李 丹，李雨欣，白 雪，王美娟，曹英娟

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)顯示[1]，2020年我國新發(fā)癌癥457萬人，癌癥死亡人數(shù)300萬人，中國新發(fā)癌癥人數(shù)與死亡人數(shù)均居全球第一。由于癌癥起病隱匿，80%以上病人確診時已屬中晚期或無治愈可能[2]。隨著病情惡化，晚期癌癥病人自理能力逐漸下降，身心遭受極大痛苦，生活質(zhì)量逐漸成為晚期癌癥病人重點關注的內(nèi)容。安寧療護旨在為晚期病人提供身、心、社、靈全方位照護，提高其生活質(zhì)量[3-6]，但由于醫(yī)療資源分配不均的限制以及晚期癌癥病人居家的愿望，導致很多地區(qū)的晚期癌癥病人無法享受到安寧療護[7]。隨著網(wǎng)絡的日益發(fā)展，遠程醫(yī)療可能會是為居家晚期癌癥病人提供安寧療護的一個很好的方式[8]，遠程醫(yī)療能夠打破時間、空間限制，滿足病人多樣化需求，且在神經(jīng)外科學、糖尿病護理、超重與肥胖管理等領域[9-12]展開了應用。但由于晚期癌癥病人受到體力、精力等影響，遠程實施安寧療護的應用效果尚存爭議。所以，本研究系統(tǒng)評價了遠程安寧療護對居家晚期癌癥病人生活質(zhì)量的影響，為我國對居家晚期癌癥病人實施遠程的安寧療護提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、MedLine、中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫到2020年6月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。英文檢索詞包括"online OR internet OR web-based OR website OR ehealth OR app OR apps OR application OR mobile application OR smartphone OR mobile phone OR cell phone OR Mhealth OR telehealth OR telemedicine""palliative care OR palliative therapy OR palliative treatment"和"cancer OR cancers OR oncology OR tumour OR tumours OR tumor OR tumors OR carcinoma OR carcinomas OR malignant OR malignancies OR malignancy"；中文檢索詞包括“ APP OR 移動醫(yī)療 OR 遠程醫(yī)療 OR 微信 OR 網(wǎng)絡”和“安寧療護 OR 安寧照護OR姑息照護 OR 姑息護理 ”和“癌 OR 惡性腫瘤”。并且追溯納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 關于運用遠程醫(yī)療為居家晚期癌癥病人實施安寧療護的研究。①研究類型為隨機對照試驗；②研究對象為經(jīng)病理學或細胞學檢查明確診斷為惡性腫瘤的病人，不限類型，年齡≥18歲，居家接受干預的晚期癌癥病人；③干預組措施為通過電子通信手段為病人實施安寧療護，對照組措施為常規(guī)護理；④評價指標為至少含有生活質(zhì)量評價量表、情緒相關評價量表和癥狀評價量表中的一項；⑤文獻為中英文。

1.2.2 排除標準 ①無法獲取全文的文獻；②數(shù)據(jù)不完整的文獻；③同一研究重復發(fā)表的文獻；④研究方案。

1.3 文獻選取和資料提取 由2名研究者獨立閱讀文獻，并按研究納入標準和排除標準進行文獻篩選。通過閱讀標題和摘要進行初篩，初篩后的文獻需要進行全文閱讀，剔除無法獲得全文的文獻以及數(shù)據(jù)不完整的和不符合納入標準的文獻，對持不同意見的文獻篩選標準請第三方參與討論，決定是否納入該文獻。對符合要求的文獻按事先設計的資料提取表提取研究所需資料，具體包括研究基本信息、研究對象、干預措施、對照措施、干預時間、結(jié)局測量指標、指標測量時間等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 所有初步納入文獻的質(zhì)量評價由2名研究者獨立評價后共同進行核對確認，如遇分歧則與第3名研究者共同討論決定該文獻質(zhì)量評價結(jié)果。文獻質(zhì)量評價采用 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 RCT的評估工具對納入的研究進行評價。內(nèi)容包括：①隨機序列生成；②分配隱藏；③對病人、試驗人員實施盲法；④對結(jié)果測評者實施盲法；⑤數(shù)據(jù)結(jié)果完整性，包括干預前基線水平是否一致，退出/失訪人數(shù)、是否進行意向性分析；⑥選擇性報告結(jié)果；⑦其他偏倚來源。所有評價指標均滿足為A級，發(fā)生偏倚的可能性最低；部分滿足為B級，發(fā)生偏倚的可能性中度；完全不滿足為C級，發(fā)生偏倚的可能性高。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件對文獻進行Meta分析。首先對研究資料進行異質(zhì)性分析，若異質(zhì)性檢驗P>0.1，I2≤50%，認為研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應模型計算合并量；若異質(zhì)性檢驗P≤0.1，I2>50%，認為研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機效應模型計算合并量。在異質(zhì)性較大時進行敏感性分析和亞組分析，尋找異質(zhì)性來源。計量資料采用標準化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)；計數(shù)資料采用比值比(OR)為分析統(tǒng)計量。所有效應量以95%可信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 通過檢索數(shù)據(jù)庫以及系統(tǒng)評價及研究中的參考文獻共檢索到1 133篇文獻，剔除重復文獻，剩余 1 037 篇文獻；通過閱讀標題及摘要，剩余 74篇文獻；閱讀全文，排除 66 篇文獻，最終納入8篇文獻進行Meta分析，其中4篇英文文獻，4篇中文文獻，流程圖見圖1。

2.2 文獻基本特征 本研究共納入8項[13-20]RCT研究，分別來自美國[13,16]、加拿大[15]、荷蘭[14]和中國[17-20]4個國家，總計納入癌癥病人717例。其中4項研究[17-20]采用微信平臺進行干預，3項研究[14-16]采用遠程網(wǎng)絡平臺進行干預，1項[13]采用電話會議。對照組包括常規(guī)出院指導及院外管理等。納入研究基本情況見表1。

表1 納入文獻基本情況

2.3 文獻方法學質(zhì)量評價 由2名研究員獨立完成，分別進行文獻質(zhì)量評價，評價結(jié)果一致。納入的8篇文獻中，2篇[13,15]文獻使用計算機產(chǎn)生序列隨機分組，1篇[18]文獻信封法隨機分組，1篇[17]文獻使用出院順序隨機分組，1篇[19]文獻采用隨機數(shù)字表分組，3篇[14,16,20]文獻提及隨機，但未說明采用何種隨機方法。2篇[16,18]文獻提及分配隱藏，所有文獻說明了失訪的原因，2篇[13-14]文獻采用意向性分析。所有文獻的基線資料都具有可比性。偏倚風險評價結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 生活質(zhì)量 6項研究[13,16-20]結(jié)局指標有生活質(zhì)量。1項研究[17]顯示干預組的精神狀態(tài)、睡眠、食欲及正確認識癌癥等方面的評分均明顯高于對照組；5項研究[13,16,18-20]采用連續(xù)性變量表示整體生活質(zhì)量，采用不同的量表進行評價，故采用SMD進行分析。各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=80%，P=0.000 6)，所以采用隨機效應模型。結(jié)果顯示，與常規(guī)干預方式相比，遠程安寧療護可改善病人的整體生活質(zhì)量，干預組優(yōu)于對照組[SMD=0.86,95%CI(0.40，1.32)，P=0.000 2]，見圖2。采用敏感性分析，剔除1項[13]樣本量最大的研究后異質(zhì)性變?yōu)?，結(jié)果顯示[SMD=1.08,95%CI(0.83,1.33),P<0.000 01],與未剔除之前結(jié)果比較,顯示評價結(jié)果較為穩(wěn)定，見圖3。

2.4.2 生活質(zhì)量各維度情況 3項研究[18-20]采用生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)進行評估，3項研究的結(jié)果均顯示兩組角色功能、軀體功能、情緒功能3個維度比較差異有統(tǒng)計學意義，2項研究[19-20]結(jié)果表明在認知功能方面也有統(tǒng)計學意義，1項[19]研究結(jié)果顯示在社會功能方面有統(tǒng)計學意義。

2.4.3 情緒 4項研究[13-14,16-17]用連續(xù)性變量表示情緒，采用不同的量表進行評價，故采用SMD進行分析。各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=77%，P=0.005)，所以采用隨機效應模型。結(jié)果顯示，兩組病人的抑郁情緒評分比較差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.11,95%CI(-0.35，0.57)，P=0.64]，見圖4。采用敏感性分析，剔除周靜等[17]的研究，異質(zhì)性變?yōu)?3%，結(jié)果顯示[SMD=-0.02，95%CI(-0.29,0.26)，P=0.91],見圖5。剔除后結(jié)果與之前結(jié)果比較均顯示兩組病人抑郁情緒評分比較差異無統(tǒng)計學意義，評價結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.4.4 癥狀 3項研究[13-15]采用連續(xù)性變量表示癥狀強度，采用不同量表進行評價，采用SMD進行分析。各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=73%，P=0.02)，故采用隨機效應模型。結(jié)果顯示兩組病人的癥狀強度差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.10,95%CI(-0.60，0.80)，P=0.78]，見圖6。敏感性分析剔除95% CI 跨度大且最不穩(wěn)定的研究等[14]外，結(jié)果顯示[SMD=-0.27,95%CI(-0.56,0.03)，P=0.08],與未剔除之前結(jié)果比較,顯示評價結(jié)果較為穩(wěn)定，見圖7。

2.4.5 治療依從性 3項研究[17-19]報告干預前后病人的依從性，3項研究結(jié)果均顯示干預后干預組依從性優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4.6 自我管理效能感 2項研究[18,20]報告了干預前后病人的自我效能，2項研究結(jié)果均顯示干預后干預組自我效能感各維度(正性態(tài)度、自我決策、自我減壓)得分均高于對照組(P<0.05)。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量評價 本研究納入的8篇文獻中干預組和對照組在研究前基線可比性良好。由于干預措施的特殊性，實施病人與研究者雙盲的可能性較低，只能對研究測量者設盲；但所納入的文獻僅2篇提及分配隱藏方法。所有的隨機對照試驗(RCT)質(zhì)量等級均為 B 級，納入的研究質(zhì)量不高，在一定程度上可能會影響Meta分析結(jié)果的可信度。

3.2 遠程安寧療護對晚期癌癥病人生活質(zhì)量的影響 癌癥本身的隱匿性使許多病人發(fā)現(xiàn)病情時多為晚期,晚期癌癥病人遭受巨大的身心痛苦[21]。受限于我國醫(yī)療體制和病人家庭經(jīng)濟狀況，治療間歇期晚期癌癥病人幾乎在家休養(yǎng)[20]。常規(guī)隨訪方式通常是在病人出院時進行健康宣教和出院指導，有時會結(jié)合不規(guī)律的電話隨訪和家庭隨訪。電話隨訪[22]雖然在一定程度上節(jié)省了人力成本，但是通常通話時間很短，無法準確了解掌握病人的情況，而且失訪率也很高。家庭訪視[18]受到成本和人力資源的限制，實施難度較大。如今便捷的網(wǎng)絡日益成為病人與醫(yī)護工作人員之間進行溝通的橋梁。對晚期癌癥病人的自我管理，移動健康APP作為干預手段在國外已有初步研究，但我國相關研究較少[23]。據(jù)《中國互聯(lián)網(wǎng)絡發(fā)展狀況統(tǒng)計報告》[24]顯示，我國網(wǎng)民使用手機上網(wǎng)的比例為95.1%，使遠程實施干預變得可能。本項研究結(jié)果表明遠程實施安寧療護可以提高晚期癌癥病人的生活質(zhì)量。原因可能是病人可以實時獲取疾病相關知識[25]，而且醫(yī)護人員和病人的高頻率互動快捷地解決了病人遇到的問題，同時醫(yī)護人員給予病人個性化的指導，幫助病人更好地生活。因此，醫(yī)護團隊應該加強遠程實施安寧療護的專業(yè)化培訓，向病人及家屬充分說明遠程安寧療護的可行性、便捷性和優(yōu)越性，使遠程安寧療護這一方式被病人所接受，積極努力提高晚期癌癥病人生活質(zhì)量。

2項研究中[18,20]干預后生活質(zhì)量維度中社會功能差異不顯著，說明遠程實施安寧療護對病人家庭生活和社交活動改善不明顯。社會功能是指病人在社會上發(fā)揮各種角色功能及其程度[26]，能直接影響生存質(zhì)量[27]。本研究提示在以后的研究中要高度重視病人社會功能的改善，充分考慮到晚期癌癥病人室外活動減少、缺乏與外界的交流等特點，利用網(wǎng)上聊天、朋友圈、心事簿等建立起有效的社會支持，通過家人、朋友和醫(yī)護人員的心理情感支持和社會角色訓練等，改善病人的社會功能，提高病人的生活質(zhì)量。

3.3 遠程安寧療護對晚期癌癥病人癥狀和情緒的影響 情緒和癥狀是影響病人生活質(zhì)量的重要因素，癥狀強度與情緒兩者之間又能相互影響[28-29]。本研究結(jié)果顯示，遠程安寧療護對改善病人的癥狀和情緒影響不大?？赡苁怯捎诒狙芯考{入的研究對象為晚期癌癥病人，生理各方面功能越來越差，癌癥相關癥狀及情緒狀態(tài)會隨著疾病的惡化越來越差[30]，即使得到安寧療護服務，也沒能得到很大改善。其次，密切的消息提醒，安寧療護相關視頻的傳送可能會加重病人對于自身狀況的考量，使病人注意力過度集中在自身身心狀況的改變上，一定程度上加重了病人的擔憂。此外，也可能是由于病人的自身狀況改變沒有達到本身對于實施遠程干預的預期，由此帶來的失落感導致病人的情緒受到一定的影響。本研究中的干預時間不同，結(jié)局測量時間不同也會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。未來要探討關于遠程實施安寧療護合適的干預時間長度以及時間間隔，防止“反安慰劑效應”的發(fā)生。醫(yī)護人員及家屬要實時地觀察病人的情緒改變和癥狀的強度改變，用溫柔的話語、親切的安慰以及適合的心理指導方法改善病人的情緒，減輕病人癥狀，提高病人生活質(zhì)量。

3.4 遠程安寧療護對晚期癌癥病人依從性和自我管理的影響 遠程安寧療護使醫(yī)護人員與病人的互動更加密切，通過網(wǎng)絡上傳數(shù)據(jù)及時反饋病情[31]，醫(yī)護人員針對病情及時做出處理，癌癥病人感到受重視，增強了癌癥病人治療疾病的自信心，進一步提高了癌癥病人的依從性和自我管理能力。在癌癥研究領域中自我管理能力高的病人能更好地應對癌癥相關的挑戰(zhàn)，并有更高的生活質(zhì)量和更好的疾病適應[32]。因此，應充分利用遠程安寧療護這一新型方式提高病人的依從性與自我管理能力，增強對抗疾病的信心，使病人生活質(zhì)量得到改善。

3.5 遠程安寧療護干預措施應進一步加強規(guī)范 本研究納入文獻的干預措施是遠程實施安寧療護，但是不同研究實施的干預措施的具體內(nèi)容卻未達到統(tǒng)一，同時干預時間都較短，未能探究到遠程安寧療護對病人長期生活質(zhì)量的影響。未來應在開展大量研究的基礎上，基于晚期癌癥病人的疾病特征和相關需求，國家有關單位和衛(wèi)生部門共同制訂出一套規(guī)范化的安寧療護方案，從身體、心理、精神、靈性等多方面、全方位、持續(xù)性地為晚期癌癥病人實施最優(yōu)化的安寧療護，提高晚期癌癥病人的生活質(zhì)量。

3.6 研究的局限性 本研究納入的研究其樣本量較少，可能由于晚期癌癥病人病情的反復，導致病逝、病情惡化、失訪等，這對于研究結(jié)論的推廣有一定的限制；其次，各項研究所測量的結(jié)局指標不同，導致最終進行合并分析的研究數(shù)目偏少；最后，由于本研究納入文章較少，未能繪制漏斗圖，未檢驗發(fā)表偏倚。

4 小結(jié)

本研究顯示遠程實施安寧療護可提高晚期癌癥病人的生活質(zhì)量、治療依從性和自我管理效能，但是對情緒和癥狀、生活質(zhì)量特定維度的影響還需要進一步研究。在發(fā)達國家居家安寧療護得到了迅速且良好的發(fā)展，我國的居家安寧療護發(fā)展還處于起步階段[33]。未來，應根據(jù)晚期癌癥病人特有的生理、心理特點以及多方面的需求，具有針對性地建立標準的遠程安寧療護服務體系，提高大眾對于安寧療護的正確認識，加強對護士的專業(yè)化培訓，全方位提升晚期癌癥病人的生活質(zhì)量。受本研究的局限性，未來應開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗來驗證遠程安寧療護對晚期癌癥病人生活質(zhì)量的影響。