王 俊

2019年10月，國家醫(yī)保局公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，兩個技術標準充分說明2019年醫(yī)保支付模式的頂層設計初步完成，2021年將會全面啟動實際付費，標志著以DRGs支付模式為主導的全新挑戰(zhàn)即將到來。

一、DRGs支付模式的由來

（一）美國DRGs支付模式

美國上世紀60-80年代期間，醫(yī)療支出每年增長速度高達15%以上，并迅速從34億美元一路高漲到約400億美元。80年代中期，美國醫(yī)?；鹨讶娓婕?，瀕臨破產(chǎn)。DRGs支付模式由此誕生。DRGs支付模式是以病例組合為基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個體特征，如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中進行管理，并以組為單位制定醫(yī)藥費用標準進行收付費，是總額預算收付費方式的主要表現(xiàn)。

（二）我國DRGs支付模式

從我國1994-2018年醫(yī)療衛(wèi)生總費用（見圖1）來看，其費用也是屬于不斷上升狀態(tài)，且從2005年后處于高速增長態(tài)勢，目前已達相當驚人程度。因此，我們需要一種新的醫(yī)療支付手段，鼓勵醫(yī)院在最低支出情況下，保證提供高質(zhì)量醫(yī)療服務，同時消除醫(yī)療資源浪費和醫(yī)療服務效率低下的問題。我國引入DRGs支付模式，除了解決過度醫(yī)療、效率低下、醫(yī)?；鸪摵傻榷喾N問題外，還能夠應對即將到來的人口老齡化，提高醫(yī)院成本精細化管理，保證醫(yī)療質(zhì)量，減少資源浪費，避免醫(yī)療糾紛等。

二、DRGs支付模式對醫(yī)院成本管理的挑戰(zhàn)

DRGs支付模式實施后，醫(yī)院面對的是運營壓力顯著提升，尤其是對三甲醫(yī)院帶來了很大挑戰(zhàn)。醫(yī)院在未來競爭中，要想運營得好，以成本為中心的精細化管理模式將起到?jīng)Q定性作用。醫(yī)院內(nèi)部各學科、專科除了關注學術影響力，團隊影響力，醫(yī)、教、研影響力外，要更多地關注同一疾病組的臨床路徑、支付模式、費用水平，關注成本投入，從成本精細化管理上實現(xiàn)“有效率的效益”。

（一）一元化管理模式面臨的挑戰(zhàn)

多年來，醫(yī)院尤其是三級甲等大醫(yī)院持續(xù)發(fā)展之路都以規(guī)模效益見長，管理上主要注重新設備、新技術引進實現(xiàn)不斷開源，不斷增加收入渠道，相對忽略節(jié)流成本精細化管理。DRGs支付模式要求醫(yī)院在規(guī)范醫(yī)療行為、合理開展醫(yī)療服務的前提下，不僅要盡可能把涉及的所有相關醫(yī)療費用收回，而且由于DRGs支付是以總額控制，醫(yī)院面臨從控制成本方面入手，以節(jié)約成本來擴大效益，一元化“開源”管理模式已經(jīng)漸行漸遠，醫(yī)院建立合理的收入和成本控制二元化體系將是未來的重要方向。

DRGs支付模式將成為未來醫(yī)保支付的主要手段，目前，隨著醫(yī)療改革不斷深化，從相關研究數(shù)據(jù)來看（見表1），在取消藥品加成改革下醫(yī)療收入中藥占比在逐步下降，檢查收入和治療收入占比在不斷增加，且達到相當水平，值得我們深入關注和研究其管理方式變化。因此在目前DRGs支付改革趨勢下，研究比例不斷上升的醫(yī)療成本管理，對加強醫(yī)院運營管理、提高資金管理效率、合理預算醫(yī)保費用、重視醫(yī)保風險管控等意義重大。

表1 2014—2016年某市5家醫(yī)院醫(yī)療收入占比統(tǒng)計表

（二）精細化成本管理模式面臨的挑戰(zhàn)

DRGs支付模式對醫(yī)院結余影響巨大（見表2）。DRGs支付模式使得公立醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院持續(xù)二十多年的黃金時期即將過去。隨著醫(yī)保基金大盤不斷擴大，任性發(fā)展時期將不再，我們應更多關注收入管理，如何擴大床位規(guī)模，如何通過加大投入擴大病源，如何提高影響力等，從而把學科、?？谱龃笞鼍?。未來將要進入以成本為中心的精細化管理時代，成本管理會占據(jù)重要的地位。由原來單純注重收入管理轉到強調(diào)收入成本雙重管理，需要醫(yī)院做一系列相應轉變。

表2 某市DRGs支付模式試點醫(yī)院相關資料 單位：元

三、DRGs支付模式下成本管理舉措

（一）為患者辦實事為醫(yī)院化解財務風險

由一元化的開源管理向二元化的開源節(jié)流管理轉變，醫(yī)院應在強化收入增長點管理上，更加關注成本精細化管理，堅持收入和成本齊抓共管，對醫(yī)療單位財務管理模式加以細化。健全財務共享機制，是財務管理工作從收入管理向精細化成本管理轉變的內(nèi)在挑戰(zhàn)。精細化成本管理可以在為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務的同時，切實減輕患者負擔，為患者辦實事，體現(xiàn)公立醫(yī)院社會公益本色。隨著DRGs支付模式應用，醫(yī)院不得不考慮財務風險提高的問題，醫(yī)院在未來工作中必然要采用合理的方法以避免財務風險，在財務管理上需要一場革新，其重點就在財務管理和成本核算上，依據(jù)現(xiàn)有的DRGs支付模式選擇相適應的財務管理和成本核算方法，加強醫(yī)院和醫(yī)?；鸪杀竞瞬椋行С掷m(xù)控制財務風險。

（一）健全成本管理聯(lián)動機制

藥品、耗材占醫(yī)療總收入的比重較大，藥品費、耗材費是影響患者醫(yī)療費用的主要因素。因此，規(guī)范管理醫(yī)療從申購到領用整個流程尤為重要，努力實現(xiàn)“四合理”，不斷提高患者滿意度。同時醫(yī)院成本管理應提升站位，職能部門應聯(lián)合開展成本管控，如藥品占比和耗材占比管理這一全成本事項絕不是醫(yī)務部門單個科室的事，而是醫(yī)院各相關職能部門聯(lián)合管理的大問題，只有聯(lián)合管理實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，才能從管控成本中要效益。

（三）強化職能部門和科室人員醫(yī)療成本管控意識

職能部門和科室人員在醫(yī)療成本控制上起主導作用，提高其醫(yī)療成本控制意識，對有效控制醫(yī)療成本尤為重要。醫(yī)療部須從醫(yī)院、科室兩級管理考核模式轉變?yōu)獒t(yī)院、科室、DRGs病組三級管理考核模式，建立健全成本核算體系，精準核算各項病種成本，在財務共享基礎上建立以DRGs為基礎的成本管理機制，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（四）以創(chuàng)新數(shù)據(jù)思維開展成本管理

醫(yī)院必須具備創(chuàng)新思維和數(shù)據(jù)思維，利用數(shù)據(jù)庫、聯(lián)機分析處理等先進技術，將醫(yī)療數(shù)據(jù)與醫(yī)院患者信息、收費、電子病歷、財務、采購與配送等數(shù)據(jù)轉為一體化融合數(shù)據(jù)，形成共享數(shù)據(jù)機制。醫(yī)院相關職能部門應運用云計算和大數(shù)據(jù)等先進理念和手段，定期開展以大數(shù)據(jù)審核進行審查、稽核，全面有效無死角地發(fā)現(xiàn)DRGs支付模式下的成本管理問題，從而破解難題走出困境，不斷提高管理科學性和決策質(zhì)量。