李喜迎,李海婷,程月起,劉 燕,武文娟,曹芮琪

膝關節(jié)單髁置換術是治療單間室膝關節(jié)退行性疾病的有效方式,相較于全膝關節(jié)置換術而言有著創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用低、康復快的特點,目前已在臨床廣泛開展,取得滿意療效[1-2]。而在圍術期中進行有效、系統(tǒng)的康復訓練,可有效改善膝關節(jié)功能狀態(tài)和假體膝關節(jié)功能,減少手術并發(fā)癥,有利于病人術膝關節(jié)功能康復,是確保手術效果的必要環(huán)節(jié)[3-5]。傳統(tǒng)圍術期康復鍛煉主要以指導病人下床活動、行走為主,通過下地活動可促進下肢肌肉力量恢復,增加術膝關節(jié)穩(wěn)定性,降低下肢深靜脈血栓的風險[6]。但膝關節(jié)單髁置換(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)病人多為中老年人[7-8],記憶力及運動能力較年輕人減退,加之圍術期多日臥床,下肢肌力下降,下地活動時可能因步態(tài)不穩(wěn)、力量不足等原因面臨摔傷風險；而拄拐下地活動亦因為不能使術膝關節(jié)處于正常的生物力學影響下,長期不利于術膝關節(jié)功能的恢復。加之中老年病人的膝關節(jié)退行性改變多發(fā)生于雙膝關節(jié),一側手術后致雙下肢力線改變,鍛煉時可能導致對側膝關節(jié)退變的進展[9]。為了最大限度地避免上述問題,在圍術期進行步態(tài)干預就顯得尤為必要[10]?！熬V要信號”教學法通過直觀的綱要信號圖表,將抽象化的內容系統(tǒng)、直觀表現(xiàn)出來,使接受者形成完整、清晰、連貫的視覺表象,并能夠重復進行練習,使接受者形成正確的記憶,是一種實用的教學輔助工具[11]。綱要信號教學法廣泛應用于教學領域,在臨床護理領域中應用較少,在長期臨床護理實踐中發(fā)現(xiàn)“綱要信號”教學法所具備的清晰連貫、生動直觀、重復系統(tǒng)的教授特點，有利于指導老年人圍術期康復鍛煉,有利于解決在UKA圍術期進行步態(tài)干預所面臨的困難?；诖?本研究應用“綱要信號”教學法指導病人在圍術期進行步態(tài)訓練,探究其在UKA病人圍術期康復過程中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年2月—2020年11月在我科住院待行UKA手術病人60例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30例。納入標準：符合單側單間室膝關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準[12],具備UKA手術適應證[13]；②50～70歲；③體質指數(shù)(BMI)<35 kg/m2；④病人知情同意,自愿參加研究。排除標準：①既往有膝關節(jié)創(chuàng)傷、手術史者；②有類風濕性關節(jié)炎等影響膝關節(jié)功能的其他內科病史者；③有其他嚴重心腦血管疾病或精神障礙,難以配合康復鍛煉指導者。脫落標準：①研究過程中因各種原因難以配合指導康復鍛煉者；②研究過程中因感染、血栓等手術并發(fā)癥需干預治療者；③未完成完整隨訪或統(tǒng)計資料不全者；④因病人個人原因或病人要求終止研究者。兩組病人年齡、性別、膝關節(jié)炎K-L分級、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 術前指導病人膝關節(jié)置換康復的相關知識,宣教指導下肢康復的動作要領,指導病人進行踝泵鍛煉、股四頭肌及腘繩肌的收縮鍛煉、等張/等長肌力鍛煉等,指導病人使用助行器、集中講授正確步行的方法和注意事項,示范指導行走的正確步態(tài),每日2次。術后第二日起指導病人按照術前講授動作要領進行鍛煉,術后3 d起進行步態(tài)訓練指導,每日2次。

1.2.2 觀察組 使用“綱要信號”教學法,將對照組相同的步態(tài)訓練轉化成“綱要信號”,依照“教”與“學”兩種活動相統(tǒng)一的原理把行走訓練的全部過程分為6個階段：①護士對步行知識進行系統(tǒng)講解、分析,使病人能夠充分理解和知曉各知識點之間的內在聯(lián)系以及邏輯關系。②展示綱要信號圖表進行講解,突出重點、難點并加以概括。③將圖表發(fā)給病人進行消化,或者貼于病人床頭以便病人時時復習鞏固,弄清其知識點之間的關系。④要求病人根據(jù)信號圖表進行復習、鞏固、強化理解記憶。⑤第二次課,病人根據(jù)記憶,回憶起所學內容,并根據(jù)理解繪制綱要信號或者復述知識要點。⑥采用各種方式提問病人。

按照6個階段可將教學的流程簡化為:詳細講解—2次講解“綱要信號”圖表—消化“綱要信號”—復習鞏固—“信號”再現(xiàn)—提問。前3個階段是護士對病人講解的主要階段,后3個階段則主要是對病人知識掌握程度的檢測。專科護士給病人提供咨詢與幫助,幫助病人掌握正確的步態(tài),提高自我行走的能力,滿足自理需要,護士授課時間與對照組相同。

1.3 評價方法

1.3.1 膝關節(jié)功能 采用膝關節(jié)活動度(Range of Motiom,ROM)評價病人膝關節(jié)客觀功能,Lysholm膝關節(jié)功能評分表評價病人膝關節(jié)主觀功能情況。分別于術后第3天、第7天、第14天、第28天評估并比較兩組病人間膝關節(jié)功能。

1.3.2 步態(tài) 采用膝關節(jié)步態(tài)參數(shù)來評估病人步態(tài)情況,包括步長(cm)、步速(m/min)、步行周期(s)等項目,分別于術前、術后第3天、第7天、第14天、第28天評估并比較兩組間步態(tài)情況。

1.3.3 生活質量 采用Barthel指數(shù)評定量表[14]評估病人的生活質量,包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項。滿分(100分)表示無需依賴，61～99分表示輕度依賴，41～60分表示中度依賴，≤40分為重度依賴。分別于術后第3天、第7天、第14天評估并比較兩組病人的生活質量。

2 結果

表2 兩組病人不同時間膝關節(jié)功能評分比較 單位：分

表3 兩組病人不同時間步態(tài)參數(shù)比較

表4 兩組病人不同時間生活質量評分比較 單位：分

3 討論

隨著科技的不斷進步與發(fā)展,人口老齡化不斷加快,術后能否有效進行康復功能鍛煉,對患肢功能恢復有重要影響[15]。UKA病人術后7 d接受“綱要信號”教學法的觀察組病人行走步態(tài)、膝關節(jié)活動度、生活自理能力均優(yōu)于對照組,證實了“綱要信號”教學法的臨床效果。由于“綱要信號”教學法將正確步態(tài)的動作要領信息不斷輸送給病人,而正確的步態(tài)是步行的基礎,步態(tài)是指行走時的人體姿態(tài),是人體結構與功能、運動調節(jié)系統(tǒng)、行為及心理活動在行走時的外在表現(xiàn)[16]。正常步態(tài)是以自我感覺最舒適、在自然狀態(tài)下行進時的步態(tài),具有身體平穩(wěn)、步長適當、耗能最少的特點[17]。步態(tài)的皮質動力定型指出：人體的運動受大腦皮質控制[18],形成的皮質動力定型使皮質活動變得容易和自動化,并且使皮質活動更加迅速和精確,從而減輕皮質的工作負擔,使得人的走路不用經(jīng)過考慮。當動力定型形成非常鞏固時改變也非常困難,所以在步態(tài)訓練時,利用“綱要信號”法指導高齡病人,一旦發(fā)現(xiàn)錯誤動作,及時糾正,防止錯誤的動力定型的形成。主動、正確的步行可以增加肌肉的力量、膝關節(jié)屈伸肌群的協(xié)同收縮,可有效促進動力肌本體感覺的恢復,同時增加對膝關節(jié)的穩(wěn)定作用,消除術區(qū)腫脹,增大膝關節(jié)的活動角度,促進關節(jié)功能的整體恢復[19]。

標準化管理是一種現(xiàn)代化的科學管理方法[20],在此基礎上將單髁關節(jié)置換圍術期的步態(tài)指導中加入“綱要信號”教學法可加速病人步態(tài)的恢復,提高生活質量。“綱要信號”教學法中?？谱o士給病人提供咨詢與幫助,幫助病人掌握正確的步態(tài),調動了病人及家屬對于術后康復的主動參與感,術后病人在院期間已形成正常的自然步態(tài),即使病人回家不能系統(tǒng)訓練也會保持正常行走習慣?！熬V要信號”教學法使術后護理工作的內涵得到了充實,促進了病人的康復進程,實現(xiàn)了病人的自我護理和康復。既往研究也證實了通過合適的護理介入可顯著降低病人術后疼痛程度,促進康復進程,提高病人圍術期生活質量[21]。通過訓練UKA術后病人形成正確的行走步態(tài),減少了二次損傷風險,極大地提高了病人術后的生活質量和信心,鞏固了手術療效。全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016—2020)中指出：“十三五”期間要大力培養(yǎng)?？谱o士,建立標準化的護理流程,提高病人滿意度及醫(yī)護質量?！熬V要信號”教學法效果顯著,進一步優(yōu)化了專科指導流程,提高了護理水平,改善了病人的康復質量。