于娜娜

（北京市隆福醫(yī)院康復科，北京，100010）

營養(yǎng)不良是由于攝入不足或食物不能充分利用，以致不能維持正常代謝，迫使機體消耗自身組織，出現(xiàn)體重不增或減輕，生長發(fā)育停滯，脂肪逐漸消失的一種慢性營養(yǎng)缺乏?。?］。國內(nèi)老齡化趨勢加重，老年患者并發(fā)相關營養(yǎng)不良的風險較高。因此，針對老年患者營養(yǎng)不良的治療和護理是臨床關注的重點。本文總結1例重度營養(yǎng)不良老年患者的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，77歲，主訴：間斷腹痛1年余，納差，消瘦2月?，F(xiàn)病史：2020年5月2日患者無誘因出現(xiàn)腹痛，呈針刺樣持續(xù)不緩解，位于劍突下及臍周，查血常規(guī)、肝腎功大致正常，腹部CT示膽囊體積增大，膽囊頸部結石1.1 cm，予抗感染、曲馬多止疼治療，緩解癥狀。此后平均每月發(fā)作1次，癥狀、性質(zhì)、治療同前，疼痛好轉，但出現(xiàn)納差、進食量較前減少1/3、消瘦。2021年3月患者癥狀加重，表現(xiàn)為發(fā)作頻率增加，3月12日、3月19日以及3月20日均發(fā)生腹痛，呈針刺樣，NRS評分5～6分，持續(xù)無緩解，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，就診于北大國際醫(yī)院，完善相關檢查，腹部B超示膽囊體積10.50 cm×4.20 cm，膽囊頸部結石2.20 cm×1.40 cm，予抗感染、曲馬多止疼治療，緩解癥狀，仍有納差、進食量減少。2021年3月24日間斷腹痛、納差、體質(zhì)量減輕，就診于本院，膽囊頸部結石明確，3月26日多學科會診，無急診手術禁忌，可考慮擇期手術。

醫(yī)務人員與患者家屬溝通后，決定保守治療，予以低鹽低脂、少食多餐、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服補充營養(yǎng)，檢測白蛋白、體重改善后出院。2021年8月22日患者因進食后上腹脹，睡眠差，黃稀便于本院就診，查血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）112 g/L，白蛋白（Alb）30 g/L，血清前白蛋白（PA）130 mg/L。為進一步治療，評估并改善患者營養(yǎng)狀態(tài)收治入院。起病以來，患者精神弱、嗜睡，納差，黃色糊便每3～4天1次，有排氣，小便大致正常，體質(zhì)量近1年下降32 kg。既往類風濕性關節(jié)炎、肺間質(zhì)纖維化13年，目前尼達尼布150 mg bid，潑尼松1.5片，1次/d，乙酰半胱氨酸霧化，鈣爾奇D 1片，1次/d，骨化三醇1片，1次/d。既往發(fā)生過限制性通氣功能障礙伴彌散功能減低。既往胃食管反流病7年，目前口服波利特10 mg qd。既往糖尿病10年，曾口服格華止、怡開治療，近5年未服用，監(jiān)測隨機血糖6.2 mmol/L。否認高血壓、冠心病史，否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認重大手術、外傷及輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳?；颊呷朐后w格檢查：體溫36.5℃，心率68次/min，呼吸20次/min，血壓85/52 mm Hg，體質(zhì)量48 kg身高173 cm，BMI16.04 kg/m2?；颊卟叫腥胧?，發(fā)育正常，消瘦體型，神志清晰，自主體位，安靜面容，查體合作。全身皮膚黏膜未見黃染、出血點、破潰。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常無畸形，無壓痛、腫塊、結節(jié)。眼瞼無水腫、下垂，瞼結膜無充血、出血、蒼白、水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，乳突無壓痛，副鼻竇區(qū)無壓痛，雙耳聽力正常?？诖郊t潤，口腔黏膜無潰瘍、白斑，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，舌體無胖大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺聞及爆裂音，下肺為著，腹軟，劍突下及臍周輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，Murphy征（－），雙下肢無水腫。入院診斷：重度營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥、膽囊結石、類風濕性關節(jié)炎、肺間質(zhì)纖維化、胃食管反流病、重度骨質(zhì)疏松、睡眠障礙、頸椎病、2型糖尿病。入院后多學科團隊進行會診、評估，根據(jù)患者病情制定相應的護理計劃及治療方案。

2 護理

2.1 綜合評估

患者入院后進行老年綜合評估，內(nèi)容包括影響其健康的多種臨床問題，如軀體功能、認知功能、心理狀況、營養(yǎng)狀況、社會支持等。①營養(yǎng)狀況：患者體重：48 kg，身高：173 cm，BMI：16.04 Kg/m2，消瘦。營養(yǎng)狀況采用微營養(yǎng)評估量表（MNA-SF）［2］評估，該患者3個月內(nèi)食欲量嚴重減少，體重下降＞3 kg；需要長期臥床或輪椅，未受到心理創(chuàng)傷，精神正常，小腿圍28 cm得分為4分，存在營養(yǎng)不良。②軀體功能：衰弱評估使用Fried衰弱診斷標準［2］，該患者在過去1年中體重下降32 kg；步速0.375 m/s，存在行走速度減慢；握力20.8 kg，存在握力減弱；每周平均活動總量=2.5MET-hr，存在低體能；患者自述不存在疲乏。評估結果顯示，滿足5項中4項，診斷為衰弱。③跌倒/墜床危險因素評定（FRA）：多醒1分，失眠1分，行走需要輔助設施3分，視覺受損1分，聽覺受損1分，糖尿病用藥1分，止疼藥1分，骨質(zhì)疏松1分，總分10分，評定為高危。④日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)評估，該患者3個月前日常生活活動能力（ADL）評分100分，日常生活自理，入院后評分：進食10分，洗澡0分，修飾5分，穿衣10分，控制大便10分，控制小便10分，如廁5分，床椅轉移10分，平地行走5分，上下樓梯0分，總分60分，屬于中度依賴，日常生活能力有所下降。⑤行走能力評估：行走需使用拐杖，能行走10～20 m，存在行走能力下降。⑥吞咽功能洼田飲水試驗：Ⅰ級，可疑吞咽障礙。⑦認知功能（MMSE）：無無焦慮、無抑郁，其中“用右手拿著這張紙”錯誤，評分29分，正常。譫妄：無；

2.2 護理計劃

患者入院后，在入院24 h內(nèi)對患者進行全面評估，根據(jù)評估結果、患者及家屬的需求，評估患者的住院時間，盡早制定出院計劃，使患者盡早回歸。該患者經(jīng)過多學科團隊評估，確定其住院期間需要解決的主要問題為“營養(yǎng)支持治療，改善患者營養(yǎng)狀況，進而促進其食欲，增加進食量，因患者有多年胃食管反流，患者行老年綜合評估，衰弱、跌倒風險高，予加強防護。

2.3 多學科團隊照護

2.3.1 營養(yǎng)支持與措施

2.3.1.1 一般護理：患者入院給予低鹽低脂飲食，少食多餐，根據(jù)患者每日基礎能量需求，口服營養(yǎng)液［3］。給予安素，12勺/日。指導患者正確的飲食方式，增加富含維生素、蛋白質(zhì)等食物的搭配，改善患者的營養(yǎng)狀況，避免辛辣、油煎、堅果類的攝入。遵醫(yī)囑給予潑尼松15 mg qd、易維適0.2 g bid，輔以補鈣、補維生素D治療?？诜o藥囑患者坐位，頭略低吞服，防誤吸。記錄出入量，詳細記錄進餐時間、進餐種類等飲食情況，每日巡查患者飲食狀態(tài)，并囑照護者嚴格按方案落實干預計劃。

2.3.1.2 多學科會診：患者進食量較少，請營養(yǎng)科會診，建議給予置鼻空腸管，腸內(nèi)營養(yǎng)支持。鼻空腸管在重度營養(yǎng)不良患者中行EN支持可改善患者的營養(yǎng)，提高患者抵抗力，減少并發(fā)癥，改善預后［4］。2021年8月27日于介入科行鼻空腸管置入，置管當日給予溫水20 mL/h泵入，患者耐受好。置管2 d給予EN治療，勻速泵入瑞素，目標量1 000 mL/日，30 mL/h起泵，溫水20 mL間隔2 h泵入1次。置管第3天，患者耐受好，大便正常。經(jīng)營養(yǎng)科會診，給予能全力750 mL/日，以60 mL/h泵入，溫水20 mL間隔2 h泵入1次，評估患者營養(yǎng)狀況及耐受程度，緩慢增加。EN支持治療1周，復查體重減少2 kg，白蛋白（Alb）36 g/L較前增加，血清前白蛋白（PA）191 mg/L，較前增加。

2.3.2 衰弱護理

2.3.2.1 環(huán)境干預：患者病房內(nèi)設置時鐘與白板，白板每日更新當日日期及天氣，以幫助患者維持時間定向力；護士在每日進行晨間護理時向患者介紹自己，并提示患者現(xiàn)在的時間、所做的護理操作；同時，護士了解患者平時的興趣愛好，在病房內(nèi)的小白板上列出每日活動計劃，如上午的活動包括走廊行走、讀報等，晚上的活動包括在病區(qū)內(nèi)聽收音機、與家人聊天等?；颊咴谧≡浩陂g盡量維持平時的生活習慣，保持對于時間、地點的定向力。

2.3.2.2 運動干預：運動可改善患者衰弱及認知水平［5］。康復師根據(jù)患者的日常生活活動能力，為其設定運動干預方案，以幫助恢復活動。護士在保障安全的前提下，督促并鼓勵患者活動、下床行走，促進日常生活活動能力及行走能力的恢復，增加患者體力活動，以達到改善認知衰弱和預防癡呆的目的。

2.3.3 跌倒預防

2.3.3.1 基礎護理：保持病區(qū)地面干燥；衣服、鞋子尺碼合適；病室光線明亮；病床處于最低位；常用的物品放置在患者能拿到的地方；呼叫器放在患者可觸及之處；指導患者及陪護使用衛(wèi)生間緊急呼叫器；向患者及陪護進行跌倒健康教育。護士指導患者及陪護起立三部曲：第一步：醒后臥床半分鐘；第二步：坐半分鐘；第三步：站立半分鐘。睡醒要起床前、久坐、久蹲要起身站立前，均先暖身活絡筋骨，再改變姿勢，預防姿勢性低血壓引起的跌倒。護士每日須床旁交接班，交接跌倒風險因子及評估預防跌倒措施。

2.3.3.2 康復功能訓練：肌力、步態(tài)及平衡功能訓練可以減少老年人跌倒幾率。適宜的力量訓練可以改善肌肉功能，提高平衡能力，對預防和緩解骨質(zhì)疏松及老年人跌倒有很大作用［6］。肌力訓練：護士與康復師鼓勵患者減少靜坐，增加主動活動。指導患者平臥抬腿：10個為1組，一次做2組；直膝抬腿：采用坐姿，背部僅靠椅背，上體保持直立，然后髖關節(jié)不動膝蓋伸直維持3～5 s，每次重復5～10次。平衡訓練：站立時一腳在前一腳在后，前后維持一條直線，穩(wěn)定10 s。

2.3.3.3 合理用藥：多重耐藥菌是指對通常敏感的常用的3類及3類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌［7］?；颊呷朐呵俺?種口服藥，請藥劑師會診，給予藥物重整，調(diào)整為4種口服藥。護理人員需要查看患者所用藥物的不良反應，針對降糖藥，護理人員應細致指導患者用藥方式，并告知用藥的不良反應，囑患者用藥期間若產(chǎn)生眩暈、無力等癥狀，則注意臥床休息，注意觀測血糖，預防跌倒發(fā)生。

2.4 預防誤吸

責任護士對患者及其家屬進行進食指導，防止患者吞咽困難、誤吸的發(fā)生，保證患者安全進食。告知患者進食應在安靜、清醒、思想集中時進行，進食前充分排痰，避免進食中咳嗽。進食時囑患者盡量取90°坐位。進食時一口量不要太多，一般1湯匙為宜；進食速度不宜過快，待一口食物完全咽下后再食下一口。鼻空腸管營養(yǎng)泵入時，應抬高床頭30°～45°，減少誤吸。進食后不宜立即平臥，應保持坐位或半臥位30 min以上，以避免胃內(nèi)容物反流引起誤吸。進食后不宜立即進行刷牙、口腔護理等刺激咽喉部的操作，以免引起惡心嘔吐而誤吸?？祻蛶熤笇Щ颊呙咳者M行吞咽功能鍛煉，教會患者吞咽康復操，顏面部按摩；口腔操、鼓腮；床邊吞咽功能訓練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運動、唇舌練習、咽部電刺激）。同時指導家屬在患者進食過程中密切觀察其進食情況，協(xié)助患者安全進食?；颊哌M食期間，責任護士加強巡視，檢查患者的食物選擇、進食體位是否符合要求，一旦發(fā)現(xiàn)有不當之處立即予以糾正。

2.5 動態(tài)問題—預防鼻空腸管堵管及脫落

護士每天對導管體外長度進行檢查、固定，確定導管末端位置，避免因翻身等因素造成位移、脫落、扭曲等情況。導管固定在鼻翼、面頰處用高舉平抬法進行固定，固定時為減少患者過敏等不適癥狀出現(xiàn)，應選用抗過敏膠布固定鼻空腸管。指導患者做好口腔清潔，減少口腔感染的幾率［8］。在為患者進行EN支持的過程中，護理人員每日應用溫開水50 mL脈沖式?jīng)_洗管道，避免管道中殘留的營養(yǎng)液將管道阻塞，一旦發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)管阻塞現(xiàn)象，應采用低壓方式對管道進行反復沖洗。

2.6 出院準備

2.6.1 出院評估

該患者因重度營養(yǎng)不良入院，存在衰弱和跌倒高風險，故對其進行全科照護，取得了較好的療效，出院前對該患者再次評估，復測腹部癥狀、生命體征、大便、血糖、肝功、電解質(zhì)等指標，確保患者達到預期目標。

2.6.2 出院計劃

住院14日后，患者返回長期照護機構。老年患者營養(yǎng)不良是跌倒的風險因素［9］。與長照機構進行對接及宣教，囑患者及照護者重視對重度營養(yǎng)不良護理的干預?；颊哂诔鲈汉螅^續(xù)能全力1 000 mL/d，鼻空腸管泵入，60～80 mL/h泵入，并囑照護者在腸內(nèi)營養(yǎng)泵入的同時，為患者準備患者喜愛、色香味美的食物，以增進食欲?？杉邮成倭抗腆w飲食（米飯+瘦肉）、流質(zhì)飲食（牛奶、米湯等200～500 mL/d）。做好患者內(nèi)在自主意識和外在宣傳防護，加強老年人防跌倒風險的意識，盡量清除住處的障礙物，安裝防滑地板，晚上走動確保光線明亮。盡量讓患者住在低層或有電梯的公寓，適合戶外活動。教會患者及照護者進行鼻空腸管妥善管理的方法，并可準確復述。出院后，進行出院電話、微信隨訪，定期通過微信平臺等向患者及照護者推送居家健康教育相關知識［3］。

3 討論

老年患者重度營養(yǎng)不良，同時合并衰弱、糖尿病等疾病，跌倒高風險高，臨床護理難度大。護理工作中需要多學科協(xié)作評估患者，全面診療及溝通交流，注重老年人的功能維護，同時護理人員須具備高度的責任心及耐心，將優(yōu)質(zhì)的護理貫徹從入院到出院過程的始終，促進患者早日康復。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。