楊立健，徐洪來，黃月龍，黎雪莉，陳秀秉

1 廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院 a.小兒外科，b.肝膽外科，廣西 欽州 535000；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021

1 病例資料

患兒女性，6歲，因“車禍致全身多處疼痛流血2 h”于2020年9月30日急診入廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院。患兒入院前2 h被公交車撞倒受傷，傷后訴腹痛明顯，全身多處皮膚挫裂傷并流血，量不多，無昏迷，無四肢抽搐，無嘔吐，無大小便失禁，無血尿等，急診CT提示：(1)右腎挫傷、包膜下血腫；少量氣腹，未除外小腸挫傷可能；肝右葉、胰腺或十二指腸挫傷可能性大。(2)腹腔、盆腔少量積液。(3)右肺中葉、下葉感染，未除外濕肺。(4)考慮右肺下葉間隔旁型肺氣腫。(5)右側(cè)顳枕部軟組織挫傷(圖1)。既往無特殊病史。入院檢查：體溫36.8 ℃，脈搏135 次/min，呼吸20 次/min，血壓124/64 mmHg。神清，急性痛苦面容，無紫紺，兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心臟檢查未見異常。外科情況：右側(cè)顳枕部頭皮挫裂傷，長約2 cm，深及皮下，有血跡，無活動性出血，腹平坦，腹肌緊張，上腹部壓痛，伴有可疑反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)有叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。右肘部、右側(cè)腹股溝、左側(cè)腘窩可見皮膚軟組織挫擦傷口，表面滲血，無活動性出血，深及真皮層。血常規(guī)：血紅蛋白 119.00 g/L，白細胞24.19×109/L；尿常規(guī):紅細胞110.0 個/HP；血生化：白蛋白 18.00 g/L、淀粉酶 274 U/L。彩超：(1)膈下游離氣體，(2)S6段肝內(nèi)閉合損傷伴血腫形成，(3)右腎閉合性挫裂傷伴腎周血腫形成，(4)胰頭頸部局灶性改變，外傷挫裂傷，(5)外傷性右肺下挫傷伴右側(cè)胸膜腔少量積液，(6)超聲造影：考慮外傷性胰頭頸部挫裂傷伴小網(wǎng)膜囊少量積液并增厚。入院后患兒腹痛進行性加重，腹肌緊張，腹部壓痛、反跳痛明顯，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血，約400 mL，胰腺頭部挫裂傷，胰頸部整體斷裂，無活動性出血，十二指腸近幽門部挫裂傷完全橫斷，遠端可見膽汁流出，近端胃液流出，肝臟尾狀葉可見挫裂傷，無活動性出血，小腸及腸系膜挫傷，右側(cè)腎臟上極挫裂傷并周圍血腫形成。行胰腺近端斷端閉合，胰腺遠端空腸吻合術(shù)(Roux-en-Y吻合)+十二指腸殘端閉合術(shù)+胃大部分切除術(shù)+胃空腸吻合術(shù)+肝挫裂傷修補術(shù)+膽囊造瘺術(shù)+右腎挫裂傷周圍血腫清除引流術(shù)。分別放置14號單腔硅膠引流管于胰腸吻合口旁上下各1條、十二指腸殘端旁1條、右腎后腹膜內(nèi)1條、右盆腔1條；放置1條10號硅膠管于膽囊內(nèi)作為造瘺管，以上均從右側(cè)腹壁戳孔引出、固定。術(shù)后送兒科重癥監(jiān)護室，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉每8 h 700 mg靜脈滴注抗感染，并予生長抑素250 μg/h，微量輸液泵持續(xù)靜脈注射抑酶及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第7天腹部傷口有膿性分泌物滲出，患兒發(fā)熱，最高體溫38.9 ℃，無寒戰(zhàn)，伴腹痛加重，考慮腹部傷口感染，留取傷口分泌物作細菌培養(yǎng)后敞開傷口引流，并根據(jù)臨床藥學(xué)部會診意見改用美羅培南每次600 mg，每8 h 1次，抗感染，3 d后體溫下降正常，5 d后分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報未培養(yǎng)出細菌。術(shù)后第10天進食后腹部傷口滲液增多，無腹痛腹脹，排暗紅色稀爛便，血紅蛋白 79.00 g/L,腹水淀粉酶 42 084 U/L，腹部彩超及CT檢查提示腹水少量，上腹部包裹性積液，考慮合并消化道出血及胰瘺，經(jīng)生長抑素抑酶、奧美拉唑抑酸、止血、輸血等保守治療21 d后患兒無發(fā)熱、腹痛，可進食半流質(zhì)飲食，CT示吻合口通暢，腹腔無積液，恢復(fù)良好(圖2)。

注：a，胰腺頭部與頸部離斷，胰腺腫脹，密度不均，周圍間隙不清；右腎挫傷、包膜下血腫，腹腔少量積氣; b，胰頭部與頸部連續(xù)性局部中斷，十二指腸與胃幽門部連接處連續(xù)性中斷。

注：a，胰頸部左側(cè)斷緣與空腸吻合，胰管未見擴張，胰腺空腸導(dǎo)管在位；b，胰頭部及胰體尾部未見異常密度灶，周圍間隙尚清。胃局部缺如并與空腸吻合，吻合口通暢。

術(shù)后1個月拔除十二指腸周圍引流管。出院前復(fù)查血常規(guī)、血生化、淀粉酶正常，腹部彩超及CT符合胰腺術(shù)后改變，腹腔無積液。術(shù)后3個月出院,隨訪患兒飲食及營養(yǎng)正常，復(fù)查血常規(guī)、血生化、淀粉酶正常，腹部彩超提示胰腺術(shù)后改變，其余正常。

2 討論

胰腺損傷占腹部損傷的1%～2%，十二指腸損傷約占1.16%，兩組同時損傷的發(fā)病率更低，但病死率卻明顯增高[1]。研究[2]表明，兒童腹部外傷中因腹壁肌肉薄弱，腹腔小，受沖擊壓力下，胰腺損傷的概率增加，常合并腹腔其他臟器的損傷，自行車車把損傷在兒童胰腺損傷常見。按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會胰腺損傷分為V級，損傷越嚴重級別越高，病死率越高。胰腺、十二指腸完全斷裂的病例鮮有報道，手術(shù)及術(shù)后風險極高，結(jié)合本例做簡要總結(jié)分析。腹部CT、B超對胰腺、十二指腸損傷診斷的價值有限，動態(tài)血清淀粉酶檢測有利于胰腺損傷的診斷[3]。本病例患兒術(shù)前的CT、B超檢查提示胰腺、十二指腸損傷，并且可見有氣腹、膈下游離氣體，淀粉酶升高，有力的支持了胰腺、十二指腸損傷的診斷。胰腺、十二指腸的損傷，如不合并腹腔血管的損傷如下腔靜脈、腸系膜上血管等損傷，腹腔內(nèi)可以無明顯出血積血。如合并血管損傷則會影響預(yù)后和死亡率[4]。本例患兒傷后血紅蛋白在正常范圍內(nèi)，腹腔積液少，血壓循環(huán)維持良好，有利于盡早手術(shù)治療。

兒童的胰腺外傷大部分可以通過抗炎、禁食、胃腸減壓、抑酶等保守治療，部分做穿刺外引流、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影放置支架管內(nèi)引流等治愈[5]。對于分級在4、5級以上有嚴重挫裂傷、胰管斷裂的胰腺損傷，保守治療效果不佳，手術(shù)治療為宜[6]。復(fù)雜嚴重的胰十二指腸損傷經(jīng)外科手術(shù)處理后大多數(shù)情況下都可以生存[7]。本病例胰腺頭部挫裂傷，頭頸交接處完全橫斷，十二指腸近幽門部完全橫斷，又合并有肝、右腎的挫裂傷，病情尤其復(fù)雜，需要一并修復(fù)處理的臟器較多，手術(shù)的并發(fā)癥增加。綜合以上問題，本例患兒采用了胰腺頭部近端斷端閉合，胰腺頸部斷端遠端空腸吻合術(shù)(Roux-en-Y吻合)+十二指腸斷端閉合術(shù)+胃大部分切除術(shù)+胃空腸吻合術(shù)+肝挫裂傷修補術(shù)+膽囊造瘺術(shù)+腎挫裂傷周圍血腫清除引流術(shù)。為減輕手術(shù)創(chuàng)傷、保存胰腺更好的功能，保留挫傷的胰頭，胰腺頸體尾部端與空腸吻合。十二指腸單純端端吻合，在嚴重復(fù)雜的腹部創(chuàng)傷中出現(xiàn)并發(fā)癥較高，故采用了改道、縫閉斷端、胃部分切除。兒童膽總管直徑較小，為手術(shù)簡便，做了膽囊造瘺，減輕了十二指腸斷端縫合后的壓力。對于復(fù)雜的胰腺十二指腸損傷，簡化的手術(shù)可能有利于預(yù)后[8]。

胰腺、十二指腸損傷手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是圍手術(shù)期的另一重要環(huán)節(jié)，常見的并發(fā)癥有手術(shù)后消化道出血、感染、胰瘺、腸瘺、胰腺炎、腹腔出血、腎功能衰竭等，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥就可能導(dǎo)致病死率的增加[9]。胰腺外傷時，胰瘺發(fā)生率為5%～30%，且約40%的胰瘺可進展為難治性胰瘺，并發(fā)腹腔膿腫、膿毒血癥、大量出血等危及生命[10-11]。本病例中先后出現(xiàn)腹部傷口感染、進食后出現(xiàn)消化道出血、胰瘺，經(jīng)保守治療后均痊愈。胰腺損傷是造成感染最重要原因，也是導(dǎo)致消化道出血、胰腸瘺、腹腔出血、胰腺炎的主要原因[12]。除了手術(shù)做好胰腺損傷的處理以外，術(shù)后的營養(yǎng)支持、使用生長抑素、抗炎治療也不可忽視，盡管如此，仍然很難避免，因此術(shù)后需要進行嚴密的病情觀察并及時治療，大部分的并發(fā)癥可以通過保守治療治愈，但嚴重胰瘺、腸瘺、出血，需密切評估，及時手術(shù)治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：楊立健負責論文設(shè)計；徐洪來參與實施課題并提供技術(shù)支持；黃月龍、黎雪莉參與收集資料及起草論文；陳秀秉負責擬定寫作思路、審改論文并最終成稿。