朱天艷，張 云

隨著二胎政策的實(shí)施，剖宮產(chǎn)及瘢痕子宮妊娠率有所升高。瘢痕子宮陰道分娩能夠一定程度上降低非醫(yī)學(xué)指證的剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)已被臨床重視。但由于瘢痕子宮陰道試產(chǎn)存在一定失敗和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加之分娩痛等其他多種因素的影響限制了非禁忌瘢痕子宮陰道分娩的實(shí)施[1]。2次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是剖宮產(chǎn)手術(shù)指證之一，且與產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤植入、新生兒窒息等并發(fā)癥明顯相關(guān)[2-3]，與瘢痕子宮內(nèi)膜瘤、子宮內(nèi)膜異位癥密切相關(guān)[4]，故提高瘢痕子宮的陰道試產(chǎn)率及成功率具有切實(shí)的臨床作用和意義。隨著麻醉醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)展，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在自然分娩中作用凸顯，在有效降低產(chǎn)婦分娩痛感程度的同時(shí)改善產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率[5]。但目前最佳的鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)尚未明確，常規(guī)多以宮口開大3 cm及以上開始實(shí)施鎮(zhèn)痛，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)相關(guān)指南主張以產(chǎn)婦要求作為分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)學(xué)指證[6]，加之目前瘢痕子宮陰道分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)相關(guān)研究較少，故本研究對(duì)我院就診的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行前瞻性分析，以為后期瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年2月于我院分娩且有陰道試產(chǎn)意向的瘢痕子宮產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，確定產(chǎn)婦自愿參與并符合研究納入要求后根據(jù)產(chǎn)婦意愿實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，未行分娩鎮(zhèn)痛63例，作為對(duì)照組，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛192例，作為研究組。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究組分為研究Ⅰ組(宮口開大1～2 cm)、研究Ⅱ組(宮口開大2～3 cm)和研究Ⅲ組(宮口開大≥3 cm)，每組64例。對(duì)照組年齡24～35(29.17±1.76)歲，孕周37～41(39.53±0.86)周，體質(zhì)指數(shù)(BMI)22～32(27.62±2.17)kg/m2，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～7(4.19±0.64)年；研究Ⅰ組年齡25～35(29.42±1.53)歲，孕周37～40(39.26±0.72)周，BMI 21～31(27.19±2.05)kg/m2，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～6(4.05±0.58)年；研究Ⅱ組年齡23～34(29.03±1.61)歲，孕周37～40(39.04±0.83)周，BMI 22～30(27.02±2.11)kg/m2，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～6(4.11±0.59)年；研究Ⅲ組年齡23～35(28.87±1.46)歲，孕周37～41(39.57±0.92)周，BMI 21～32(27.32±1.95)kg/m2，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～7(4.24±0.67)年。4組產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①產(chǎn)檢及臨床資料完整；②足月單胎枕位妊娠；③單次剖宮產(chǎn)后妊娠；④產(chǎn)婦及其配偶知曉本研究相關(guān)內(nèi)容且自愿簽署知情同意書；⑤產(chǎn)婦自愿選擇經(jīng)陰道分娩、符合陰道試產(chǎn)相關(guān)指證且無相關(guān)禁忌證者；⑥年齡20～35歲；⑦美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑧精神及認(rèn)知功能正常；⑨無妊娠期并發(fā)癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①明確的剖宮產(chǎn)指證或不符合陰道試產(chǎn)要求；②擬納入或已納入其他臨床研究；③重大外傷及手術(shù)史；④過敏體質(zhì)、惡病質(zhì)等；⑤研究用藥過敏；⑥未完成研究中途退出。

1.4 方法 4組分娩前均嚴(yán)格把控陰道試產(chǎn)指證，排除相關(guān)禁忌者。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)陰道試產(chǎn)，未行分娩鎮(zhèn)痛措施，宮縮乏力者給予縮宮素，分娩過程中給予拉瑪澤呼吸緩解產(chǎn)婦緊張與疼痛狀態(tài)。研究組3組均給予腰-硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，研究Ⅰ組于宮口開大1～2 cm實(shí)施鎮(zhèn)痛，研究Ⅱ組于宮口開大2～3 cm實(shí)施鎮(zhèn)痛，研究Ⅲ組于宮口開大≥3 cm實(shí)施鎮(zhèn)痛，宮口開大狀態(tài)評(píng)估均由同1名經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士進(jìn)行。腰-硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛方法：常規(guī)開放靜脈通道，完成后采用25G腰椎麻醉穿刺針選擇腰2～腰3或腰3～腰4椎間隙穿刺行腰-硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，穿刺后并見腦脊液回流后給予舒芬太尼8 μg+生理鹽水1.5 mL混合液注入蛛網(wǎng)膜下隙，退出腰椎穿刺針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，常規(guī)固定后換平臥位，接微量鎮(zhèn)痛泵，蛛網(wǎng)膜下隙給藥后30 min由產(chǎn)婦自行控制給藥，鎮(zhèn)痛泵用藥方案為0.125%甲磺酸羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ mL的混合液100 mL，負(fù)荷量12 mL，背景量4 mL，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛6 mL，時(shí)間設(shè)置20 min，胎兒娩出后停止鎮(zhèn)痛泵。其他操作同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 產(chǎn)程時(shí)限 記錄并比較4組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間。

1.5.2 產(chǎn)婦分娩結(jié)局 記錄4組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中轉(zhuǎn)率、先兆子宮破裂發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率。先兆子宮破裂判定：產(chǎn)婦情緒煩躁，呼吸、心率加快，自述下腹劇痛，子宮出現(xiàn)強(qiáng)直性或痙攣性收縮，出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、血尿，胎體不清，胎心明顯異常(過快、過慢或不清)。產(chǎn)后出血判定：分娩后采用稱重法測(cè)得24 h內(nèi)出血量陰道分娩>500 mL或剖宮產(chǎn)>1 000 mL。

1.5.3 新生兒阿氏(Apgar)評(píng)分 記錄4組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評(píng)分。Apgar 評(píng)分：根據(jù)新生兒皮膚、心率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)和反射進(jìn)行評(píng)分，總分10分，Apgar 評(píng)分≤7分判定新生兒存在窒息，得分越低窒息越嚴(yán)重[7]。

1.5.4 鎮(zhèn)痛效果 采用視覺模擬評(píng)分法[8](VAS)觀察4組產(chǎn)婦入產(chǎn)室后(T0)、宮口開大1～2 cm(T1)、宮口開大2～3 cm(T2)、宮口開大≥3 cm(T3)、宮口開全(T4)5個(gè)時(shí)期的疼痛狀態(tài)。VAS評(píng)分方法：0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分值越高痛感越強(qiáng)烈。

1.5.5 心理狀態(tài) 采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[9]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[9]和中文版分娩恐懼量表(CAQ)[10]于入產(chǎn)室前和分娩后進(jìn)行評(píng)估，SAS和SDS滿分100分，CAQ滿分64分，分值越高表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 4組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限比較 結(jié)果顯示，4組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間組間比較差異明顯(P<0.05)；且研究Ⅰ組和研究Ⅱ組第一產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，研究Ⅰ組第一產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)于研究Ⅲ組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；4組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間組間差異比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 4組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限比較 單位：min

2.2 4組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 結(jié)果顯示，4組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、先兆子宮破裂以及產(chǎn)后出血發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；另外，研究Ⅰ組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、先兆子宮破裂及產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組。詳見表2。

表2 4組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 單位：例(%)

2.3 4組新生兒Apgar評(píng)分比較 結(jié)果顯示，4組胎兒娩出后1 min和5 min Apgar評(píng)分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；4組產(chǎn)婦胎兒娩出后5 min Apgar評(píng)分均高于1 min Apgar評(píng)分(P均<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦胎兒娩出后1 min和5 min Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組，研究Ⅰ組產(chǎn)婦胎兒娩出后1 min和5 min Apgar評(píng)分均高于研究Ⅱ組和研究Ⅲ組，研究Ⅱ組產(chǎn)婦胎兒娩出后1 min和5 min Apgar評(píng)分均高于研究Ⅲ組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。詳見表3。

表3 4組產(chǎn)婦胎兒娩出后1 min和5 min Apgar 評(píng)分比較 單位：分

2.4 4組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較 結(jié)果顯示，4組產(chǎn)婦T0時(shí)期VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1時(shí)研究Ⅰ組、T2時(shí)研究Ⅰ組、Ⅱ組及T3、T4時(shí)研究3組產(chǎn)婦VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；T1、T2、T3時(shí)研究Ⅰ組產(chǎn)婦VAS評(píng)分低于研究Ⅱ組(P均<0.05)；T2、T3時(shí)研究Ⅰ組、Ⅱ組及T1、T4時(shí)研究Ⅰ組產(chǎn)婦VAS評(píng)分低于研究Ⅲ組(P均<0.05)。見表4。

表4 4組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 單位：分

2.5 4組產(chǎn)婦入產(chǎn)室前和分娩后心理狀態(tài)比較 結(jié)果顯示，4組產(chǎn)婦入室前SAS、SDS以及CAQ評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；分娩后4組產(chǎn)婦SAS、SDS以及CAQ評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，SAS、SDS以及CAQ評(píng)分均較入室前降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且分娩后鎮(zhèn)痛3組SAS、SDS以及CAQ評(píng)分均低于對(duì)照組，研究Ⅰ組SAS、CAQ評(píng)分均低于研究Ⅱ組，研究Ⅰ組SAS、SDS以及CAQ評(píng)分均低于研究Ⅲ組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。詳見表5。

表5 4組產(chǎn)婦入產(chǎn)室前和分娩后心理狀態(tài)比較 單位：分

3 討論

盡管目前臨床有意降低非醫(yī)學(xué)指證的剖宮產(chǎn)率但由于分娩痛的存在產(chǎn)婦自主選擇剖宮產(chǎn)比例仍較高[11]。瘢痕子宮再次妊娠中晚期，隨著子宮增大，瘢痕處子宮壁彈性降低，局部組織牽拉引起的產(chǎn)前陣痛可加重產(chǎn)婦對(duì)分娩的畏懼。有研究顯示，瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩其產(chǎn)程特點(diǎn)基本同初產(chǎn)婦，建議在嚴(yán)格把控瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指證選擇合適的分娩方式，重視陰道試產(chǎn)過程中的子宮監(jiān)護(hù)[12]。魏素花等[13]在研究中一方面證實(shí)分娩痛是影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功的重要因素，另一方面證實(shí)，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量明顯低于再次剖宮產(chǎn)者；且另一項(xiàng)研究[14]顯示，瘢痕子宮陰道分娩能夠改善產(chǎn)婦近遠(yuǎn)期預(yù)后，陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者子宮破裂、尿潴留、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，故提高瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的接受度和成功率具有重要的意義和作用。

社會(huì)心理因素是影響產(chǎn)婦分娩是否順利的重要因素之一[15]，分娩痛與不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的存在增加了孕產(chǎn)婦孕期、產(chǎn)前及產(chǎn)后不良的心理狀態(tài)和情緒[16]。有學(xué)者調(diào)查研究[17]發(fā)現(xiàn)，疼痛與不良心理狀態(tài)均可增加胎兒缺氧、窒息、窘迫等不良情況，故改善產(chǎn)婦分娩疼痛對(duì)降低產(chǎn)婦不良心理狀態(tài)和不良妊娠結(jié)局具有積極的作用。分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的降低產(chǎn)婦分娩痛的重要措施，但分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇尚無統(tǒng)一定論。宋佳等[18]的研究認(rèn)為，宮口擴(kuò)張≥3 cm為適宜的分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)；吳奕君等[19]的研究以產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm行分娩鎮(zhèn)痛取得滿意的效果；張俊等[20]的研究中以產(chǎn)婦宮口開至2 cm行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，效果確切；李莉等[21]的研究證實(shí)潛伏期行分娩鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于活躍期。以上研究對(duì)象多為初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，未見瘢痕子宮妊娠分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行臨床研究探討，結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛組較對(duì)照組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間均延長(zhǎng)，考慮與分娩鎮(zhèn)痛后引起子宮平滑肌的收縮抑制以致宮頸擴(kuò)張速度下降有關(guān)，但研究Ⅰ組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、先兆子宮破裂及產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組，自鎮(zhèn)痛實(shí)施開始后產(chǎn)婦疼痛程度明顯降低。此外，研究Ⅰ組產(chǎn)婦胎兒娩出后1 min和5 min Apgar評(píng)分均高于研究Ⅱ組和研究Ⅲ組，研究Ⅱ組產(chǎn)婦胎兒娩出后1 min和5 min Apgar評(píng)分均高于研究Ⅲ組(P均<0.05)。提示宮口開大1～2 cm和2～3 cm時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可改善產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局，而宮口開大1～2 cm時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛效果更佳。分析原因考慮分娩過程中產(chǎn)婦以內(nèi)臟痛、陰道和會(huì)陰痛、子宮收縮痛為主，基礎(chǔ)代謝率升高，氧需增加，氧合下降，產(chǎn)婦出現(xiàn)高血壓危象、子宮收縮不良以及胎兒出現(xiàn)低氧血癥、酸中毒的發(fā)生概率上升，一定程度上增加剖宮產(chǎn)率。加之心理焦慮、恐懼等不良情緒影響，出現(xiàn)不配合、煩躁等現(xiàn)象，可能進(jìn)一步增加非醫(yī)學(xué)指證的剖宮產(chǎn)。而分娩鎮(zhèn)痛可阻斷3個(gè)產(chǎn)程中傷害刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，降低兒茶酚胺、內(nèi)啡肽、皮質(zhì)醇等物質(zhì)的釋放，改善產(chǎn)婦的應(yīng)激狀態(tài)，并且疼痛程度的降低可一定程度上改善產(chǎn)婦分娩過程中的氧耗和能量消耗，降低母嬰代謝性酸中毒發(fā)生率。

瘢痕子宮再次妊娠中晚期由于子宮增大、子宮下段拉伸多會(huì)導(dǎo)致瘢痕處不適、疼痛，加重產(chǎn)婦緊張、恐懼心理。有學(xué)者在研究中表示產(chǎn)前焦慮及分娩恐懼會(huì)降低陰道分娩成功率，增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率[22]。郝安平等[23]研究證實(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠婦女產(chǎn)前分娩恐懼較為普遍，且證實(shí)分娩恐懼是影響產(chǎn)婦選擇分娩方式的主要因素之一。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)入產(chǎn)室前4組產(chǎn)婦SAS、SDS以及CAQ評(píng)分均處于較高水平，提示瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩前多伴有焦慮、抑郁和恐懼等不良心理，與上述研究報(bào)道一致。分娩后鎮(zhèn)痛3組SAS、SDS以及CAQ評(píng)分均低于對(duì)照組，提示分娩鎮(zhèn)痛可改善產(chǎn)婦分娩過程中的不良心理狀態(tài)，考慮與改善分娩痛有關(guān)；且研究Ⅰ組SAS、CAQ評(píng)分均低于研究Ⅱ組，研究Ⅰ組SAS、SDS以及CAQ評(píng)分均低于研究Ⅲ組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)果提示，研究Ⅰ組鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)有助于改善瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩后的焦慮、抑郁和恐懼狀態(tài)，考慮與研究Ⅰ組產(chǎn)婦均于宮口開大1～2 cm實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，且從VAS疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)可知，研究Ⅰ組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程以及第三產(chǎn)程疼痛程度均處于較低水平，痛苦相對(duì)較小，其身心狀態(tài)更加放松。

綜上所述，宮口開大1～2 cm實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可為瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩獲取最大的臨床效益，顯著降低分娩過程中的疼痛程度、剖宮產(chǎn)中轉(zhuǎn)率和先兆子宮破裂發(fā)生率，改善產(chǎn)婦不良心理狀態(tài)及新生兒結(jié)局。