張潔，姚潔，費海平，王寧，徐燕

（上海市第一人民醫(yī)院a.心內科；b.感染科，上海 201620）

目前在全球范圍內，約有300 萬人植入心臟永久起搏器，并且每年以15%的速度增長[1]。起搏器植入術后傷口的護理是困擾醫(yī)生、 護士多年的問題，常見的并發(fā)癥為術后傷口出血、血腫、囊袋積血和感染，嚴重的并發(fā)癥有電極脫位。 傳統(tǒng)的護理方式為傷口處需要沙袋壓迫止血6～12 h，每間隔2 h 解除壓迫5 min，平臥位或稍左側臥位24 h。 但臥床時間長引起患者舒適度下降，不利于傷口愈合。 沙袋壓迫傷口時沙袋兩端無固定，由于重力關系易從肩部下滑，造成移位而導致切口出血、囊袋積血，還因為沙袋壓迫的移位，護士需頻繁調整沙袋位置，增加工作量[2]。鑒于此，本研究設計了一款新型氣囊加壓裝置，應用于臨床，取得良好的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 氣囊加壓裝置的設計原理與制作方法

1.1 設計原理 氣囊壓迫傷口護理已經在多項研究中被證實其可行性和安全性。 氣囊加壓固定裝置的作用機制是應用物理學的方法均勻一致的增加患者傷口處的壓力，密閉氣體對外加壓強的傳遞遵守帕斯卡定律，即外加壓強由氣體按照原來的大小向各個方向傳遞， 氣囊在有效防止傷口出血的時候又不至于過渡壓迫而產生并發(fā)癥[3-6]。本研究設計的氣囊加壓裝置，氣囊軟管一端與氣囊連接，另一端與充氣球連接，當充氣球對氣囊充氣時，即可對傷口產生壓力。

1.2 材料與制作方法

1.2.1 材料 背心和肩帶使用抗菌并具有彈性的纖維棉材料，塞蓋采用塑料高分子材質，搭扣采用金屬材料，充氣球與氣囊軟管使用橡膠材料，氣囊采用軟聚乙烯材質。

1.2.2 制作方法 氣囊加壓裝置由背心裝置、 氣囊裝置和塞蓋3 部分組成。 背心裝置由肩帶、胸帶、金屬搭扣，魔術貼組成，大小為長×寬×高分別為89 cm×14 cm×60 cm,肩帶前方設置氣囊放置兜，尺寸為24 cm×12 cm， 肩帶上開設一個供氣囊軟管穿過的小孔，金屬搭扣位于胸帶后側，共有5 排供調節(jié)，魔術貼位于肩帶的反面和胸帶的正面， 可以根據患者體型進行調節(jié)。 氣囊裝置由氣囊、充氣球、軟管、壓力表組成，氣囊尺寸為22 cm×11 cm，軟管為10～20 cm，充氣球為8.5 cm×4.5 cm×4.5 cm。

2 臨床應用

2.1 一般資料 研究對象納入標準：（1）符合植入心臟永久起搏器指征的患者[7]；（2）通過鎖骨下靜脈植入永久起搏器的患者；（3）年齡＞18 周歲，知曉自己病情和診斷,并同意參加此研究的患者。 排除標準：（1）有精神疾患，無基本生活自理能力；（2）截癱或者偏癱，無自主活動能力的患者；（3）凝血功能障礙的患者。該研究經醫(yī)院倫理委員會批準，倫理編號為院倫[2018]162 號。 本研究的主要結局指標是永久起搏器植入術后臥床時間，以此為樣本量計算指標，使用2 組樣本均數比較的樣本量公式進行樣本量計算[8]，可知干預組和觀察組各需樣本例數至少為80 例，考慮到15%的失訪率，2 組總樣本量至少為184 例， 每組樣本量至少需要92 例。按納入標準，選取2018 年7 月—2020 年6 月在我院行永久起搏器植入術的患者200 例，男111 例，女89 例；年齡33～85 歲。 按照數字表法隨機將患者分為對照組和觀察組各100例。 2 組患者的性別、年齡、文化程度、植入起搏器類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組永久起搏器植入術患者一般資料比較

2.2 方法

2.2.1 干預方法

2.2.1.1 對照組 目前， 關于永久心臟起搏器植入術后體位、臥床時間等護理問題，國內外尚無明確的指南或者專家共識。 國內醫(yī)院的常規(guī)護理方法是術后傷口部位放置沙袋壓迫6～12 h， 平臥或略向左側臥位24 h 后患者方可下床活動[8]。 國內有Meta 分析研究顯示心臟起搏器植入術后臥床3～6 h后下床不會增加電極脫位及囊袋出血的風險，可提高患者舒適度，是手術后最佳的臥床時間[9]。 故本研究中對照組按常規(guī)的方式對永久起搏器植入術后患者進行傷口固定，傷口處予以紗布覆蓋，外加一層棉墊，外用寬型的真絲膠布固定，再用沙袋壓迫傷口6 h，其中每2 h 取下沙袋5 min，觀察患者局部皮膚組織情況，6 h 后取下沙袋，結束壓迫，患者可以起床活動進行早期康復。 壓迫期間患者需要平臥，術側肩關節(jié)禁止大幅度活動，但其余肢體可以自由活動。

2.2.1.2 觀察組 植入永久起搏器的患者術后返回病房后先平臥， 由研究人員使用本裝置為患者壓迫傷口；在使用該裝置前，先將氣囊通過肩帶上開設的小孔放進氣囊放置兜內；為患者穿戴好該裝置，并根據患者的體型調節(jié)金屬搭扣和魔術貼； 按壓充氣球對氣囊充氣，氣流的路線為：充氣球→氣囊軟管→氣囊，使氣囊能夠充分壓迫傷口，不致患者傷口出血；確定患者所需壓力大小，根據物理學原理，換算氣囊壓力， 得出此氣囊充氣時的壓力表數值為30～36 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并觀察壓力表，調節(jié)充氣量；待充氣結束時，從氣囊軟管上將充氣球和測壓表拆除，并將氣囊軟管上開口的一端用塞蓋塞?。粴饽覊浩? h 后取下，患者可以正常運動。 注意事項：確保該裝置與起搏器術后傷口、 患者胸壁和肩部貼合緊密，保證氣囊放置兜正對氣囊位置，氣囊正對傷口位置； 此裝置壓迫期間， 患者可以下床輕微活動（進食、如廁等），但術側肩關節(jié)禁止有大幅度活動；壓迫期間需要2 h 放氣1 次， 并監(jiān)測氣囊內的壓力是否在限定數值內。

2.2.2 觀察指標及評價標準

2.2.2.1 患者術后臥床時間 術后回病房到床上休息至起身下床活動的時間， 由課題組成員使用計時器統(tǒng)計。 患者回到病房由研究人員為患者穿戴好氣囊固定裝置后開始計時，囑患者及家屬第1次起床時打鈴呼叫，此時為結束時間。 在此過程中研究人員會每30 min 巡視病房1 次， 觀察患者臥床情況。

2.2.2.2 術后并發(fā)癥的發(fā)生率 發(fā)生例數/樣本總數；患者出院時由手術醫(yī)生、責任護士共同判斷患者有無各類并發(fā)癥發(fā)生。（1）傷口出血[10]：6 h 內1 塊醫(yī)用紗布（7.5 cm×7.5 cm）完全被浸濕，出血量為5 mL；（2）囊袋血腫：觀察術后切口及周圍皮膚，如果傷口局部腫脹明顯，用手指能碰到囊袋內壓力并伴有波動感且皮膚變暗和隆起，可以診斷為囊袋血腫；（3）術肢腫脹[11]：患者手術后回到病房時及6 h 后，分別測量術肢腫脹程度，用皮尺測量肘上臂圍（肘橫紋上10 cm） 周徑， 雙側肢體肘上臂圍周徑相差1 cm 以上， 或術后6 h 相差1 cm 以上即評定為發(fā)生腫脹；（4）囊袋感染：起搏器囊袋、周圍組織、導線經由的皮下隧道處出現(xiàn)紅腫、線頭外露伴分泌物，該指標由感染科護士進行監(jiān)控；（5）電極移位[3]：患者術后及6 h后由手術醫(yī)生進行心電圖波形及起搏參數檢測判定。

2.2.2.3 護士護理患者傷口的工時 從患者回病房開始到沙袋或者氣囊取下（即6 h）過程中護士護理傷口的時間，包括穿戴裝置、放松裝置、患者打鈴詢問傷口相關問題、取下裝置的時間；時間數據由課題組成員跟隨責任護士用計時器統(tǒng)計。

2.2.3 統(tǒng)計學處理 資料收集完成后用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析；患者的一般資料用頻數、百分比、均數±標準差進行描述；患者年齡、術后臥床時間、護士護理傷口工時采用獨立樣本t 檢驗； 起搏器植入術后并發(fā)癥的發(fā)生率等計數資料采用卡方檢驗。

3 結果

3.1 2 組永久起搏器植入術患者術后臥床時間、護士護理傷口工時比較 對照組和觀察組的術后臥床時間、 護士護理傷口工時比較， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組永久起搏器植入術患者術后臥床時間、護士護理傷口工時比較（±S）

表2 2 組永久起搏器植入術患者術后臥床時間、護士護理傷口工時比較（±S）

組別 n 術后臥床時間（h） 護士護理傷口工時（min）對照組 100 13.12±7.09 16.34±6.40觀察組 100 3.98±3.99 11.07±4.53 t 11.242 6.721 P＜0.001 0.039

3.2 2 組永久起搏器植入術患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較 2 組均未發(fā)生囊袋感染、電極移位。 對照組和觀察組的傷口出血、囊袋血腫、術肢腫脹的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表3。

表3 2 組永久起搏器植入術患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較(例，%)

4 討論

4.1 氣囊加壓裝置的科學性及安全性 氣囊壓迫方式在各臨床學科廣泛應用，劉銀春等[12]研究表明：在常規(guī)縫合的基礎上， 運用簡易氣囊輔助縫合能使會陰側切伴陰道深度延裂傷口的產婦在縫合過程中能減少疼痛,提高縫合速度，避免重新縫合。 另1 項研究應用氣囊式創(chuàng)口貼于PICC 置管后穿刺點壓迫止血， 結果表明該方式可以降低穿刺點滲血和肢體腫脹[13]。 本研究中采用物理學原理[14]，用傷口常規(guī)護理的沙袋做對比，患者采用沙袋壓迫時壓力F=G=mg，沙袋的重量m=1～1.2 kg，g 為9.8 N/kg，力是10～12 N。 壓強P=力/面積=10-12 N/0.0025 m2=4.0-4.8 kPa（1 mmHg=0.133 kPa）， 得出使用氣囊加壓裝置時氣囊內壓強即壓力表數值=30～36 mmHg。 有文獻報道人體受到胸部壓力的合力大小最大值為5040.5 N，最大壓強為0.37 MPa[15]， 遠遠大于本研究的壓力及壓強大小，故本研究設計的氣囊裝置具有安全性。

4.2 氣囊加壓裝置可以有效減少永久起搏器植入術患者術后臥床時間 雖然心臟永久起搏器植入術后患者的體位、臥床時間之類護理問題,國內外還沒有明確的指南和專家共識，本研究所研制的氣囊加壓固定裝置，無論患者采取臥位、坐位，或者站立，傷口處均接受來自氣囊的垂直壓力，其效果與沙袋壓迫一致，且避免了患者如果沙袋壓迫過程中需要站立，但由于沙袋其重力的關系使傷口處所受的壓力明顯減小而導致的傷口出血等并發(fā)癥的發(fā)生。所以觀察組患者術后安返病房后稍作休息即可進行輕微的床旁運動，本次研究結果顯示觀察組的術后臥床時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4.3 氣囊加壓裝置可以降低永久起搏器植入術后常見并發(fā)癥的發(fā)生率，且不增加囊袋感染和電極移位的發(fā)生率 為預防傷口滲血和囊袋血腫， 術后局部傷口沙袋壓迫6 h。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于起搏器囊袋切口特殊的解剖位置， 沙袋比較難固定，止血過程中患者頭部活動、肢體活動沙袋容易下滑，導致切口出血或者囊袋血腫，發(fā)生術后并發(fā)癥。而國內有研究表明患者行永久起搏器植入術后如何預防并發(fā)癥的發(fā)生有較高需求度[16]。 本研究應用氣囊加壓裝置， 有效降低了患者傷口出血和囊袋血腫的發(fā)生率（P＜0.05），這與國內研究結果一致[3，10]。這是因為本裝置緊密貼合傷口、胸壁和肩部，避免了因為沙袋移位后壓力不均衡而導致的傷口出血及囊袋血腫。 國內研究報道[3，10]顯示起搏器術后術肢制動，切口處沙袋壓迫均可導致靜脈、淋巴回流不暢，術肢腫脹，嚴重者會引起深靜脈血栓。 本次研究結果顯示對照組有7 例發(fā)生術肢腫脹，觀察組有1 例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這是由于觀察組患者臥床時間較少，術后早期康復可以促進術側肢體肌群收縮，促進淋巴及血液回流，消退肢體腫脹，避免肢體僵硬麻木，預防上肢深靜脈血栓的形成。 并且本研究傷口感染情況由感染科護士全程監(jiān)控，結果顯示氣囊加壓裝置的應用不增加囊袋感染、電極移位的發(fā)生。

4.4 氣囊加壓裝置可以縮短護士護理傷口工時心臟起搏器術后傷口使用傳統(tǒng)沙袋壓迫時， 因為膠布的固定作用差，加之重力作用，沙袋會隨著患者的活動而移位或滑脫， 同時患者也會由于擔心沙袋滑落產生緊張、焦慮情緒。 此外，患者術后6 h 內壓迫止血期間需要多次取放沙袋、 固定沙袋， 操作頻率高，操作過程繁瑣，增加了臨床護士的護理工作量，甚至會引發(fā)醫(yī)患矛盾[6]。 而我國護理人力資源配置嚴重不足[19]，臨床護士工作量大，在對起搏器術后患者進行護理時仍有其他基礎護理、?？谱o理工作，或者護理文件書寫工作。 而這些患者在沙袋壓迫6 h的過程中，沙袋會經常移位，護士需要從護士臺到病房來回走動擺放沙袋， 這既增加了臨床護理人員無效工作量，也增加了不滿的情緒。而本研究發(fā)現(xiàn)使用的氣囊加壓裝置護理傷口工時顯著低于沙袋組，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 這是因為氣囊加壓裝置使用安全，護士既不需要顧慮沙袋移位現(xiàn)象，又保證傷口有效止血，既減少了工作量，又降低了護士在病情觀察中由于疏忽而沙袋滑落的顧慮， 提高了護士滿意度。