術治療(具體手術方法詳見表1),手術時間2.5～8h,均順利完成(圖2)。

圖1 移植腎積水(A:CT冠狀位;B:CT軸位)

圖2 開放手術步驟A:游離周圍組織,尋找擴張的移植腎輸尿管;B:游離并離斷輸尿管;C:游離并打開膀胱;D:移植腎輸尿管膀胱再植吻合,并留置雙J管

尋找輸尿管為手術重點及難點術中均重新放置雙J管,根據(jù)術中情況留置腎造瘺管、膀胱造瘺管、尿管及移植腎周引流管。對移植腎的輸尿管的辨認是手術的難點,是決定手術時長的重要因素。移植腎擺放位置不固定、周圍組織黏連以及能否分離出輸尿管有效長度亦是手術的難點。

在手術過程中,應盡量縮短尋找輸尿管的時間、避免損傷腎蒂、注意對輸尿管上段的保護等。(1)沿原切口偏下開口,避開腎蒂區(qū)域,減少損傷腎蒂風險。(2)經(jīng)腎造瘺管置入雙J管或支架管作為標記。(3)沿膀胱頂壁尋找輸尿管,先游離非粘連區(qū)域,再逐步游離粘連區(qū)域,自輸尿管末端向頭端游離輸尿管,尋找狹窄段。(4)經(jīng)造瘺管注入生理鹽水,造成人工積水,B超引導下尋找積水及狹窄位置;也可經(jīng)腎造瘺路通道順行置入經(jīng)皮腎鏡,以光源作為標記,使移植腎輸尿管得以充分顯現(xiàn)[10]。

手術療效9例患者術后恢復良好,復查腎積水較前明顯好轉,術后3月SCr 104±29.4 μmol/L與術前(285±35.7 μmol/L)相比明顯下降(t=16.35,P<0.05)。術后均拔除腎造瘺管及雙J管,無明顯外科并發(fā)癥,在后期隨訪中未出現(xiàn)再梗阻情況。

1例行輸尿管松解術,術后拔除雙J管后再次出現(xiàn)無尿,定期更換雙J管,術后34月移植腎失功,行規(guī)律血液透析治療。另1例SCr升高,按排斥反應治療無效后行經(jīng)尿道移植腎輸尿管口電切術及移植腎輸尿管再植術,術后12月移植腎失功,行規(guī)律血液透析治療。

并發(fā)癥11例手術均順利完成,未發(fā)生嚴重出血、損傷髂血管及移植腎血管、血腫等并發(fā)癥,術后有輕度肉眼血尿,均在3d內(nèi)消失。1例患者因害怕術后再次狹窄,雙J管未及時拔除,于術后3月發(fā)生嚴重泌尿系感染,給予及時拔除雙J管,并根據(jù)藥敏結果給予相應治療后治愈,術后隨訪腎積水較前明顯改善,SCr維持在正常范圍。

討 論

腎移植術后外科并發(fā)癥對移植腎功能及患者生活質(zhì)量有影響,多見移植腎輸尿管瘺及移植腎輸尿管梗阻。

移植腎輸尿管吻合口狹窄的原因多樣,根據(jù)狹窄發(fā)生的時間不同,分為早期狹窄(移植術后1個月內(nèi))和遠期狹窄(移植術后1個月后)[7,11]。早期移植腎輸尿管狹窄比較少見,可能原因是輸尿管留置過長、吻合口張力過大、膀胱肌層包埋過緊以及術后吻合口血腫或淋巴瘺壓迫等,嚴謹細致的手術操作可避免絕大部分此類并發(fā)癥。遠期輸尿管狹窄較常見,主要是由于輸尿管遠端缺血、排斥反應、輸尿管周圍纖維化及病毒感染等。輸尿管缺血及纖維化主要原因是取腎或修腎過程中損傷輸尿管血液供應及大劑量免疫抑制劑的使用[7,12-14],慢性排斥反應引起的輸尿管缺血也是原因之一。因輸尿管遠端距離腎動脈最短,所有輸尿管膀胱吻合口狹窄最常見(75%～90%)[4-5]。在本研究中,11患者移植腎輸尿管狹窄的原因包括移植腎輸尿管過長、排斥反應、血腫、漏尿及包裹性積液等。

移植腎輸尿管狹窄手術的主要方法:傳統(tǒng)開放手術、腹腔鏡手術及腔內(nèi)治療[15]。傳統(tǒng)開放手術難度大,但治療效果確切,手術成功率高。隨著泌尿外科腔內(nèi)手術的不斷發(fā)展,近年來,移植腎輸尿管狹窄首選腔內(nèi)治療,文獻報道成功率達60%～95%,但遠期復發(fā)率可高達45%[16]。另有文獻報道[6],腔內(nèi)治療移植腎輸尿管狹窄的手術遠期成功率僅有23.08%。但通過腔內(nèi)技術處理移植腎輸尿管狹窄手術方式相對簡單,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,因此,對于術后早期狹窄、狹窄長度較短、一般狀況差或者圍手術期風險較高的患者可考慮腔內(nèi)治療,但應與患者說明術后再次狹窄的風險[17]。手術方式的不斷改進以及新型支架管的開發(fā)應用是該技術未來發(fā)展的方向[18-20]。對于腔內(nèi)治療失敗或長段狹窄不適宜行內(nèi)鏡手術者,可選擇開放、腹腔鏡及機器人手術。手術方式根據(jù)術中情況具體選擇,目前腹腔鏡及機器人手術開展較少,北京大學第三醫(yī)院曾行全腹腔鏡移植輸尿管膀胱再植術處理腎移植術后輸尿管狹窄,手術成功,患者術后恢復良好,腎積水明顯減輕,移植腎血流正常[7]。Malinzak等[21]報道了機器人輔助腹腔鏡下成功治療腎移植術后輸尿管狹窄的病例。有研究表明,腹腔鏡輸尿管再植術與開放手術相比,可達到相近的遠期療效,且具有恢復快、并發(fā)癥少,術后疼痛輕及傷口微創(chuàng)美觀等優(yōu)點[22-23]。但該術式難度大,對術者腹腔鏡技術要求高,需要經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)生操作。

本研究中腔內(nèi)治療后手術成功率僅為35.29%,稍高于文獻報道的23.08%[6],究其原因,考慮為未根據(jù)移植腎輸尿管的狹窄情況進行個體選擇,與病例及手術方式的選擇有關。45%(6/11)的患者為二次甚至四次腔內(nèi)治療,手術費用明顯升高,增加患者的經(jīng)濟負擔。

開放手術具體手術方式的選擇,常規(guī)采用移植腎輸尿管再植術,若輸尿管有效長度不夠,可行移植腎輸尿管-膀胱肌瓣成形術;對于術中狹窄段特別長,無法探及輸尿管的患者,在腎積水末端游離出腎盂后,行腎盂-膀胱吻合術。不建議單純進行移植腎輸尿管松解術,本研究對象中1例患者使用此術式,術后拔除雙J管后無尿,定期更換雙J管,SCr逐漸升高至血液透析治療。因此,術中無論是否存在明顯狹窄,都應切除有明顯纖維化改變的輸尿管,以免術后再次狹窄。

術中確保雙J管頭端進入移植腎腎盂,尾端位于膀胱內(nèi),保證術后尿液的充分引流,位置良好的輸尿管支架可降低術后輸尿管再次狹窄的發(fā)生率[24]。術中術后并發(fā)癥有出血、傷口感染、泌尿系感染、尿液返流及術后漏尿等。術中仔細分離周圍組織,避免損傷腎蒂及髂血管可減少出血的發(fā)生率;術后充分引流避免吻合口周圍積液產(chǎn)生,及時拔管避免管道相關感染;足量抗生素預防感染,并根據(jù)尿液培養(yǎng)結果及時調(diào)整治療方案;對于行移植腎輸尿管-膀胱肌瓣成形術及移植腎腎盂-膀胱吻合術的病例,防止張力過大造成漏尿,以及漏尿后感染再次狹窄可能,術中留置管路多,需按一定順序拔管,從下往上逐個拔除。

綜上所述,移植腎輸尿管狹窄為腎移植術后常見的并發(fā)癥,對于腔內(nèi)治療失敗的患者,仍可選擇開放手術治療。術中及術后的適當處理,可減少手術并發(fā)癥,并降低術后感染及再狹窄發(fā)生率,并取得較好的臨床療效。