田亞慧 王廣州 姜 凱 于鳳琴

(河南大學(xué)附屬鄭州婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒科，鄭州市 450000，電子郵箱463391268@qq.com)

外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)為新生兒靜脈輸液治療提供了安全方便的靜脈通路，可減少穿刺次數(shù)，保護(hù)患兒外周靜脈，且無深靜脈穿刺相關(guān)性氣胸等并發(fā)癥[1-2]，已被廣泛應(yīng)用于各種靜脈輸液治療中，尤其是危重患兒的持續(xù)靜脈輸液治療。傳統(tǒng)PICC的定位需要通過X線確定導(dǎo)管尖端位置，如導(dǎo)管位置不滿意或?qū)Ч墚愇唬坏珪黾踊純罕┞队赬線輻射的次數(shù)，同時會因需要重新建立無菌區(qū)進(jìn)行導(dǎo)管位置調(diào)整，增加了感染的概率[3-4]。在B超引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管，不僅可以觀察到頸部靜脈，確認(rèn)導(dǎo)管頭端是否異位，還可以在B超引導(dǎo)下將導(dǎo)管送入上腔靜脈，并將導(dǎo)管的頭端定位于上腔靜脈下段臨近右心房入口。腔內(nèi)心電圖可根據(jù)導(dǎo)管末端與正常心房起搏點距離的不同，表現(xiàn)出不同的P波振幅，而QRS波主波振幅相對穩(wěn)定，因此可根據(jù)P波與R波比值對導(dǎo)管位置進(jìn)行調(diào)整，將導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈下1/3處[1]。本研究探討在新生兒PICC置管中采用腔內(nèi)心電圖P波與R波比值定位技術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年12月在我院住院并需要行PICC以靜脈輸液治療的242例新生兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院新生兒；神經(jīng)系統(tǒng)與四肢骨骼發(fā)育均正常；符合PICC穿刺指征；患兒家屬知情且同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染患兒；凝血功能障礙者；局部畸形、水腫、血管炎者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組140例與對照組102例，兩組患兒的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒基線資料的對比

1.2 方法 對照組按常規(guī)方法穿刺，穿刺后在X線下確認(rèn)穿刺位置。觀察組采用腔內(nèi)心電圖P波與R波比值定位技術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)進(jìn)行PICC置管。具體方法：腔內(nèi)心電圖定位，操作前可采用營養(yǎng)性吸吮等方法讓患兒保持安靜，必要時給予鎮(zhèn)靜?；純翰扇⊙雠P位，應(yīng)用邁瑞PM-8000監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行床旁監(jiān)護(hù)，導(dǎo)聯(lián)連接方式為三導(dǎo)聯(lián)法[5]。將2個電極分別貼于患兒左、右鎖骨中線的第1肋間，第3個電極貼于左鎖骨中線第5肋間，將監(jiān)護(hù)調(diào)至Ⅱ?qū)?lián)心電圖，以獲得穩(wěn)定的P波，置管前記錄體表心電圖。穿刺成功后推送PICC管進(jìn)入血管，消毒導(dǎo)管肝素帽，用注射器抽取0.9%氯化鈉注射液約10 mL預(yù)沖頭皮鋼針，并插入肝素帽，將貼于右鎖骨下標(biāo)有R標(biāo)志的電極取下，用乙醇棉片局部消毒后與頭皮鋼針的剩余1/2段相連?；爻橛谢匮_認(rèn)導(dǎo)管通暢后，記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖，操作者緩慢推送PICC導(dǎo)管，同時觀察P波及 R波群振幅的變化，當(dāng)出現(xiàn)1個高大的正向 P 波后，回撤導(dǎo)管直到 P 波與R波比值在0.5～0.6之間，固定導(dǎo)管并打印心電圖。此時在床旁B超下觀察頸部靜脈，確認(rèn)導(dǎo)管未誤入頸部血管，且探測到導(dǎo)管尖端(影像中上腔靜脈下端位置可見一白色高亮影)，提示PICC導(dǎo)管尖端處于上腔靜脈的下1/3，并保存B超影像圖，再次確認(rèn)右心房未見導(dǎo)管后確定導(dǎo)管尖端位置。操作過程中如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管至頸部靜脈，則及時調(diào)整導(dǎo)管方向。兩組固定好導(dǎo)管后行床旁X線檢查，位置正確則拔除導(dǎo)絲，如果位置不正確，重新調(diào)管，再行X線檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒導(dǎo)管到位率、導(dǎo)管異位率、置管時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組導(dǎo)管到位率高于對照組，導(dǎo)管異位率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，置管時間短于對照組(均P<0.05)，見表2。其中，在置管過程中對照組患兒有22例出現(xiàn)心律不齊，2例出現(xiàn)肢體腫脹，2例出現(xiàn)液體不暢。

表2 兩組患兒觀察指標(biāo)的對比

3 討 論

PICC是臨床建立靜脈輸液治療通路的常用方法，導(dǎo)管異位是傳統(tǒng)置管過程中常見的問題。導(dǎo)管異位于右心房或右心室可引起心悸、胸悶、氣促等癥狀，而新生兒因不能主訴不適容易導(dǎo)致更加嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥；當(dāng)導(dǎo)管異位于頸靜脈則可導(dǎo)致靜脈炎、顱神經(jīng)損傷等；導(dǎo)管異位于其他靜脈可導(dǎo)致靜脈血栓、導(dǎo)管回流不暢等并發(fā)癥[6-8]。在B超引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管，可全程可視、實時監(jiān)測，直觀顯示血管的解剖位置，因此可以縮減血管穿刺時間、提高穿刺成功率和減少血管并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，在床旁彩超引導(dǎo)下行PICC置管可以避免術(shù)中穿刺針已經(jīng)到達(dá)定位位置，但導(dǎo)管不能送入或誤穿動脈、誤入分支血管從而被迫拔出導(dǎo)管的情況[9-10]。同時，床旁超聲具有設(shè)備輕巧、移動相對方便、無創(chuàng)等特點。此外，在置管后期如導(dǎo)管尖端沒有到達(dá)理想位置而需再次調(diào)整，可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作，減少患兒反復(fù)暴露于X線的概率，且可以避免來回搬動患兒。

腔內(nèi)心電圖定位根據(jù)導(dǎo)絲和血液中的電解質(zhì)有導(dǎo)電特性的原理，以導(dǎo)絲為探測電極引導(dǎo)出心腔內(nèi)心電圖[11]。當(dāng)導(dǎo)絲尖端所處的血管位置與竇房結(jié)距離不同時，探測電極部位的心電向量亦不同，P波形態(tài)則出現(xiàn)差異。在PICC置管過程中，當(dāng)導(dǎo)管頭端電極位于上腔靜脈上段，此時腔內(nèi)心電圖P波的振幅與體表心電圖的P波形態(tài)及振幅無明顯差別；繼續(xù)向前推送導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管頭端送入上腔靜脈下1/3段，此時P波振幅將顯著增高，當(dāng)導(dǎo)管頭端送達(dá)高位右心房時，心電圖則可顯示雙相P波，緩慢回撤導(dǎo)管至P波與R波振幅比值在0.5～0.6時，則提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段靠近右心房入口處。Ling等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在根據(jù)腔內(nèi)心電圖定位結(jié)果進(jìn)行PICC置管時，當(dāng)P波振幅最高時向外緩慢回撤導(dǎo)管，當(dāng)P波振幅達(dá)到最高振幅1/2時，PICC尖端定位于上腔靜脈下1/3的位置，其正確率約為95%。一項多中心研究證實，當(dāng)導(dǎo)管尖端引出的腔內(nèi)心電圖P波振幅為R波振幅的1/2～1/3時，PICC導(dǎo)管尖端處于上腔靜脈下1/3位置，導(dǎo)管位置的準(zhǔn)確度約為95.8%[5]。本研究采用腔內(nèi)心電圖P波與R波比值定位技術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)進(jìn)行PICC置管，結(jié)果提示，與常規(guī)置管方法相比，該法可以提高置管成功率，降低導(dǎo)管異位率及并發(fā)癥發(fā)生率，并縮短置管時間。原因可能是：在PICC置管過程中，床旁B超檢查可進(jìn)行實時監(jiān)測，可隨患兒肢體及體位改變提供動態(tài)的影像學(xué)資料，從而減少因?qū)Ч芪恢貌划?dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥；同時，聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位后，可根據(jù)P波與R波的比值范圍，確定導(dǎo)管的位置，從而提高置管成功率，縮短置管時間。

綜上所述，與常規(guī)置管方法相比，采用腔內(nèi)心電圖P波與R波比值定位技術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)對新生兒進(jìn)行PICC置管，可以提高穿刺成功率，降低導(dǎo)管異位率及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短置管時間。