王君如 王 楠 何 強 李貴森

血液透析(HD)是目前終末期腎病(ESRD)患者的主要腎臟替代療法之一。截止2019-12-31,中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)(Chinese national renal data system, CNRDS)數(shù)據(jù)顯示目前我國HD患者有63.2萬,這是個逐漸增加且龐大的群體。隨著HD技術(shù)進展,維持性血液透析(MHD)患者生存率不斷提高,但仍有較多患者死于并發(fā)癥。感染是MHD患者住院的常見原因,也是繼心血管疾病后導致MHD患者死亡的第二大原因[1-3]。在MHD患者中,肺部感染發(fā)生率遠高于其他類型感染[4-5],對于合并糖尿病的患者,發(fā)生率高達78.4%[5]。因肺部感染住院的透析患者,其陽性病原菌大多涉及肺炎鏈球菌[6]。MHD患者合并肺炎后死亡率是普通人群的14～16倍[1],心血管事件危險度在患者患肺炎后半年也是未患肺炎者的3.02倍[7]。MHD患者同樣是流感相關(guān)疾病和死亡的高危人群,接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗,被認為是目前預防流感、防止肺炎球菌傳播的有效方式,盡管如此,流感疫苗及肺炎球菌疫苗在中國MHD患者的應用情況報道較少。本研究目的在于分析MHD患者疫苗接種情況、接種意愿、未接種原因,為MHD患者防控流感及肺炎提供依據(jù)。

對象和方法

研究對象選擇四川省人民醫(yī)院血液凈化中心MHD患者作為本次研究調(diào)查對象,除去不愿接受調(diào)查患者125例,共納入295例,男性180例、女性115例,平均年齡58±15歲。

研究方法采用面對面問卷調(diào)查方式,自主設計的問卷內(nèi)容主要包括患者的性別、年齡、文化程度、流感疫苗及肺炎疫苗的認知情況、流感疫苗及肺炎球菌疫苗接種情況、影響疫苗接種的主要原因及接種意愿、因“流感”或“肺炎”住院。“流感”住院的診斷依據(jù)包括有呼吸道癥狀:鼻塞、流涕、頭暈、乏力等,流感抗體和核酸陽性,門診治療無緩解。“肺炎”住院的診斷依據(jù):胸部影像學檢查證實肺部浸潤,且患者有臨床符合的癥狀,如發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、咯痰等,門診治療無緩解。

統(tǒng)計學方法采用《Excel 2016》和《SPSS 22.0》統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示,分類資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用t檢驗、卡方檢驗及Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一般情況295例MHD患者參與調(diào)查,患者通過社區(qū)、醫(yī)院、血液透析室、朋友等了解疫苗接種途徑,接種疫苗地點主要為社區(qū)及醫(yī)院。結(jié)果顯示流感疫苗知曉率61.3%、肺炎球菌疫苗知曉率54.3%。流感疫苗接種率24.1%,肺炎球菌疫苗接種率10.2%,兩種疫苗均接種率8.8%,既往接種過疫苗的患者更愿意接受免費流感疫苗(P=0.001)(表1、2)。

表1 流感疫苗接種情況

表2 肺炎球菌疫苗接種情況

流感疫苗相關(guān)結(jié)果與接種流感疫苗組比較,未接種流感疫苗組年齡更大(65.0±13.0vs57.0±15.8,P<0.05),性別及文化程度差異無統(tǒng)計學意義。接種流感疫苗組患者因流感住院例次更少,但差異無統(tǒng)計學意義(表1)。未接種流感疫苗的前三位原因分別是沒聽說過疫苗44%、不了解疫苗22%、不愿意接種疫苗21%(圖1)。

圖1 未接種流感疫苗原因

肺炎球菌疫苗相關(guān)結(jié)果與接種肺炎球菌疫苗組相比,未接種肺炎球菌疫苗組在文化程度、年齡、性別的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。接種肺炎球菌疫苗組患者因肺炎住院例次更少,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。未接種肺炎球菌疫苗的前三位原因分別是沒聽說疫苗45%、不了解疫苗21%、不愿意接種疫苗16%(圖2)。

圖2 未接種肺炎球菌疫苗原因

討 論

接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗,被認為是目前預防流感、防止肺炎球菌傳播的有效方式,接種肺炎球菌疫苗和(或)流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機會。中華預防醫(yī)學會關(guān)于肺炎鏈球菌性疾病相關(guān)疫苗應用技術(shù)指南(2012版)建議慢性腎臟病患者接種肺炎鏈球菌疫苗、滅活流感疫苗[8]。免疫實踐顧問委員會推薦ESRD患者使用三價滅活流感疫苗[9]。美國疾病預防控制中心(CDC)推薦65歲以上使用13價肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗,推薦2歲以上合并慢性疾病(包括ESRD)患者使用23價肺炎球菌多糖疫苗[10]。

盡管如此,本研究顯示MHD患者流感疫苗接種率為24.1%,肺炎球菌疫苗接種率10.2%。在1998～1999年美國MHD患者流感疫苗接種率為48.8%[11],在2001年,美國有58.5%的透析中心為患者提供肺炎球菌疫苗[10],透析患者肺炎球菌疫苗接種率26.2%,流感疫苗接種率65%[12]。2010年～2012年英國MHD患者流感疫苗接種率及肺炎球菌疫苗在高危人群接種率53%[13]。在中國臺灣MHD患者,2009年流感疫苗接種率38.04%[14]。本研究MHD患者的肺炎球菌疫苗的接種意愿較高,但接種率低,與中國對于老年人群疫苗應用情況研究一致[15]。MHD患者接種率低的主要原因是沒聽說、不了解、不愿意接種疫苗,占82%,還有少部分原因是有醫(yī)院拒絕給MHD患者接種疫苗。提示不僅需要對MHD患者進行流感及肺炎球菌疫苗相關(guān)知識普及,提高其對疫苗的正確認識及了解注射疫苗的重要性和必要性,還應提高相關(guān)醫(yī)護人員對MHD人群疫苗應用相關(guān)知識,這與國外文獻認為可以提高透析單元疫苗接種想法一致[16]。

同時本研究發(fā)現(xiàn),與接種流感疫苗組相比,未接種流感疫苗組男性患者更多,但差異無統(tǒng)計學意義。作為四川省血液凈化質(zhì)量控制中心,團隊前期研究顯示四川地區(qū)HD患者的主要死亡原因為心血管疾病、感染,其中感染性疾病10.8%,而死亡原因中,男性因感染性疾病死亡更多[2]。所以醫(yī)護人員在積極倡導疫苗接種宣教時,應特別關(guān)注對男性MHD患者的宣教。

本次研究顯示接種疫苗組患者因流感或肺炎住院者更少,但差異無統(tǒng)計學意義,可能與樣本量較小有關(guān),待下一步進行多中心研究驗證。很多觀察性研究報道,流感疫苗、肺炎球菌疫苗可以減少MHD患者死亡率及住院率[11,14,17-19]。CDC估計在2015年～2016年,65歲及以上人群,流感疫苗阻止了23%流感相關(guān)的住院事件[20]。對比健康人群,ESRD患者被認為對流感相關(guān)疾病的患病率和死亡有更高的風險[21]。一項觀察性研究比較了2003年～2005年至少存活2年的MHD患者,接種肺炎球菌疫苗患者的全因死亡風險比、心血管死亡風險比、以及因菌血癥/病毒血癥/敗血癥而住院的風險比下降,同時接種肺炎球菌疫苗和流感疫苗的患者全因死亡風險比下降更明顯[19],這一結(jié)果也被另外的研究所證實[17]。

小結(jié)：流感疫苗及肺炎球菌疫苗在特殊人群MHD患者中的應用應引起特別關(guān)注,對于流感疫苗和肺炎球菌疫苗的低接種率,醫(yī)護人員的重視和正確認知在MHD患者中積極倡導疫苗接種非常重要。