葛道群

（安徽省涇縣醫(yī)院骨科，安徽涇縣，242500）

老年人隨著身體機能的減退，跌傷后導(dǎo)致骨折發(fā)生率不斷增高，以胸腰椎、肱骨以及髖部骨折較為多見［1］。老年人多合并基礎(chǔ)疾病，骨折長期臥床，會造成壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等諸多并發(fā)癥，不僅治療費用高，還存在致殘致死的風(fēng)險［2］。手術(shù)是治療骨折的常用方法，可減輕骨折端疼痛，促進患者早期下床活動和康復(fù)鍛煉。老年人對疾病的抵抗能力較差，骨折后導(dǎo)致生活方式改變，引發(fā)不良心理情緒，嚴(yán)重影響著疾病的康復(fù)［3］。術(shù)后傷口感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為3.5%［4］。本文總結(jié)1例老年多發(fā)性骨折術(shù)后傷口感染患者的護理要點，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，79歲，因“走路跌傷致左肩、左髖部腫痛十小時”入院。既往有心臟病病史、高血壓病史。吸煙史30余年，20支/d。X線攝片示：左肱骨外科頸骨折、左股骨頸骨折。入院后完善相關(guān)檢查，心電圖示房顫伴快速心室率，頭顱MRA示雙側(cè)大腦皮層下，基底節(jié)，半卵圓中心，側(cè)腦室旁多發(fā)性腔隙性腦梗塞；腦積水；雙側(cè)大腦后動脈變細(xì)伴狹窄。D-二聚體：23.72 mg/L。入院后遵醫(yī)囑給予藥物治療，監(jiān)測血壓、心率情況?；颊哂?021年3月16日在全麻下行左肱骨外科頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左股骨頸人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)后予吸氧，抗炎、抗凝、鎮(zhèn)痛等對癥處理。術(shù)后第5天患者將尿管自行拔出，撕除左髖部切口處敷料。術(shù)后第6天再次撕除左髖部切口處敷料。左髖部切口處出現(xiàn)皮膚感染，滲出明顯，傷口滲出液培養(yǎng)示糞腸球菌生長。于3月23日在腰麻下行左股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后感染清創(chuàng)置管沖洗引流術(shù)，繼續(xù)抗感染治療，沖洗液+慶大霉素沖洗引流治療。經(jīng)過精心護理，患者傷口愈合良好，于4月21日出院，出院時已拆線。

2 護理

2.1 病情評估

老年骨折患者的致傷原因主要為低能量損傷，且多數(shù)老年人合并有基礎(chǔ)疾病，治療前后都應(yīng)做好病情評估［5］?；颊哂善杰囃迫氩》浚瑴y量生命體征，并安慰患者，消除其對陌生環(huán)境的恐懼。協(xié)助患者更換病員服，評估患者全身皮膚情況，使用翻身墊翻身，以平臥位和右側(cè)臥位交替更換，每2 h交替1次。修剪指甲以免抓破皮膚，指導(dǎo)正確使用便器。將生活用品放在易拿取處，給予大部分生活幫助。鼓勵患者深呼吸與咳痰，預(yù)防肺部感染?；颊吣挲g較高，為多發(fā)性骨折，夜間巡視病房拉起床欄，預(yù)防跌倒墜床。患者自訴有高血壓和心臟病等基礎(chǔ)疾病，協(xié)助完善相關(guān)檢查。本院采用由骨科醫(yī)師為主導(dǎo)的，多學(xué)科共同管理模式，早期積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征，密切觀察病情變化，為開展手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。

2.2 深靜脈血栓的護理

深靜脈血栓形成（DVT）嚴(yán)重危害著老年骨折患者的健康，骨科術(shù)后的發(fā)生率超過60%［6］，住院期間未采取任何預(yù)防措施的發(fā)生率約為10%～40%［7］?；颊叻款?、高血壓、高齡，自訴日常吸煙，均是引發(fā)栓塞的風(fēng)險因素?；颊呷朐汉蠼o予疾病相關(guān)知識宣教，讓患者充分意識到，積極的心態(tài)可有效降低深靜脈血栓的形成。采用低分子肝素鈣皮下注射，將患肢抬高促進靜脈回流，避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲位，膝后方避免墊軟枕。指導(dǎo)患者行肌肉鍛煉，踝泵運動和股四頭肌鍛煉，由遠(yuǎn)心端向近心端按摩雙下肢肌肉。飲食上進食多纖維素、易消化的食物，多飲水，盡量避免便秘引起腹內(nèi)壓增高。觀察有無DVT臨床表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。

2.3 疼痛護理

術(shù)前有效的鎮(zhèn)痛可幫助減輕疼痛，有利于改善患者對疾病消極態(tài)度。入院后給予疼痛相關(guān)知識宣教，教會患者使用疼痛數(shù)字量表評估方法。術(shù)前塞來昔布與曲馬多緩釋片聯(lián)合鎮(zhèn)痛，若患者疼痛分值＞3分，使用生理鹽水100 mL+曲馬多針100 mg靜滴或生理鹽水10 mL+氟比洛芬酯50 mg靜推。術(shù)后手術(shù)室?guī)Щ劓?zhèn)痛泵，指導(dǎo)患者可按壓鎮(zhèn)痛泵（泵內(nèi)藥液為枸櫞酸舒芬太尼注射液，濃度為1 ug/mL，泵參數(shù)持續(xù)量為1mL/h，PCA量為2mL/h），并常規(guī)聯(lián)合氟比洛芬酯50 mg+生理鹽水10 mL/q12h靜脈推注，實施多模式鎮(zhèn)痛。3 d后拔出鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛評分量表評估疼痛，若疼痛分值＞5分，羥考酮緩釋片10 mg+塞來昔布200 mg/q12h（無藥物禁忌），＜5分，可以口服曲馬多緩釋片100 mg+塞來昔布200 mg/q12h，并根據(jù)疼痛評估進行調(diào)整或停用。

2.4 管路護理

患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管及傷口負(fù)壓引流球管各1根，將3M膠貼剪制成“工”字形狀的導(dǎo)管貼，采取高舉平臺法加強固定，懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識，導(dǎo)管貼出現(xiàn)卷邊及時更換，給予導(dǎo)管相關(guān)安全知識宣教，班班交接到位?；颊叨嗵幑钦?，翻身時注意保護導(dǎo)管，妥善固定以免意外脫出。囑患者多飲水，每日2次會陰護理。準(zhǔn)確記錄傷口引流管的量、性質(zhì)、顏色。術(shù)后第3天醫(yī)囑予停傷口引流管，于術(shù)后第5天夜間患者自行將尿管拔出，情緒低落。根據(jù)患者情緒的變化，及時給予心理疏導(dǎo)。立即報告值班醫(yī)生，檢查管道和氣囊完好，小便可自解，未進行再次置管。向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果填寫成不良報告表，及時上報護理部。科內(nèi)組織所有護士進行原因分析，完善制度。

2.5 傷口的觀察與護理

患者術(shù)后第3天使用抗生素，預(yù)防傷口感染。密切觀察傷口外敷料滲血滲液的量，傷口換藥時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生?；颊哂谛g(shù)后第5天撕除左髖部切口處敷料，切口外露。主動了解患者當(dāng)時的心理感受，加強與患者的溝通與看護。于術(shù)后第6天患者再次撕除左髖部切口敷料。傷口滲液較多，取傷口分泌液送檢，培養(yǎng)結(jié)果示：糞腸球菌生長，繼續(xù)抗感染治療。入手術(shù)室行股骨頸骨折術(shù)后感染清創(chuàng)置管沖洗引流術(shù)，拆除原手術(shù)縫線入內(nèi)，可見切口內(nèi)炎性組織較多，滲液明顯，線結(jié)反應(yīng)組織較多，反復(fù)沖洗切口，直至清創(chuàng)徹底，內(nèi)置雙向引流管1根，進水口接生理鹽水+慶大霉素沖洗治療，出水口接負(fù)壓引流器，縫合皮膚，無菌敷料覆蓋。給予預(yù)防感染、補液對癥處理，監(jiān)測生命體征變化及切口滲血情況，定期取傷口分泌物培養(yǎng)。采用敘事護理，護士操作時動作輕柔，注意患者心理狀況的變化?；颊哂谛g(shù)后第10天，負(fù)壓引流管滲血滲液量減少，切口處干燥無滲出，停傷口負(fù)壓引流管。于術(shù)后13 d，拔管后傷口滲液量逐漸減少。

2.6 營養(yǎng)護理

營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響著高齡髖部骨折患者的預(yù)后，導(dǎo)致術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高［8］?；颊呷朐呵按嬖谥嬍辰Y(jié)構(gòu)不合理，入院時明顯貧血貌，住院期間食欲不佳，進食量少，甚至拒絕進食。出現(xiàn)因心理因素發(fā)生就餐不愉快或痛苦的事件，導(dǎo)致營養(yǎng)狀況差，機體防御能力下降。飲食上根據(jù)患者的喜好，指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高鈣及高纖維素類的食物。監(jiān)測實驗室檢查指標(biāo)，觀察切口滲血滲液的量和創(chuàng)面愈合情況。每日評估進食的量、種類、胃口等情況。術(shù)后第1天血紅蛋白52g/L，貧血貌仍明顯，切口處腫脹明顯。給予輸血、口服當(dāng)歸補血口服液等治療，復(fù)查血紅蛋白80g/L?；颊哂?月28日慢性胃炎發(fā)作，自述胃部不適感，劍突下壓痛明顯，給予護胃治療，指導(dǎo)進清淡軟食后好轉(zhuǎn)。

2.7 功能鍛煉

術(shù)后3 d指導(dǎo)患者行左下肢肌肉關(guān)節(jié)舒縮屈伸運動，保持患肢外展30°，雙腿內(nèi)置軟枕，膝蓋及腳尖向上，踝關(guān)節(jié)的勾腳、繃直及轉(zhuǎn)動功能鍛煉；左上肢握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)、屈伸腕關(guān)節(jié)；每隔1 h 5～10次。增加局部血液循環(huán)，恢復(fù)肌肉力量，預(yù)防DVT風(fēng)險?；颊哂谛g(shù)后第6天發(fā)生傷口感染，保持左下肢制動位。待感染控制后，指導(dǎo)患者行屈髖屈膝運動、直腿抬高運動以及臥位到坐位訓(xùn)練，慢慢過渡到坐位到站立訓(xùn)練?；颊吆喜⒆箅殴峭饪祁i骨折，指導(dǎo)上肢以肩關(guān)節(jié)為軸，被動的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后停傷口持續(xù)負(fù)壓引流管，約1個月后，指導(dǎo)患者站立訓(xùn)練到逐漸使用助行器行走訓(xùn)練，行走時需在照顧者的陪同下，由部分負(fù)重過渡到完全負(fù)重。主動進行肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、環(huán)轉(zhuǎn)等運動，或者進行爬墻訓(xùn)練。

2.8 心理護理

患者為獨居老人，兒子常年在外打工，住院期間一直由護工照顧。面對醫(yī)院陌生的環(huán)境，骨折導(dǎo)致生活方式的改變，心理上易產(chǎn)生孤獨感，嚴(yán)重危害著老年人的健康。住院期間患者出現(xiàn)沉默寡言，不愿意與人交流，拒絕飲食，撕除左髖部切口敷料，夜間將尿管拔出，故意在床上解大小便等消極行為。針對該患者，整個治療期間都需加強心理護理，日常加強看護，尤其在夜間不良事件的高發(fā)時段，需避免墜床等意外的發(fā)生。護理人員主動與患者交流，以細(xì)心的態(tài)度關(guān)心患者，密切觀察患者的反應(yīng)。新型冠狀病毒肺炎疫情期間嚴(yán)格執(zhí)行固定一人陪護制，與患者家屬取得溝通，適當(dāng)安排網(wǎng)絡(luò)視頻聊天通話。病房里盡量安排與患者年齡相符的老年患者，有助于促進患者間溝通與傾聽。給予疾病相關(guān)知識宣教，講解成功案例，以及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)，增加患者的康復(fù)信心。

3 小結(jié)

隨著人口老齡化趨勢加重，老年人因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的發(fā)生率逐年上升。該例患者為獨居老人，心理上的孤獨感以及治療過程中產(chǎn)生的不良心理情緒，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不配合治療的行為，不利于其疾病康復(fù)。因此，護理人員在實施護理工作時，除了常規(guī)的病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防、疼痛和管路管理以及功能鍛煉等，針對患者的心理干預(yù)措施十分必要。病情觀察有利于更好地實施針對性干預(yù)；疼痛干預(yù)有助于緩解患者疼痛，提高治療依從性；管路管理能有效避免院內(nèi)非計劃性拔管；患者并發(fā)傷口感染，早期積極處理，給予飲食指導(dǎo)，加強營養(yǎng)支持，促進傷口愈合；個體化的功能鍛煉，對加快患者術(shù)后康復(fù)有積極作用；心理干預(yù)則可以有效消除患者的負(fù)性情緒，使患者保持樂觀的心態(tài)，積極配合治療。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。