邱 恒 朱 宏 鄒俐愛 歐陽(yáng)平 鄧光璞

(1 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院事業(yè)發(fā)展部，廣東省廣州市 510515，電子郵箱：05qiuheng@163.com；2 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康管理研究院，廣東省廣州市 510515；南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院3 辦公室，4 健康管理中心，廣東省廣州市 510515)

【提要】 心血管疾病給社會(huì)和患者家庭帶來(lái)沉重的健康負(fù)擔(dān)，而血脂異常是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，如何有效地進(jìn)行人群血脂異常健康管理，是我國(guó)亟待解決的社會(huì)問題。機(jī)會(huì)性篩查作為一種被動(dòng)性篩查方式，在疾病預(yù)防中具有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究基于人群血脂異常的機(jī)會(huì)性篩查，結(jié)合基本衛(wèi)生服務(wù)設(shè)計(jì)理念，構(gòu)建了基于機(jī)會(huì)性篩查的人群血脂異常健康管理模式，從而提高我國(guó)居民的健康水平、緩解社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。探索更精準(zhǔn)的血脂異常篩查手段，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”的應(yīng)用，以及推動(dòng)醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買，是今后完善并推廣基于機(jī)會(huì)性篩查的人群血脂異常健康管理模式的重要內(nèi)容。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為全球主要的公共衛(wèi)生問題[1-2]，其中心血管疾病居慢性非傳染性疾病死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首位[2-7]。心血管疾病是一種可防可治的疾病，其防控的核心是危險(xiǎn)因素的綜合管理。血脂異常作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8-9]，近三十年來(lái)其在我國(guó)的患病率和暴露水平顯著增長(zhǎng)[10]，且以低高密度脂蛋白膽固醇血癥和高三酰甘油血癥為主要特征[11-15]。然而，我國(guó)居民對(duì)血脂異常的知曉率、治療率和控制率相對(duì)較低[16-18]，因此血脂異常的健康管理形勢(shì)依然嚴(yán)峻。機(jī)會(huì)性篩查是一種較經(jīng)濟(jì)且依從性好的疾病篩查方式。本研究以人群血脂異常的機(jī)會(huì)性篩查為切入點(diǎn)，依托基本衛(wèi)生服務(wù)包的設(shè)計(jì)思路，探索構(gòu)建基于機(jī)會(huì)性篩查的人群血脂異常健康管理模式，從而為促進(jìn)我國(guó)血脂異常的健康管理提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 機(jī)會(huì)性篩查 機(jī)會(huì)性篩查又稱機(jī)遇性篩查，是一種被動(dòng)式篩查，是指將患者日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與目標(biāo)疾病的篩查有機(jī)結(jié)合，在患者就醫(yī)或體檢過程中進(jìn)行目標(biāo)疾病篩查的一種疾病篩查方式[19]。與具有人群順應(yīng)性差、篩查率低且人力物力消耗大等缺點(diǎn)的自然人群篩查[20]不同，機(jī)會(huì)性篩查不需要額外檢查、不增加額外的間接成本(如交通費(fèi)、誤工費(fèi)等)，人群依從性好，是快速促進(jìn)目標(biāo)疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的重要途徑。2016年，中共中央、國(guó)務(wù)院《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[21]，提出強(qiáng)化慢性病篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推動(dòng)癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機(jī)會(huì)性篩查。目前機(jī)會(huì)性篩查已被廣泛應(yīng)用于對(duì)各類疾病的早期篩查，特別是腫瘤[19，22]。有研究表明，機(jī)會(huì)性篩查能顯著提高疾病的檢出率和治愈率，從而改善患者生活質(zhì)量[23]。另外，機(jī)會(huì)性篩查的成本低于其他形式的篩查，具有較好的經(jīng)濟(jì)性和有效性[20]。

1.2 基本衛(wèi)生服務(wù)包 1993年，世界銀行首先提出基本衛(wèi)生服務(wù)包的概念，主要是指一攬子的基本預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)[24]。該報(bào)告提出，將健康效應(yīng)最大化作為制訂基本衛(wèi)生服務(wù)包的原則。我國(guó)自2001年起，啟動(dòng)了服務(wù)包的理論研究，2006年中央人民政府發(fā)布《關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》[25]，指出要建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)包尚未形成統(tǒng)一的定義。張朝陽(yáng)[26]認(rèn)為，對(duì)國(guó)民健康影響大、符合公共衛(wèi)生特征、有成熟干預(yù)方法、滿足成本效益或效果、與當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相一致的項(xiàng)目應(yīng)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)包；王憲祥等[27]則認(rèn)為，基本衛(wèi)生服務(wù)包是指在一定經(jīng)濟(jì)條件下，政府通過公共籌資能夠提供的、國(guó)民可公平獲得的、由基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)?？傮w而言，學(xué)者對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)包的本質(zhì)內(nèi)涵是認(rèn)同的，即公益性、基本性、可及性和均等化。目前我國(guó)基本衛(wèi)生服務(wù)包主要分為公共衛(wèi)生服務(wù)包和基本醫(yī)療服務(wù)包兩類。

2 基于機(jī)會(huì)性篩查的人群血脂異常健康管理模式

確立人群血脂異常健康管理模式設(shè)計(jì)的核心思想，即以血脂四項(xiàng)的機(jī)會(huì)性篩查為切入點(diǎn)，立足于人群血脂適宜水平的管理，結(jié)合我國(guó)血脂異常防治指南和基本衛(wèi)生服務(wù)包的思路，對(duì)人群進(jìn)行分級(jí)分類，基本管理模式見圖1。

圖1 人群血脂異常的健康管理模式

2.1 建立支撐平臺(tái) 一是設(shè)計(jì)人群血脂異常的健康管理信息平臺(tái)，平臺(tái)應(yīng)涵蓋數(shù)據(jù)庫(kù)模塊、服務(wù)供給模塊和綜合管理模塊，提供數(shù)據(jù)存儲(chǔ)分析、健康咨詢和指導(dǎo)、健康教育、遠(yuǎn)程醫(yī)療、調(diào)查和意見反饋等功能。二是組建由臨床專家(如內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等)、護(hù)理專家、康復(fù)師、藥事管理師、營(yíng)養(yǎng)師、心理師、健康管理師、家庭醫(yī)生等組成的干預(yù)團(tuán)隊(duì)。

2.2 人群血脂異常的健康管理內(nèi)容

2.2.1 健康人群的健康管理：針對(duì)機(jī)會(huì)性篩查診斷為健康且無(wú)血脂異常高危因素的人群，制訂以下公共衛(wèi)生服務(wù)包。一是通過現(xiàn)場(chǎng)宣講、發(fā)放宣傳資料、網(wǎng)絡(luò)視頻或者遠(yuǎn)程講座等形式開展血脂異常和健康管理的科普知識(shí)宣教，并根據(jù)人群對(duì)健康知識(shí)的不同需求，提供針對(duì)性的健康教育內(nèi)容，提高人群健康素養(yǎng)，改變不良的生活習(xí)慣；二是開通血脂異常自我管理的防控咨詢熱線，及時(shí)解答相關(guān)健康問題。

2.2.2 血脂異常高危人群的健康管理：針對(duì)機(jī)會(huì)性篩查診斷為健康但存在血脂異常高危因素的人群，如年齡40歲及以上、吸煙、飲酒、超重或肥胖、患有糖尿病或高血壓、存在家族性遺傳等[28-32]，制訂以下公共衛(wèi)生服務(wù)包。一是定期健康體檢，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血脂、血壓等水平的變化；二是針對(duì)血脂異常的危險(xiǎn)因素，制訂個(gè)性化的健康生活干預(yù)措施，如合理的日常膳食營(yíng)養(yǎng)、控制體重、堅(jiān)持體育鍛煉、戒煙戒酒、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

2.2.3 血脂異常人群的健康管理：根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)的分層標(biāo)準(zhǔn)，將機(jī)會(huì)性篩查診斷為血脂異常的人群分為三類，即低危人群、中危人群和高危人群[33]。針對(duì)不同危險(xiǎn)級(jí)別的血脂異常人群，采用分級(jí)管理的模式實(shí)施差異化的干預(yù)策略，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估與調(diào)整。見表1。

表1 血脂異常人群的分類管理

2.3 人群血脂異常健康管理模式的特點(diǎn) 本研究中血脂異常人群健康管理模式的特色體現(xiàn)在依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，基于不同人群的血脂情況，探索基于機(jī)會(huì)性篩查的人群血脂異常健康管理。針對(duì)健康人群，通過線上線下互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)多渠道、多形式和多類型的健康教育、健康咨詢等服務(wù)。針對(duì)高危人群和血脂異常人群，通過綜合監(jiān)管模塊、服務(wù)供給模塊和信息共享模塊等構(gòu)建智能服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互聯(lián)互通，定期健康體檢，監(jiān)測(cè)血脂水平，培養(yǎng)良好的生活方式，對(duì)于血脂控制不佳的人群，實(shí)施藥物治療。此外，對(duì)于血脂異常人群，需要定期隨訪評(píng)估，根據(jù)不同的危險(xiǎn)等級(jí)，及時(shí)調(diào)整干預(yù)內(nèi)容。

3 機(jī)會(huì)性篩查的影響因素及建議

3.1 建立健全保障制度 新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)已將高血壓和糖尿病納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，大大提高了高血壓和糖尿病的知曉率、治療率和控制率。然而血脂異常的防控明顯滯后于高血壓和糖尿病，且缺乏切實(shí)可行的舉措，因此亟須積極發(fā)揮政策的指引與激勵(lì)作用，將人群血脂異常的健康管理納入基層基本衛(wèi)生服務(wù)，探索醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買策略，減輕居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促使居民主動(dòng)進(jìn)行血脂異常機(jī)會(huì)性篩查。

3.2 提高全民血脂異常防治意識(shí) 研究表明，我國(guó)18歲以上人群血脂異常的患病率從2002年的18.60%增長(zhǎng)至2012年的40.40%[34-35]。然而，我國(guó)人群血脂異常知曉率、治療率和控制率均處在較低水平，知曉自身患有血脂異常的人數(shù)僅占11.0%，而農(nóng)村只有8.5%，且2002～2010年期間，我國(guó)人群血脂異常知曉率無(wú)明顯變化，約為3.2%[18]。同時(shí)，大部分慢性病患者的血脂異常知曉率、治療率和控制率也處于較低水平[18]。因此，亟須專家、學(xué)者和醫(yī)護(hù)人員通過多渠道開展科普宣教，以提高居民血脂異常防治意識(shí)，使其主動(dòng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受篩查。

3.3 提高醫(yī)務(wù)人員的血脂異常篩查意識(shí)和能力 醫(yī)務(wù)人員熟練掌握血脂異常防治相關(guān)指南，并規(guī)范診療行為，才能更精準(zhǔn)地開展人群篩查、診斷和治療。胡大一等[36]對(duì)5 000余名醫(yī)師開展血脂異常相關(guān)知識(shí)的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)12.9%的醫(yī)生不了解冠心病的LDL-C目標(biāo)值，43.3%的醫(yī)生不了解血脂篩查對(duì)象等。另一項(xiàng)研究顯示，我國(guó)某醫(yī)院調(diào)脂治療相關(guān)科室的醫(yī)師回答調(diào)脂知識(shí)相關(guān)問題的正確率僅為56.1%；所有醫(yī)師應(yīng)用指南分析病例題的答題正確率僅為58.0%；對(duì)于根據(jù)指南需要藥物治療的血脂異常患者，當(dāng)次調(diào)脂處方率為38.5%；此外，臨床醫(yī)師對(duì)患者危險(xiǎn)度的評(píng)估帶有主觀性[37]。因此，需整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層進(jìn)行傳、幫、帶等服務(wù)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的篩查流程，持續(xù)提升基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)血脂異常的防治能力。

4 小 結(jié)

機(jī)會(huì)性篩查作為一種低成本的篩查方法，對(duì)我國(guó)特別是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的人群血脂異常的健康管理具有重要的價(jià)值。然而，我國(guó)有效篩查覆蓋率較低，其中缺乏健康意識(shí)(例如認(rèn)為沒有必要，相信自己沒有問題)是阻礙居民接受機(jī)會(huì)性篩查的主要原因。因此，在實(shí)施過程中，應(yīng)加強(qiáng)健康知識(shí)的普及，多渠道、多形式進(jìn)行有關(guān)血脂異常及機(jī)會(huì)性篩查的健康教育，增強(qiáng)居民自我健康素養(yǎng)，消除與篩查相關(guān)的焦慮以及不信任感，提高居民主動(dòng)參與篩查的積極性[38]。當(dāng)前我國(guó)血脂異常的防治形勢(shì)比較嚴(yán)峻，因此以血脂異常機(jī)會(huì)性篩查為載體，結(jié)合三級(jí)預(yù)防和基本衛(wèi)生服務(wù)的設(shè)計(jì)理念，構(gòu)建基于機(jī)會(huì)性篩查的人群血脂異常健康管理模式，對(duì)血脂異常人群的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要的意義。今后應(yīng)積極尋找更具敏感性和特異性的血脂異常篩查手段，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”在人群血脂異常健康管理策略中的應(yīng)用,以及推動(dòng)血脂異常健康管理的醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買，這對(duì)降低我國(guó)血脂異常的發(fā)病率、提高治療率和控制率具有重要的作用。