王兆嘉，李 霄，劉珊珊，張麗娜，張 楠，唐 玲

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 心血管CCU，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護理部，北京，100078）

心源性休克為臨床心血管內(nèi)科比較常見的一種疾病，是心臟泵血功能衰竭的極期表現(xiàn)，指的是患者的心臟排血功能發(fā)生衰竭，無法維持最低限度心排血量，導(dǎo)致血壓降低，重要臟器（包括心、肝、肺等）及組織出現(xiàn)缺氧、缺血以及代謝障礙的現(xiàn)象［1］。該病的誘發(fā)因素包括心肌病、嚴(yán)重心肌炎、慢性心力衰竭終末期、嚴(yán)重心律失常以及急性心肌梗死等，其中最為常見的病因便是急性心肌梗死［2-3］，及時行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）也可能因灌注不良而導(dǎo)致心肌循環(huán)不能進行有效灌注，須同時應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）輔助治療。IABP是一種以輔助左心室功能為主要目的的機械循環(huán)裝置，可及時有效增加患者冠狀動脈灌注，改善心功能狀態(tài)。然而，IABP為有創(chuàng)治療，容易發(fā)生如栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此實施積極有效的護理操作尤為關(guān)鍵［4-5］。本文總結(jié)1例相關(guān)患者行急診PCI聯(lián)合IABP術(shù)后的中西醫(yī)護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，47歲，工作時突發(fā)意識喪失，雙目上視，四肢抽搐，口吐白沫。立刻由工作場所轉(zhuǎn)移至急診搶救室。心電圖提示心室顫動，以200焦耳電除顫2次，并持續(xù)心肺復(fù)蘇術(shù)后，心電圖提示波轉(zhuǎn)為室上性心動過速，心率100～130次/min?；颊哐獕壕S持不住，反復(fù)多次給予多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等血管活性藥物靜推及泵入，血壓可維持在90～130/60～80 mm Hg?；颊咭庾R狀態(tài)呈淺昏迷，呼吸頻率低，呈下頜式呼吸，經(jīng)皮氧飽和度為70%，嘔吐咖啡色內(nèi)容物，立刻予以氣管插管、呼吸機輔助呼吸。監(jiān)測心電圖示前壁、前間壁、下壁ST-T抬高，考慮急性心肌梗死導(dǎo)致心源性休克，行急診PCI聯(lián)合IABP術(shù)后入科。

入科后患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，肢端涼。時有躁動，高熱，持續(xù)給予冰毯物理降溫。呼吸機輔助呼吸，模式SPONT，氧濃度45%，氣管插管插入深度23 cm，留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈及左側(cè)鎖骨下靜脈管路，留置胃管置入深度60 cm，間斷胃腸減壓，留置尿管，IABP泵持續(xù)使用，反搏比1：1，左下肢制動，足背動脈搏動弱，心電示波示室上性心動過速，持續(xù)重酒石酸去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物維持血壓，冬眠靈、咪達(dá)唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜，胺碘酮抗心律失常，四肢持續(xù)保護性約束。

患者于術(shù)后第5日停止IABP的使用與鎮(zhèn)靜藥泵入；術(shù)后第6天患者神志清醒，應(yīng)答切題，停用呼吸機并拔除氣管插管；術(shù)后第10日患者恢復(fù)自主飲食，同時開始逐步行床旁康復(fù)鍛煉；術(shù)后第45天患者病情平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院。

2 護理

2.1 病情觀察

患者持續(xù)心電監(jiān)護，護士每班調(diào)節(jié)報警范圍及音量，及時發(fā)現(xiàn)心率及節(jié)律情況的變化，有異常及時搶救處理。密切監(jiān)測血壓，觀察是否發(fā)生血壓下降、面色蒼白、脈細(xì)速、少尿等休克癥狀。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，警惕因電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的惡性心律失常。另外，護士應(yīng)借助留置導(dǎo)尿管的方式對患者每小時的尿量進行監(jiān)測，為該患者心源性休克病情的變化判斷及治療提供參考。還需重視瞳孔及意識的觀察，檢查患者瞳孔大小及對光反射情況。通過壓迫眶上神經(jīng)判斷昏迷程度，識別患者意識是否產(chǎn)生變化，以及時通知醫(yī)生給予對癥處理。

2.2 IABP護理

IABP使用雙腔氣囊導(dǎo)管，包括氣腔和中心腔，不同規(guī)格氣囊和其導(dǎo)管的長度、容積、口徑各不相同。本例患者使用直徑16 mm，容積40 mL的氣囊及導(dǎo)管持續(xù)維持全身血液灌注。

為避免IABP產(chǎn)生的意外風(fēng)險，護理患者過程中應(yīng)明確評估及觀察要點。①需記錄生命體征，重點觀察患者心率、血壓及節(jié)律波形，有異常及時報告醫(yī)生。②關(guān)注IABP運轉(zhuǎn)情況，內(nèi)容包括反搏時間、觸發(fā)方式、反搏比例、氣囊充量，并加強巡視，每小時記錄數(shù)據(jù)。③知曉患者凝血活酶（APTT）數(shù)值，每4 h或遵醫(yī)囑采血，查看該數(shù)值是否在50～70 s范圍內(nèi)。注意肝素用量，遵醫(yī)囑調(diào)整，每小時用肝素鹽水對測壓管進行沖洗，每次時間為15～30 s［6］。④注意監(jiān)測術(shù)肢足背動脈搏動情況，包括搏動觸覺、末梢皮膚顏色、溫度，以判斷患者循環(huán)情況。

除評估及觀察外，使患者絕對臥床，取半臥或平臥位，維持術(shù)側(cè)下肢伸直，避免屈膝曲髖［6］。術(shù)肢使用約束帶固定，防止穿刺部位出血及褥瘡。注意翻身幅度不宜過大，保持過程中術(shù)側(cè)下肢伸直并與軀體成一直線。

對于球囊反搏導(dǎo)管的護理，要將其妥善固定，防止移位、打折、脫落。傷口護理中注意更換鞘管插管處敷料時嚴(yán)格無菌操作，穿刺部位若有滲血、血腫、皮膚發(fā)紅等現(xiàn)象及時通知醫(yī)生做處理。最后在有停反搏指標(biāo)時注意調(diào)節(jié)反搏時相，待穩(wěn)定后遵醫(yī)囑停止反搏，配合醫(yī)生拔出穿刺管并壓迫20 min以上，繃帶加壓包扎后合理制動。

2.3 中醫(yī)護理

在心血管疾病患者臨床管理中，應(yīng)用中醫(yī)理論對護理進行干預(yù)和指導(dǎo)，能夠提高臨床護理效果［7］。該患者中醫(yī)診斷為“真心痛”，中醫(yī)辨證分型為氣滯血瘀癥。患者情志不舒，同時伴有胸脅脹悶、刺痛情況，可以通過發(fā)揮中醫(yī)護理操作的優(yōu)勢，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

2.3.1 中藥口護：中藥藥液進行口腔護理被證實在預(yù)防機械通氣患者發(fā)生VAP方面的效果較好［8］。針對該患者的中醫(yī)辨證診斷，配制中藥護理液，成分包括金銀花、蒲公英、甘草、天花粉、薄荷、白鮮皮、佩蘭、黃連8味中藥，以制成顆粒劑配方。1副含單位包裝2袋。每次使用1袋，用100℃純凈水50 mL沖泡溶解，晾至常溫備用［9］。中藥口腔護理采用棉球擦拭法，每日執(zhí)行2次，可根據(jù)情況增加。以達(dá)到減少患者口腔微生物數(shù)量，改善口腔功能狀態(tài)的目的。

2.3.2 穴位貼敷：穴位貼敷療法使藥物經(jīng)皮吸收，達(dá)到活血化瘀作用。針對該患者的穴位貼敷配方為：丹參、桂枝、瓜蔞、川芎、蒼術(shù)、丁香、白芷、豆蔻、吳茱萸9味中藥。取適量中藥配方粉末以黃酒調(diào)和成膏狀，均勻涂抹于穴貼內(nèi)，兩貼分別貼于患者膻中與氣海穴，4 h后取下，每日1次。膻中穴與氣海穴，一上一下，為補元氣之大穴，可寬胸理氣，活血通絡(luò)，對癥該患者。

2.3.3 中藥熱奄包：患者腸蠕動弱，數(shù)日未行大便，可輔助中醫(yī)外治法進行護理，將中藥熱奄包微波加熱至約40℃，利用熱傳導(dǎo)將包中的中藥藥性揮發(fā)作用于腹部，從而起到行氣通腹的作用。藥包配方為大青鹽、吳茱萸、丁香、木香4味中藥，2 次/d，20 min/次。

2.3.4 耳尖放血：患者發(fā)熱，應(yīng)用耳尖放血外治療法可得到一定緩解。將患者耳輪轉(zhuǎn)向耳屏對折，取在耳廓上方尖端處的耳尖穴。用手指按摩耳廓使其充血，戴手套常規(guī)消毒皮膚后，左手拇、食指夾捏，固定耳廓上端，右手指持一次性針頭，對準(zhǔn)耳尖穴迅速點刺約1～2 mm深，退針后以雙手拇、食指輕輕擠壓針眼四周，使其自然出血，后用棉簽吸去，如此反復(fù)放血8～10滴，隔天1次［10］。此法療效明確，不良反應(yīng)小。

2.4 管路護理

患者術(shù)后使用有創(chuàng)呼吸機維持呼吸，氣道護理至關(guān)重要。保證氣管插管固定在位，知曉位置與深度。注意置入氣道氣囊軟硬度同鼻尖軟硬度，并控制氣囊松放氣的調(diào)節(jié)。在進行護理時嚴(yán)格遵守操作原則，每日行兩次牙墊清洗，每2 h定時吸痰。判斷患者痰鳴音及濕化情況后可遵醫(yī)囑增減吸痰次數(shù)。定期抽吸囊上滯留物，研究證明此方法可有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率［11-12］。聲門下吸引是清除氣囊上滯留物的主要方法之一［13-14］。

中心靜脈導(dǎo)管保證其妥善固定無打折，使用彈力繃帶無張力、高舉平臺法進行管路二次固定，彈力繃帶相比傳統(tǒng)膠布增加了粘貼面積，表面涂有的皮膚高耐受性粘性物質(zhì)（丙烯樹脂）使得粘貼更加緊密［15］。每周2次進行無菌換藥。保證管路通暢及導(dǎo)管功能健全，正壓有效、安全地封管。

護理過程中保證胃管標(biāo)識明確，妥善固定，確保深度不變。注意關(guān)注置入側(cè)鼻腔皮膚、黏膜情況，保證患者舒適。注意腸內(nèi)喂養(yǎng)時保證患者體位＞30°，營養(yǎng)液溫度準(zhǔn)確為38～40℃。持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液時，每隔4 h抽取胃殘留。根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）最新指南［16］。

保證尿管通暢、標(biāo)識清晰。剪取彈力繃帶并高舉平臺法粘貼于管路處，在尿道口與彈力繃帶固定之間預(yù)留一個適宜的長度，形成最佳引流弧度，以便患者活動［17］。注意觀察尿液顏色與性質(zhì)并嚴(yán)格每2 h準(zhǔn)確記錄尿量。每日行2次尿管護理，完畢后注意包皮的回納。14 d或遵醫(yī)囑更換尿管，每周兩次更換尿袋，期間無菌操作，避免交叉感染。

2.5 皮膚護理

患者入科時，護士根據(jù)Waterlow’s壓瘡危險因素進行評估，該患者得分20（評估值10+：危險；15+：高度危險；20+：極度危險）。因患者有發(fā)熱情況伴下肢水腫，給予防褥瘡氣墊床使用，同時骶尾部應(yīng)用泡沫敷料減壓預(yù)防。泡沫敷料是一種無菌的聚氨酯泡沫敷料，具有透氣性好，吸濕性好，抗感染的特性［18］。每日行護理操作時都應(yīng)關(guān)注皮膚情況，保持床單位清潔平整，操作后不遺留物品。為保證IABP泵正常工作，給予患者翻身的力度不宜過大，取軟枕墊于懸空軀干側(cè)1/3處，2 h即調(diào)整翻身方向。

2.6 心理護理

本例患者職業(yè)為醫(yī)生，47歲，博士學(xué)歷，是家庭唯一經(jīng)濟來源，子女尚年幼。此次病發(fā)突然對患者產(chǎn)生極大打擊。入院初期護士即向其家屬詢問患者個人生活經(jīng)歷，知曉患者性格要強，自我要求嚴(yán)格，工作繁忙時也鮮少會進行自我調(diào)節(jié)。因此需要護士注重觀察患者神態(tài)、意識變化，主動與患者進行交流，話題由病情聯(lián)系到生活方方面面，使患者產(chǎn)生積極心態(tài)，配合治療，并對患者努力康復(fù)的意識給予肯定。同時建議家屬配合，與患者進行深度溝通，破除其心理障礙，使患者明白他身后有家庭的支撐。經(jīng)過有效溝通，患者越發(fā)堅定了積極治療的決心，心態(tài)樂觀，心理適應(yīng)狀態(tài)良好。

2.7 康復(fù)指導(dǎo)

指南建議，患者病情控制后應(yīng)盡早開始康復(fù)運動［19］。該患者前期絕對臥床，主動運動能力下降，易并發(fā)下肢深靜脈血栓，給予穿戴腿圍適宜的彈力襪協(xié)助治療。在此期間應(yīng)密切監(jiān)測凝血相關(guān)指標(biāo)，針對機體血液高凝的危險因素進行預(yù)見性干預(yù)。

患者體力允許時指導(dǎo)其在床上行踝泵運動，分為屈伸與繞踝兩組動作。屈伸動作：下肢伸展大腿放松，勾起腳尖朝向自己，至最大限度時保持10 s，然后腳尖下壓，保持10 s，放松完成動作；繞踝動作：以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾做360°環(huán)繞，盡力維持最大幅度。此組動作建議每次20～30組，每天3～4次。下床活動由術(shù)后10 d開始，循序漸進，從床邊站立、繞床行走，到病房內(nèi)行走，再到病區(qū)內(nèi)行走，逐步增加活動時間，由護士在旁協(xié)助，注意血壓、心律等情況，以患者耐受為宜。

3 討論

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，同本例患者具有相同病情的人員數(shù)量逐年上升，急性心梗致心源性休克病癥已威脅到中年群體生命質(zhì)量，甚至因其情況兇險，隨病情發(fā)展患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重感染、代謝紊亂、全身微循環(huán)障礙等嚴(yán)重病理變化，最終可致較高死亡率。

臨床護理是治療此病癥至關(guān)重要的一環(huán)，有效的護理干預(yù)措施與積極的內(nèi)科治療相配合對于病情康復(fù)有著重要意義和作用，提高該病癥的護理效果刻不容緩。同時，需強調(diào)在治療此類疾病時可以加入中醫(yī)藥治療與中醫(yī)護理技術(shù)。中醫(yī)講究整體觀念，有豐富的治療手段和靈活多樣的護理方法，而辨證施護是中醫(yī)護理的精華，臨床上同病異護，異病同護及中醫(yī)“三因制宜”的護理方法更具有人性化，通過精準(zhǔn)的辯證為患者提供全方位整體綜合調(diào)節(jié)和治療，覆蓋面大、效果顯著、不良反應(yīng)小，同時能夠根據(jù)患者的具體情況和病情變化情況做出相應(yīng)調(diào)整，具有廣闊研究前景。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。